何淑敏

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傷口造口專(zhuān)科，廣東廣州 510000

Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷又稱(chēng)重度壓力性損傷，主要由皮膚或皮下組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙或組織營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的皮膚疾病[1-2]。 該病好發(fā)于老年人及長(zhǎng)期臥床患者，目前壓力性損傷患者不斷增加，Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷病程較長(zhǎng)，給臨床治療帶來(lái)較大難度，久治不愈，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命[3-4]。因此，亟需探索一種有效的治療方法以改善病情， 研究已證實(shí)組織缺血缺氧和創(chuàng)面滲液炎癥是導(dǎo)致壓力性損傷創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵因素之一[5-6]。 因此同時(shí)給予封閉式負(fù)壓引流及局部持續(xù)微氧滲透，既能實(shí)現(xiàn)減少創(chuàng)面滲物， 又能維持創(chuàng)傷組織富氧環(huán)境， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 具有療效較好和簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，目前已成為Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷的常見(jiàn)聯(lián)合治療方法，逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用[7-9]。 但目前的負(fù)壓封閉引流技術(shù)多用于修復(fù)小面積壓力性損傷 （面積<40 cm2)且不伴有骨質(zhì)外露患者[10]，對(duì)于大面積壓力性損傷患者療效甚小， 最近報(bào)道的改良雙負(fù)壓引流法可明顯解決該問(wèn)題，并取得較好效果[11]。 現(xiàn)選取該院 2017 年6 月—2020 年 6 月治療的Ⅲ~Ⅳ壓力性損傷患者60 例，探究改良雙負(fù)壓療法聯(lián)合持續(xù)微氧滲透術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院治療的Ⅲ~Ⅳ壓力性損傷患者60 例為研究對(duì)象，男 29 例，女 31 例；年齡 45～80 歲，平均(62.39±6.07)歲；其中骨折10 例，長(zhǎng)期臥床患者35例，糖尿病足7 例，慢性腎功能不全8 例；Ⅲ期36 例，Ⅳ期24 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NPUAP 及EPUAP 2019年版的Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷患者[11]；②年齡<85 歲；③創(chuàng)面面積>40 cm2；④自愿參與該研究并簽署治療同意書(shū)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②凝血功能障礙患者；③近期內(nèi)使用免疫抑制劑患者；④神經(jīng)認(rèn)知功能障礙患者；⑤依從性較差，中途退出治療者。該研究通過(guò)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201870）。采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組， 各30 例。 兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)所有患者和家屬進(jìn)行全面細(xì)致的健康教育，同時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理， 對(duì)所有患者傷口均采用一致的傷口評(píng)估流程“一視二嗅三觸四量五攝六錄”方法評(píng)估傷口深度、面積、滲液量、組織類(lèi)型和累及周?chē)M織情況[12]，同時(shí)督促患者正確改變體位和鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)。

對(duì)照組采用改良雙負(fù)壓治療，具體操作方法：用干紗布擦干壓力性損傷處周?chē)つw， 并涂抹皮膚保護(hù)膜，防止?jié)B液刺激正常皮膚，于創(chuàng)面最深部置入1根帶有多個(gè)側(cè)孔的導(dǎo)管， 選擇創(chuàng)面周?chē)畹臀惶幷Ｆつw作為導(dǎo)管出口，穿出導(dǎo)管并縫合固定，外接一次性負(fù)壓引流器，關(guān)閉閥門(mén)待用。此外剪裁聚氨酯敷料覆蓋縫合口及深部創(chuàng)面并超出其邊緣3~5 cm。選擇負(fù)壓吸引作用最強(qiáng)處放置吸盤(pán)并連接積液管路調(diào)整負(fù)壓為 -20 kPa，實(shí)施表層負(fù)壓持續(xù)吸引，同時(shí)打開(kāi)一次性負(fù)壓引流器的閥門(mén)行深部負(fù)壓持續(xù)吸引。每日持續(xù)治療 24 h，每天觀察2 根引流管中引流液的顏色及體積， 當(dāng)觀察到一次性負(fù)壓引流器中引流液量24 h 少于5 mL 時(shí)，拔除深部負(fù)壓引流管，繼續(xù)實(shí)施表層負(fù)壓吸引，治療28 d。

