曲圣家，宮學(xué)武

1.杜爾伯特蒙古族自治縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，黑龍江大慶 166200；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科，黑龍江齊齊哈爾 161006

正常老年人隨年齡增長眼組織逐漸發(fā)生一系列改變。 白內(nèi)障和青光眼是全球發(fā)生率最高的兩種致盲性眼病，二者同時發(fā)生[1]。 原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG) 是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水外流受阻，從而引起眼壓升高。小梁切除術(shù)是治療PACG 的經(jīng)典手術(shù)方式。據(jù)報道，小梁切除術(shù)后會加快白內(nèi)障進展，許多患者在術(shù)后不久還需進行白內(nèi)障手術(shù)[2]。

老年性白內(nèi)障（senile cataract）指老年人晶狀體發(fā)生變性混濁，致視力下降，甚至失明[3]。晶狀體超聲乳化術(shù)是現(xiàn)代白內(nèi)障的主要手術(shù)方法。 目前對于該病發(fā)病機制尚未明確， 通常認為與營養(yǎng)障礙、 糖尿病、輻射等因素有關(guān)[4-5]。近幾年，醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼房角分離術(shù)已應(yīng)用在閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療中， 通過房角分離術(shù)開放狹窄的房角,再聯(lián)合超聲乳化技術(shù)，能夠從根本上改善患者眼前段擁擠狀況[6]。 因此，該研究對該院2018 年 1 月—2020 年 12 月收治的 41 例老年性白內(nèi)障合并PACG 患者為研究對象， 分析聯(lián)合手術(shù)的作用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)的PACG 合并白內(nèi)障患者 41 例（44 眼），男 17 例（18 眼）、女 24例（26 眼），平均年齡（66.61±6.03）歲。 小梁切除術(shù)至該次就診的時間為6 個月~17 年。 所有入院患者的治療方法均采用超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體置入+房角分離術(shù)。術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書，該研究所選患者已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①結(jié)合患者臨床癥狀，并應(yīng)用裂隙燈和B 超等各項檢查結(jié)果，確診為青光眼合并白內(nèi)障的患者；②患者處于病情穩(wěn)定期，行小梁切除術(shù)≥3個月，至少非同一天3 次測量眼壓≥21 mmHg；③未患有影響眼壓的其他疾?。虎芨黜椫刚鞣鲜中g(shù)要求。

排除標準：①具有眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、角膜病等手術(shù)治療病史，心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙者；②房角鏡檢測顯示房角粘連關(guān)閉在270°以內(nèi)者。

1.3 方法

1.3.1 圍術(shù)期用藥 入院后進行裂隙燈顯微鏡、 眼部A 型超聲、眼底、眼壓及角膜內(nèi)皮細胞檢查。術(shù)前3 d術(shù)眼滴抗生素滴眼液。 所有患者的麻醉和手術(shù)均由同一位技術(shù)成熟的眼科副主任醫(yī)師完成， 麻醉方式為球周麻醉， 術(shù)后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（商品名：舒視明；國藥準字 H20073641），4 次/d，術(shù)后每周減少1 次/d，連續(xù)用藥2 周。

1.3.2 手術(shù)方法 充分做好術(shù)前準備， 如剪眼毛、沖淚道等，在手術(shù)前30 min 散瞳，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液或托吡卡胺滴眼液滴眼，3~5 min/次，兩次點手術(shù)眼，充分散瞳后，讓患者平躺于手術(shù)臺上，稀碘伏常規(guī)消毒手術(shù)眼，消毒范圍要足夠大，消毒液不要進入結(jié)膜囊內(nèi)，以免損傷角膜，消毒完成后，鋪眼科專用無菌孔巾，開瞼器撐開手術(shù)眼瞼，作主、側(cè)切口。將黏彈劑推注入前房，黏彈劑適量，太多會導(dǎo)致眼壓太高， 太少使前房空間不夠， 眼內(nèi)壓應(yīng)保持在正常眼壓，撕囊鑷由主切口進入，撕連續(xù)環(huán)形撕囊，大小適中，不能過大，也不要過小，彎針頭注射器注沖洗液，利用沖洗液進行水分離和水分層，且要徹底。超聲乳化針頭從主切口進入前房， 超聲乳化晶狀體吸除晶狀體，利用助吸手柄I/A 徹底吸出殘余皮質(zhì)，如果后囊有絮狀物殘留或有混濁， 利用助吸手柄進行后囊拋光后，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，彎針頭尖置入房角處，將黏彈劑緩慢注入，通過黏彈劑分離房角，分離360°虹膜根部和小梁網(wǎng)，直至虹膜根部和小梁網(wǎng)徹底分開（用房角鏡觀察）。 助吸手柄吸除前后房黏彈劑，包括人工晶狀體后方的黏彈劑，視主側(cè)切口密閉情況決定是否需要水密閉切口， 此手術(shù)均為同一醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標

