張偉同 ，馮勛強 ，劉翠蘋 ，陳潔 ，馮再勇 ，馬洪

1.山東省菏澤市立醫(yī)院小兒外科，山東菏澤 274000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒普胸泌科，貴州遵義 563003

隱匿性陰莖（concealed penis）是小兒泌尿外科常見的先天性疾病， 是指陰莖肉膜與陰莖體發(fā)育不平衡，致使肉膜與陰莖體附著異常，陰莖體隱匿于皮下，表現(xiàn)為陰莖外觀短小，發(fā)病率約占0.67%[1]。 根據(jù)隱匿性陰莖的嚴重程度可分為輕度、 中度及重度3種類型[2]：輕度為陰莖在非勃起自然狀態(tài)下，觸診時可觸及部分陰莖體和陰莖頭；中度僅能觸及陰莖頭；重度則在自然狀態(tài)下，不能觸及陰莖頭及陰莖體，突出部分僅為陰莖包皮， 只有將陰莖根部皮膚推向恥骨聯(lián)合后，才能觸及陰莖體及陰莖頭。目前手術是治療小兒重度隱匿性陰莖的主要方式， 然而手術方式多種多樣，各有優(yōu)缺點，但手術時機及手術方式的選擇國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一標準。 該研究回顧性分析菏澤市立醫(yī)院 2019 年 3 月—2021 年 3 月收治的 68例重度隱匿性陰莖患兒，其中46 例采用了橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移技術聯(lián)合Brisson 術進行陰莖整形，22 例采用了改良Devine 術進行陰莖整形，對比分析兩組手術方式的治療效果，旨在為臨床選擇合適的手術方式提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取菏澤市立醫(yī)院收治的明確診斷為重度隱匿性陰莖的68 例患兒為研究對象。 納入標準:年齡3~12 歲，患者均無手術禁忌。 排除標準：因肥胖或其他因素引起的后天性隱匿性陰莖者； 小陰莖者。 其中46 例患兒采用橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移技術聯(lián)合Brisson 術進行陰莖整形矯治（觀察組），年齡 4~12 歲，平均（7.48±1.77）歲；術前陰莖平均長度（2.07±0.25）cm。 22 例患兒采用了改良 Devine 術進行陰莖整形（對照組），年齡 5~10 歲，平均（7.91±1.34）歲；術前陰莖平均長度（2.11±0.26）cm。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準并取得患兒家屬的知情同意。 所有手術均由同一醫(yī)生主刀完成。通過記錄手術時間和術中出血量，測量陰莖延長長度，隨訪陰莖包皮水腫時間、皮瓣感染壞死率及術后1 個月滿意度調(diào)查結果，進行效果評價。

1.2 方法

觀察組： 橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移技術聯(lián)合Brisson 術進行陰莖整形?；純河谑中g臺上全身麻醉，臀部墊高，術區(qū)碘伏常規(guī)消毒鋪無菌巾，助手左手繃緊陰莖腹側皮膚， 沿腹側中線切開陰莖皮膚，上至距冠狀溝0.5 cm 處，下至陰莖根部，暴露龜頭，碘伏再次消毒龜頭及周圍皮膚，龜頭縫合牽引線，術中留著導尿管。 在距冠狀溝0.5 cm 處環(huán)切包皮，在陰莖肉膜與Buck 筋膜間脫套陰莖皮膚至陰莖根部，背側切除部分陰莖懸韌帶，腹側游離至尿道球部，切除Buck 筋膜表面發(fā)育異常的肉膜組織；按壓雙側陰莖角，陰莖勃起實驗無旋轉及下彎畸形，提起牽引線及尿管，使用4-0 可吸收縫線分別于12 點處縱行縫合陰莖根部Buck 筋膜與陰莖根部皮膚真皮層固定，縱行剪裁陰莖系帶及周圍包皮內(nèi)板，縫合重新成形系帶。測量陰莖背側預留皮膚長度，記號筆做標記，冷光源明確血管走行，橫行裁剪并游離陰莖背側帶血管蒂皮瓣， 陰莖背側皮膚正中與背側包皮內(nèi)板中點縫合固定，從背側向腹側漸進性邊裁剪推進，邊縫合預留帶蒂包皮瓣，恢復陰莖皮膚完整，再取陰莖腹側根部倒“V”形切口，剔除陰囊根部過多肉膜組織，修剪切口處陰囊皮膚，下沉縫合陰莖根部皮膚缺損，成形陰莖陰囊角。覆蓋帶有紅霉素眼膏的無菌輔料，彈力繃帶包扎固定， 術后給予預防性抗生素2 d，5 d 后拆除固定輔料，1 周后停止導尿出院。