觀察組負(fù)壓吸引封閉創(chuàng)面安裝方法同對(duì)照組，再給予持續(xù)微氧滲透治療，采用微氧傷口治療儀，參數(shù)設(shè)置：氧氣濃度≥95%，給氧流量≥6 mL/h，30%~80%氧氣濕度，壓力12 kPa，持續(xù)24 h 給創(chuàng)面恒速靶向輸送高濃度氧氣。負(fù)壓值、更換負(fù)壓吸引治療及換藥同對(duì)照組，治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①傷口面積愈合縮小率， 治療前后記錄患者創(chuàng)面長(zhǎng)寬，計(jì)算傷口面積縮小率：傷口面積縮小率=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積 ) /治療前創(chuàng)面面積×100.00%； ②治療前后用厘米尺測(cè)量肉芽面積，計(jì)算肉芽組織覆蓋率：肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/傷口面積×100.00%； ③創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)情況：取患者創(chuàng)面細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定，計(jì)算公式：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率=創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的例數(shù)/患者總例數(shù)×100.00%；④記錄傷口愈合時(shí)間：隨訪90 d，計(jì)算傷口愈合率，傷口愈合是指完全上皮化的時(shí)間，傷口愈合率=愈合傷口例數(shù)/總例數(shù)×100.00% ；記錄患者傷口從治療開(kāi)始到愈合的時(shí)間； ⑤壓力性損傷愈合情況評(píng)估：采用壓力性損傷愈合計(jì)分表(PUSH)評(píng)估傷口愈合情況[13]，包含3 個(gè)部分內(nèi)容：面積、滲液量和組織類(lèi)型，總分17 分，得分愈低，傷口愈合情況愈好；⑥臨床療效評(píng)估[5,14]：治療4 周后，評(píng)估兩組療效，分為痊愈、顯效、有效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效，痊愈：創(chuàng)面愈合率≥90%，無(wú)癥狀；顯效：70%≤創(chuàng)面愈合率<90%，疼痛明顯減輕；有效：疼痛有效減輕，20%≤創(chuàng)面愈合率<69%；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面疼痛未得到緩解，且創(chuàng)面愈合率<20%；無(wú)效：治療后創(chuàng)面的疼痛加重，創(chuàng)面面積未減少， 甚至加大。 總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口面積縮小率、 肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率比較

觀察組傷口面積縮小率和肉芽組織覆蓋率均顯著高于對(duì)照組，創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者傷口面積縮小率、 肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率比較[(),%]

表2 兩組患者傷口面積縮小率、 肉芽組織覆蓋率及創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率比較[(),%]

組別 傷口面積縮小率肉芽組織覆蓋率創(chuàng)面細(xì)菌陽(yáng)性率觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值77.87±3.64 64.81±5.44 10.934<0.001 75.27±3.64 62.43±4.29 12.501<0.001 8.61±0.71 27.75±1.99-49.572<0.001

2.2 兩組患者90 d 愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組90 d 內(nèi)愈合率和愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者90 d 愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較()

表3 兩組患者90 d 愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較()

組別90 d 愈合率(%) 愈合時(shí)間(d)觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值96.21±2.88 78.43±3.37 21.969<0.001 105.17±4.45 119.50±6.35-10.125<0.001

2.3 兩組患者治療前后PUSH 評(píng)分比較

兩組患者治療前PUSH 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)； 治療后兩組患者PUSH 評(píng)分均明顯降低，且觀察組下降更為明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療前后PUSH 評(píng)分比較[(),分]

表4 兩組患者治療前后PUSH 評(píng)分比較[(),分]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值15.93±1.31 16.10±1.58-0.444 0.659 9.67±1.21 12.80±1.32-9.560＜0.001 19.215 8.759<0.001<0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為93.30%，明顯高于對(duì)照組的 66.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者臨床療效比較

3 討論

壓力性損傷是病情危重及長(zhǎng)期臥床不能自主活動(dòng)的患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 其中Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷是最為嚴(yán)重的難愈性創(chuàng)面， 嚴(yán)重威脅患者的生活，甚者導(dǎo)致患者死亡[15]，目前已成為臨床工作中亟需克服的醫(yī)學(xué)難題。 創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及滲液無(wú)法引流至體外， 其誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和組織缺血缺氧是創(chuàng)面難以愈合的主要原因[16]。 因此國(guó)內(nèi)不少學(xué)者用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合持續(xù)微氧滲透治療小面積壓力性損傷療效較優(yōu)[17]，但該研究探討的研究對(duì)象為Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷患者，其面積大，傷口深，上述方法已不適用于治療Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷，因此，還需采用更有針對(duì)性的方法。