術(shù)后通過國際標準視力表檢查患者視力， 將患者的最佳矯正視力（BCVA）分為4 個等級，分別為≥0.6、0.3～<0.6、0.1～<0.3 和<0.1，統(tǒng)計不同時間患者的視力分布情況； 利用非接觸眼壓計監(jiān)測患者眼壓數(shù)值；利用超聲生物顯微鏡測量前房中央深度數(shù)值；利用動態(tài)房角鏡觀察粘連性關(guān)閉（PAS）范圍。 PAS 范圍的等級分類：PAS 范圍>270°、180°

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，使用配對t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后BCVA 的變化比較

術(shù)后BCVA≥0.6 及0.3～<0.6 的明顯多于術(shù)前，而 BCVA 0.1～<0.3 及<0.1 的患者明顯少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后BCVA 的變化比較

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后眼壓變化比較

術(shù)后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪時患者眼壓與術(shù)前比較， 眼壓均降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月和末次隨訪眼壓變化比較[()，mmHg]

表2 患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月和末次隨訪眼壓變化比較[()，mmHg]

注：t、P 值為與術(shù)前比較得到的檢驗值

指標 術(shù)前術(shù)后1 d 1 周 1 個月 3 個月 末次隨訪眼壓t 值P 值36.21±6.2212.85±3.11 22.112<0.001 15.09±3.83 19.088<0.001 16.27±3.45 19.063<0.001 16.16±3.47 19.192<0.001 16.04±3.35 18.822<0.001

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后中央前房深度、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)和PAS 范圍的變化

2.3.1 術(shù)前、 術(shù)后1 個月和末次隨訪時患者中央前房深度和角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較 患者術(shù)后1個月和末次隨訪時中央前房深度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；角膜內(nèi)皮細胞數(shù)術(shù)后 1 個月、術(shù)后末次隨訪與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 患者術(shù)前及術(shù)后1 個月和末次隨訪中央前房深度和角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較（）

表3 患者術(shù)前及術(shù)后1 個月和末次隨訪中央前房深度和角膜內(nèi)皮細胞數(shù)比較（）

注：t、P 值為與術(shù)前比較得到的檢驗值

指標術(shù)前中央前房深度（mm）t 值P 值角膜內(nèi)皮細胞數(shù)（個/mm2）t 值P 值術(shù)后1 個月 末次隨訪1.84±0.39 2 661.66±408.45 4.09±0.45-36.849<0.001 2 568.82±398.94 1.636 0.109 4.03±0.43-38.785<0.001 2 560.02±400.03 1.767 0.084

2.3.2 術(shù)前、 術(shù)后1 個月和末次隨訪時患者的PAS范圍比較 患者術(shù)前與術(shù)后1 個月及末次隨訪的PAS范圍比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 4。

表4 患者術(shù)前及術(shù)后1 個月和末次隨訪的PAS 范圍比較

3 討論

目前， 致盲性居全世界前兩位的是青光眼和白內(nèi)障，兩種疾病均為老年人常見的眼病。青光眼中原發(fā)性青光眼的主要發(fā)病因素為病理性眼壓增高及視神經(jīng)供血不足， 其中PACG 是發(fā)病率較高的一種。PACG 是由于眼內(nèi)房角突然變狹窄或關(guān)閉， 使不斷循環(huán)的房水不能及時排出，而引起眼房脹滿房水，導(dǎo)致眼壓急劇升高造成的[7]?；颊弑憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、眼部及同側(cè)頭疼的癥狀。當青光眼與白內(nèi)障同時發(fā)生，視力會進一步減弱、視野缺損，病情嚴重的將導(dǎo)致患者失明，影響其生活質(zhì)量[8]。 老年人青光眼術(shù)后可導(dǎo)致白內(nèi)障進展的速度加快， 嚴重影響老年人的視力及正常生活。而白內(nèi)障是一種多因素導(dǎo)致的晶狀體光學(xué)質(zhì)量下降的退行性疾病。 其中老年性白內(nèi)障最常見，并隨年齡增長其發(fā)病率升高[9]。