對照組：改良Devine 術進行陰莖整形。 患兒于手術臺上全身麻醉，臀部墊高，術區(qū)碘伏常規(guī)消毒鋪無菌巾，擴張包皮口，分離包皮粘連，碘伏再次消毒龜頭和周圍皮膚，龜頭縫合牽引線，術中留置硅膠導尿管，取陰莖背側正中縱切口，打開縮窄環(huán)，向上在距冠狀溝0.5 cm 環(huán)形切開陰莖包皮，在陰莖肉膜與Buck 筋膜間脫套陰莖皮膚，腹側至陰莖根部，背側至陰莖懸韌帶，切除Buck 筋膜表面發(fā)育異常的肉膜組織， 使用4-0 可吸收縫線分別于2 點、10 點處縱行固定陰莖根部Buck 筋膜與陰莖皮膚真皮層，使陰莖完全顯露，陰莖背側包皮正中縱形剪開成兩翼狀，中點與背側包皮內(nèi)板中點縫合固定， 并從背側向腹側翻轉雙側翼狀皮瓣，恢復陰莖皮膚完整，帶有紅霉素眼膏的無菌輔料覆蓋，彈力繃帶包扎固定，術后給予預防性抗生素2 d，5 d 后拆除固定輔料，1 周后停止導尿出院。

1.3 觀察指標

①記錄患兒手術時間和術中出血量。 ②術后測量陰莖的延長長度。 測量方法：室溫環(huán)境下，陰莖處于非勃起狀態(tài)，提起陰莖與腹壁垂直，測量陰莖頭與腹壁的垂直距離，術后測量長度減去術前測量長度，即為陰莖的延長長度。 ③通過視頻電話會診或門診復查的方式記錄陰莖包皮水腫時間。 ④觀察術后皮瓣感染壞死率。 ⑤術后30 d 電話隨訪滿意度調(diào)查，手術滿意度調(diào)查采用陶暢設計的“改良Brisson 術治療隱匿性陰莖的遠期隨訪問卷表” 進行做答， 總分10 分，7 分及以上為滿意，7 分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

68 例患兒手術均獲得成功，術后出現(xiàn)切口感染2 例，其中觀察組 1 例（2.2%），對照組 1 例（4.5%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.293，P＞0.05）。 通過延長住院時間，0.5%碘伏擦拭2 次/d，3%氯苯溶液濕敷2次/d，30 min/次， 重新靜脈使用廣譜抗生素，2 例患兒均獲得治愈， 切口無裂開， 術后無需再次手術整形。 68 例患兒均獲得完整隨訪，隨訪時間6 個月~1年，其中有2 例患兒術后出現(xiàn)陰莖回縮，均發(fā)生在對照組，計劃一年后可再次手術。

兩組患兒手術時間及術中出血量比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；68 例患兒術后均有不同程度的陰莖包皮水腫，多數(shù)在2 個月左右消失，其中有3例患兒術后出現(xiàn)包皮淋巴水腫，均發(fā)生在對照組，通過局部濕敷33%硫酸鎂，3 例淋巴水腫患兒均在3個月內(nèi)消失，但遺留有不同程度的陰莖皮膚臃腫，其中有1 例計劃一年后再次行陰莖包皮整形， 觀察組術后陰莖水腫時間較對照組明顯縮短， 差異有統(tǒng)計學意義（t=8.040，P＜0.05）；觀察組術后陰莖延長長度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。觀察組術后1 個月的滿意度平均得分 （8.61±1.34）分，明顯高于對照組（7.50±1.79）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.852，P＜0.05）；但兩組患兒家屬術后 1 個月滿意率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.748，P＞0.05）,見表2。

表1 兩組患兒臨床指標比較（）

表1 兩組患兒臨床指標比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＞0.05

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）陰莖延長長度(cm)陰莖包皮水腫時間（d）對照組（n=22）觀察組（n=46）t 值P 值65.82±6.29（68.02±6.21）b 1.357 0.182 6.05±1.21（6.43±1.15）b 1.259 0.215 2.38±0.35（2.76±0.31）a 4.305<0.001 69.50±6.80（57.93±4.86）a 8.040<0.001