該研究采用改良雙負(fù)壓引流聯(lián)合治療持續(xù)微氧滲透治療Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷患者，研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的傷口面積縮小率為（77.87±3.64）%、肉芽組織覆蓋率為 （75.27±3.64）%均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05），同時(shí)創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；肉芽組織是大量新生的毛細(xì)血管平行排列，與表面相垂直，主要功能是抗感染、保護(hù)創(chuàng)面，并且可以填補(bǔ)傷口及其他組織的缺損， 傷口床形成健康的肉芽組織是傷口愈合良好的基礎(chǔ)。 治療后觀察組的90 d 治愈率、愈合時(shí)間、PUSH 計(jì)分、臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與蔣琪霞等[17]的研究結(jié)果相似。 何淑敏等[18]指出，相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組的臨床總有效率為93.30%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組的細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為 76.90%、（98.6±10.5）%、（19.5±2.2）d，與對(duì)照組相比，明顯較優(yōu)（P＜0.05）；與該文研究基本相似。 相關(guān)研究顯示，觀察組、常規(guī)組的治療總有效率分別為94.4%、66.7%， 表示采取VSD 對(duì)Ⅲ~Ⅳ老年臥床患者進(jìn)行治療有著較好的治療效果[19]，對(duì)感染癥狀能有效的控制及預(yù)防， 對(duì)創(chuàng)面愈合可起到促進(jìn)作用，使換藥次數(shù)明顯減少，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率， 有較好的安全性； 與該文研究基本相似。 吳玉等[20]指出，對(duì)照組、研究組的治療總有效率分別為74.4%、92.3%， 研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組、研究組的創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為（32.1±2.1）d、（24.9±2.3）d，和對(duì)照組相比，研究組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯較短（P＜0.05）；表示壓力性損傷患者采取VSD 負(fù)壓吸引、生肌膏聯(lián)合進(jìn)行治療，能使創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，可減輕患者的痛苦，較為理想的治療效果，該文觀察組臨床總有效率為 93.30%高于對(duì)照組的臨床總有效率 66.60%（P＜0.05），與其研究基本一致。

該研究充分表明改良雙負(fù)壓引流聯(lián)合持續(xù)微氧滲透能明顯加速創(chuàng)面愈合，主要原因有兩點(diǎn)：①深部引流可更好地使深部組織粘附， 加快深部組織建立血運(yùn)，減少可能殘余的少量深部滲液，表層負(fù)壓主要通過(guò)聚氨酯材料在負(fù)壓作用下形成堅(jiān)實(shí)密閉狀態(tài)，可及時(shí)引流術(shù)口滲出液，提供創(chuàng)面濕性環(huán)境，為細(xì)胞生長(zhǎng)提供有利條件，加速創(chuàng)面愈合[21]。 ②持續(xù)微氧滲透技術(shù)能提供持續(xù)24 h 的高濃度氧，其與負(fù)壓相結(jié)合形成混合氣體，負(fù)壓機(jī)往外抽吸的是混合氣體，由于源源不斷向創(chuàng)面供應(yīng)氧氣， 因此不斷提高了創(chuàng)面上的氧氣含量， 最后在創(chuàng)面上形成一個(gè)負(fù)壓的高濃度氧氣環(huán)境，可抑制細(xì)菌感染，刺激組織增殖和促進(jìn)愈合、改善血液供應(yīng)和加速肉芽組織生長(zhǎng)[22]。

綜上所述， 改良雙負(fù)壓吸引療法聯(lián)合持續(xù)微氧滲透技術(shù)有效彌補(bǔ)以往傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流治療的局限性， 明顯加速Ⅲ～Ⅳ期壓力性損傷患者創(chuàng)面愈合，提高治愈率，然而該聯(lián)合技術(shù)在 Ⅲ~Ⅳ期壓力性損傷的臨床應(yīng)用還處于起步階段， 今后研究中需進(jìn)一步推廣應(yīng)用。