青光眼通常采用手術(shù)治療， 小梁切除術(shù)是一種常用術(shù)式。超聲乳化是改善白內(nèi)障癥狀的有效術(shù)式。小梁切除術(shù)可幫助閉角型青光眼患者重新開放房角，降低眼壓。 目前，雖然小梁切除術(shù)是治療閉角型青光眼的主流手術(shù)方法，但其并發(fā)癥較多，術(shù)后青光眼的復(fù)發(fā)率也較高，達到13%～21%，而且術(shù)后患者的視力不能提高，而對于伴發(fā)白內(nèi)障的青光眼患者，小梁切除術(shù)可能導(dǎo)致眼壓出現(xiàn)異常， 并且會加重白內(nèi)障的發(fā)展及癥狀，發(fā)生并發(fā)癥的風險較高[10]。 晶狀體超聲乳化術(shù)是近十年來眼科發(fā)展最快的一項技術(shù)，在手術(shù)治療白內(nèi)障療效方面得到肯定。晶狀體超聲乳化術(shù)正由動力型向抽吸型超聲乳化過渡， 目的是降低超聲乳化的時間和能量， 來減少并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上這種方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用。 研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障后可提高合并青光眼患者術(shù)后視力[11-12]。 研究顯示，房角分離術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)代替小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障時，對患者的臨床癥狀及視野有明顯改善[11]，房角分離術(shù)可以分離已經(jīng)粘連的房角， 使前房的結(jié)構(gòu)進一步改善， 當前大多數(shù)臨床醫(yī)生都會應(yīng)用房角分離手術(shù)來增加房水外流的速度， 使患者的眼壓進一步改善，直至正常。此種手術(shù)在臨床上應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)與以往青光眼手術(shù)比較能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥， 眼壓一過性增高的概率極低，惡性青光眼的發(fā)生率幾乎為零，手術(shù)風險明顯降低， 并且此種手術(shù)可以明顯減少患者的經(jīng)濟支出，減輕患者的術(shù)后護理及壓力[13-14]。 隨著多種新型抗青光眼藥物的問世及超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的普及， 理論上晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)更有效[15]，可達到降低眼壓和提高視力的療效。 據(jù)報道，超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，創(chuàng)傷小，治療時間也較短，可以保留角膜緣的手術(shù)區(qū)域， 且無小梁切除術(shù)引起的創(chuàng)傷及并發(fā)癥， 同時也可避免多次手術(shù)后眼球壁形成瘢痕組織[16-18]。晶狀體摘除術(shù)通過直接摘除晶狀體和間接借助超聲乳化灌注液沖擊力和黏彈劑機械分離力增加前房深度和房角開放角度， 減少PACG 發(fā)病危險因素。

該研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，患者術(shù)后BCVA 均有所提高（P＜0.001），說明視力有一定改善并較穩(wěn)定；術(shù)后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪時患者眼壓同術(shù)前比較，術(shù)后眼壓明顯降低（P＜0.001），并在不同時間窗內(nèi)也能夠維持相對穩(wěn)定。 患者術(shù)后1個月和末次隨訪時中央前房深度分別為 （4.09±0.45）、（4.03±0.43）mm，均高于術(shù)前（1.84±0.39）mm（P＜0.05）；角膜內(nèi)皮細胞數(shù)較術(shù)前也有所改善。 患者術(shù)后1 個月和末次隨訪時中央前房深度明顯變深（P＜0.001）； 比較角膜內(nèi)皮細胞數(shù)無明顯改變 （P＞0.05），說明聯(lián)合手術(shù)不會導(dǎo)致術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞破壞，安全可行；其中房角鏡下有5 眼PAS 范圍大于兩個象限，這可能是青光眼復(fù)發(fā)的原因之一。這與李維娜等[18]的研究一致，其研究中對晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果發(fā)現(xiàn)， 于術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪患者的 BCVA 分布等級與術(shù)前相比顯著改善， 患者眼壓均較術(shù)前降低, 術(shù)后1 個月和末次隨訪時患者中央前房深度分別為 （4.05±0.35）、（4.00±0.38）mm 較術(shù)前 （1.78±0.47）mm 均明顯增加， 術(shù)后1 個月和末次隨訪時患者的PAS 范圍均小于術(shù)前，以及術(shù)后1 個月和末次隨訪時角膜內(nèi)皮細胞數(shù)較術(shù)前改善。由此可見，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并PACG 患者具有顯著效果， 可提高患者視力，降低眼壓，是安全有效的治療方法。其中，對于前房較淺的患者，手術(shù)操作空間狹窄，可能觸及角膜內(nèi)皮及虹膜，小梁切除術(shù)后，由于存在上方角鞏膜緣瘢痕、虹膜萎縮和周邊切口，增加手術(shù)難度。 因此在手術(shù)過程中應(yīng)保證操作動作輕柔緩慢， 利用黏彈劑維持前房，分離房角。操作完成后利用房角鏡觀察是否暴露可見小梁網(wǎng)。

綜上所述， 應(yīng)用晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)PACG 合并白內(nèi)障， 能夠明顯提高視力，降低眼壓，且對角膜內(nèi)皮細胞損傷非常小，是值得推廣且安全有效的治療方法。