表2 兩組患兒家屬手術滿意度比較

3 討論

隱匿性陰莖是小兒泌尿外科常見陰莖發(fā)育異常的一類疾病，外觀似一皮丘，手推陰莖根部的皮膚，陰莖體明顯增長，松手后恢復原狀，可伴有包皮口狹窄，容易與包皮過長、包莖相混淆[3]。隱匿性陰莖患兒由于陰莖體長期隱匿于皮下，隨著患兒青春期到來，會限制陰莖體的發(fā)育，同時不利于陰莖頭的清潔，并可誘發(fā)患兒排尿困難、龜頭炎及勃起功能異常等。對于較大兒童，常因陰莖外觀短小產(chǎn)生自卑焦慮，甚至產(chǎn)生心理疾病， 因此對隱匿性陰莖的積極治療顯得尤為重要[4]。 目前對其病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，按病因可分為先天性和獲得性兩大類，其中先天性隱匿性陰莖主要由于陰莖肉膜肌發(fā)育異常， 瘢痕攣縮，伴隨著陰莖皮膚與Buck 筋膜附著異常的一類疾病，同時可有陰莖包皮分布異常；而后天獲得性隱匿性陰莖多以肥胖、感染及手術繼發(fā)最為常見[5-7]。 對于隱匿性陰莖患兒，積極的手術治療，不僅改善患兒陰莖外觀，可以消除患兒的焦慮、自卑心理，同時還能避免成年后對性功能的影響[8]。但對于肥胖引起的后天獲得性隱匿性陰莖，如進行手術治療，術后并發(fā)癥較多，且效果不理想，達不到家屬要求，因此傾向于先通過減少飲食、加強體育鍛煉等保守治療，待體質量下降后，根據(jù)情況必要時再進行手術干預治療[9]。

陰莖整形手術是目前公認的治療小兒隱匿性陰莖的可靠方法， 但國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的治療小兒隱匿性陰莖的標準術式， 傳統(tǒng)手術方式包括Shiraki術、Johnaton 術、Brisson 術、Devine 術等及其各種改良術式，各種手術方式均有優(yōu)缺點[10-11]，如Shiraki 術操作要點提起陰莖包皮，沿內(nèi)外板縱向切開，交錯縫合暴露龜頭，充分保留了陰莖皮膚，解決了中重度隱匿性陰莖皮膚不足的問題， 但未能松解陰莖周圍粘連索帶，效果欠佳，且陰莖包皮嵌插縫合，外觀不美觀；Johnaton 術自陰莖根部切口，可切除恥骨聯(lián)合上脂肪墊，對肥胖患兒較為適用，將陰莖根部固定于恥骨骨膜上，有效防止術后陰莖回縮的發(fā)生，但它未進行陰莖伸直及脫套處理， 且術后容易引起陰莖頑固性水腫；Brisson 術以陰莖腹側手術入路松解狹窄環(huán)，環(huán)切并脫套陰莖包皮，同時進行陰莖根部有效固定，防止術后復發(fā)，但它未進行背側脂肪墊的處理，也沒有成形陰莖陰囊角，系帶縫合也不滿意，術后效果不明顯；Devine 術選擇陰莖背側正中切口，打開狹窄環(huán)，環(huán)切并脫套陰莖皮膚，切除陰莖表面異常附著的肉膜組織，同時可以矯正陰莖下彎畸形，由于切口限制存在陰莖松解不徹底，使陰莖顯露不滿意，根部不能很好固定，術后陰莖復發(fā)率高，且未成形陰莖陰囊角及背側包皮向腹側轉移不徹底， 術后陰莖水腫時間長等問題。無論何種術式，術后均有不同程度的陰莖包皮水腫，甚至臃腫，影響陰莖外觀形態(tài)，降低家屬滿意度。 然而隱匿性陰莖術后包皮水腫的機制主要包括遠端包皮靜脈回流受阻、 淋巴回流障礙及局部炎癥等刺激等因素引起， 因此術中應避免過多的血管損傷[12-13]。 陰莖遠端包皮淋巴管呈網(wǎng)狀分布，陰莖脫套后遠端包皮及包皮內(nèi)板的淋巴液不能得到充分回流，大量聚集于組織間隙，引起內(nèi)板水腫，同時，陰莖內(nèi)板皮膚神經(jīng)末梢廣泛分布，術后會釋放大量P 物質及肽類，促使局部釋放炎癥介質，增加毛細血管通透性，進一步加重組織水腫[6,14]。

該研究設計了橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移技術聯(lián)合Brisson 術治隱匿性陰莖，很大程度克服了陰莖延長不徹底和包皮水腫時間長等不足。 橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣技術采用橫行剪裁陰莖背側包皮，游離帶有血管蒂皮瓣，根據(jù)需要適當旋轉推進將陰莖背側帶血管蒂皮膚轉移至腹側， 彌補陰莖腹側皮膚不足。 術后觀察組較對照組陰莖包皮水腫時間明顯縮短（P＜0.05)。 這與羅兵等[15]研究的 Brisson術與Devine 術治療小兒隱匿性陰莖的兩組術后水腫時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，不完全相符合。分析原因：該研究觀察組根據(jù)需求選擇性推進轉移陰莖背側包皮，去除多余容易水腫的內(nèi)板組織，保留包皮外板進行轉移，對Brisson 術進行了進一步改良，同時還進行了包皮系帶的整形，進一步減少了容易水腫的系帶周邊組織， 縮短了術后陰莖水腫的消退時間，而該研究中的對照組和羅兵等的研究，均未進行系帶整形及陰莖陰囊角的成形， 這可能是兩組數(shù)據(jù)產(chǎn)生差異的根本原因。 由此可見對隱匿性陰莖患兒進行陰莖系帶的整形及陰莖陰囊角的重建，能有效縮短術后包皮的水腫時間。 另有學者研究發(fā)現(xiàn)，對陰莖根部進行有效地固定，可有效防止術后陰莖回縮的發(fā)生，且能更大限度地顯露陰莖外露長度。肖智祥等[16]在研究隱匿性陰莖的手術方式中，對陰莖根部進行皮膚真皮層與陰莖Buck 筋膜固定，改良Brisson 組術后陰莖平均顯露增加值 （2.7±0.29）cm，改良 Devine 組陰莖平均增加值（2.3±0.22）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，與該研究基本一致。 該研究發(fā)現(xiàn)觀察組術后陰莖的延長長度為（2.76±0.31）cm,明顯優(yōu)于對照組的（2.38±0.35）cm(P＜0.05)。表明橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移至腹側聯(lián)合Brisson 術治療隱匿性陰莖，術后效果明顯。同時該項研究觀察組選擇陰莖背側12 點鐘對陰莖根部進行固定1 針，即避免在2 點、10 點鐘固定容易引起陰莖背側血管神經(jīng)束的損傷風險，又能避免Devine 術因切口的限制，根部不能可靠固定的弊端，有效防止術后陰莖回縮的發(fā)生。學者研究發(fā)現(xiàn)對于隱匿性陰莖患兒，在陰莖根部、陰囊交界處取倒“V”型切口，能夠更好地松解并暴露陰莖體，操作簡單，且能增加術后患兒家屬對手術的滿意率[17]。 另有學者研究發(fā)現(xiàn)，陰莖根部倒“V”形切口，能夠切除陰莖根部發(fā)育不良的肉膜組織，有利于淺筋膜組織更好地附著于陰莖體，能有效改善術后外觀，并且顯得尤為重要[18]。 該研究中陰莖陰莖根部另行倒“V”切口，切除陰莖根部多余肉膜組織，不但有利于陰莖根部皮膚于陰莖體的附著，同時下沉了成形了陰莖陰囊角， 可有效改善陰莖術術后的外觀效果。 該研究聯(lián)合陰莖根部倒“V”形切口，剔除部分陰莖陰囊交界處的肉膜組織， 下沉成形陰莖陰囊角，提升患兒陰莖腹側外觀效果，同時陰莖背側橫行裁剪一段包皮進行轉移， 去除了容易水腫的大部分內(nèi)板組織，術后效果更美觀，因此家屬的手術滿意度評分較對照組明顯提高（P＜0.05)；但組間手術滿意率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因， 該研究患兒手術滿意率是根據(jù)滿意度調(diào)查評分確定的，7 分及以上為滿意， 選取滿意率的標準較低，也就造成了幾乎所有患兒家屬都能達到滿意，因此造成了上述結果的發(fā)生。 如能以8 分及以上定義為滿意，則該研究中觀察組手術滿意率(78.3%)明顯高于對照組（54.5%）（P＜0.05）。 由此可見，兩種手術方式雖然都能達到患兒家屬的滿意， 但觀察組患兒術后滿意度評分更高，手術效果更為顯著。但也有學者認為，橫行剪裁陰莖背側帶蒂包皮，操作困難，對初學者技術要求較高，術后皮瓣壞死率較大[19]。 該研究46 例患兒采用橫裁陰莖背側帶蒂皮瓣聯(lián)合Brisson 術，術后出現(xiàn)1 例局部皮膚感染（2.2%），但并未發(fā)現(xiàn)轉移皮瓣壞死，與對照組（4.5%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，充分說明橫裁陰莖背側帶蒂皮瓣聯(lián)合Brisson 術安全可行。 同時，觀察組平均手術時間（68.02±6.21）min 與對照組（65.82±6.29）min 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。 由此可見，橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣聯(lián)合Brisson 術治療小兒隱匿性陰莖，術后皮瓣感染壞死率沒有增高，且手術時間并沒有明顯增加。

綜上所述， 橫裁陰莖背側帶蒂包皮瓣漸進性轉移聯(lián)合Brisson 術治療小兒重度隱匿性陰莖安全有效，值得臨床上推廣使用。