王輝 張繼容（重慶大學公共管理學院，重慶 400044）

一、引言

早在1999 年我國便進入老齡化社會，21 世紀后老齡化問題愈發(fā)嚴峻。第七次人口普查數(shù)據顯示，2020 年我國60 歲及以上人口為2.6 億人，占比18.7%，與2010 年相比上升了5.44%，而鄉(xiāng)村60 歲及以上人口占比為23.81%，比城鎮(zhèn)高出7.99 個百分點［1］?？梢酝茢喈斍拔覈w上已趨于深度老齡化社會，且農村人口的老齡化速度超過城市，城鄉(xiāng)老年人口倒掛現(xiàn)象呈加速的態(tài)勢。尤其是農村地區(qū)較為落后的經濟發(fā)展水平和日漸空心化的發(fā)展狀況導致農村老年人產生經濟困難、生活失靠、精神孤寂乃至失望自殺等一系列社會問題。這些問題決定了我國養(yǎng)老保障制度和社會養(yǎng)老服務體系建設的重點和難點依然在農村。

目前，學界針對養(yǎng)老保障與養(yǎng)老服務體系的關系研究分為三類：第一類是將二者完全割裂開來，認為養(yǎng)老保險制度和養(yǎng)老服務體系不能混為一談［2］，將養(yǎng)老保障歸為社會保障體系以區(qū)別于養(yǎng)老服務體系［3］，認為完善養(yǎng)老保障體系的關鍵在于建立新的制度［4］；第二類則認為養(yǎng)老服務體系包含養(yǎng)老保障制度，將社會養(yǎng)老保險看作養(yǎng)老服務體系建設的重要經濟支柱［5］，而農村養(yǎng)老保障的低水平循環(huán)是養(yǎng)老服務體系建設面臨的困境之一［6］；第三類認為養(yǎng)老保障體系等同于養(yǎng)老服務體系［7］。學界針對養(yǎng)老政策的研究主要有兩種視角：一種是基于政策工具視角分析養(yǎng)老政策工具如何進行選擇組合以達成養(yǎng)老目標，例如，或以《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》為分析藍本［8］，或以某個時間段的養(yǎng)老服務政策的文本為藍本來分析其政策工具選擇的邏輯和結構［9］；另一種是基于歷史變遷視角，來探討我國養(yǎng)老服務政策［10］或家庭養(yǎng)老公共政策的變遷［11］，進而以歸納變遷規(guī)律和發(fā)展取向。

既有研究為系統(tǒng)透視農村養(yǎng)老保障和服務體系提供了諸多頗有價值的觀點，但也存在兩方面不足：一是未能厘清養(yǎng)老保障與養(yǎng)老服務體系之間差異；二是既有研究中政策文本分析的來源多為具體的養(yǎng)老政策法規(guī)和規(guī)章，尚未上升到兼具統(tǒng)攝性、指導性和連續(xù)性的中央“一號文件”層面。單一的政策研究既不利于從“三農”工作的全局高度來透視農村養(yǎng)老工作的重要性，也不利于描述農村養(yǎng)老保障制度的歷史演變軌跡，更不利于結合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化戰(zhàn)略來研究農村養(yǎng)老服務體系的建設。在此背景下，本文通過梳理中央“一號文件”來理順其關系。目前，養(yǎng)老保障主要是政府統(tǒng)籌和個人繳費相結合，以保障老年人到了相應年齡能夠領取養(yǎng)老金的制度安排，而養(yǎng)老服務體系則是涉及老年人的生活照料、精神慰藉、康養(yǎng)護理和關愛支持等。二者各有側重，前者是保障老年人能夠獲得一定的資金以支持其基本生活，后者則是保障農村老年人能夠獲得老年公共服務和社會支持，以實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂和老有所醫(yī)。就此而言，養(yǎng)老服務體系有廣義和狹義之分，廣義養(yǎng)老服務體系包含養(yǎng)老保障制度，而狹義的則不包括。本文就是輔之以相關支撐政策和學術研究成果，結合歷史制度主義制度變遷理論，采用內容分析法來梳理、比較、解讀其中有關養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務體系的表述，以期探尋農村養(yǎng)老發(fā)展的變遷階段與特征，明確農村養(yǎng)老服務體系的困境，提出農村養(yǎng)老服務體系的優(yōu)化路徑。

二、農村養(yǎng)老保障制度的變遷

歷史制度主義的漸進式制度變遷可以分為替代、層疊、漂移和轉換等四種類型。替代是指取消現(xiàn)有制度，引入新的制度，這個過程可能是激進的轉變也可能是緩慢的取代，前者通常與革命導致現(xiàn)存制度突然的崩潰有關，后者是指新老制度在一段時間內互相競爭后一方最終取代另一方；層疊是指在現(xiàn)有制度不變的基礎上引入新制度，與替代不同，層疊所引入的制度并不是全新的，而是對現(xiàn)有制度的一種補充；漂移則是指制度本身不變，但制度執(zhí)行的情境變化，進而導致制度執(zhí)行結果出現(xiàn)差異；轉換是指制度本身不變，但由于制度行為者的能動性，行為者對制度的內涵和執(zhí)行作出新的詮釋，進而導致制度執(zhí)行結果產生差異［12］。本文以農村養(yǎng)老保障政策的對象為線索對其制度變遷類型進行分析，發(fā)現(xiàn)我國農村養(yǎng)老保障政策的變遷總體上兼具替代式變遷與層疊式變遷的特征。具體而言，保障對象主要為一般農民的農村養(yǎng)老保障制度，先后經歷了替代式到層疊式變遷；保障對象為農民工和職業(yè)農民的養(yǎng)老保障制度演變則呈現(xiàn)漸進式層疊式變遷的特點。

（一）農村養(yǎng)老保障制度的變遷：從替代式變遷到層疊式變遷

新中國成立以來，農村養(yǎng)老保障制度歷經了初期的農村養(yǎng)老政策、“老農?！闭?、“新農?！闭吆统青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險等四個階段。就初期農村養(yǎng)老政策而言，1951 年《中華人民共和國勞動保險條例》的頒布，初步確立了城鄉(xiāng)割裂的養(yǎng)老保障制度；《1956 年到1967 年全國農業(yè)發(fā)展綱要（草案）》、1987 年的《中共中央關于加快農業(yè)發(fā)展若干問題的決定（草案）》等政策文件對農村集體養(yǎng)老保障措施作出明確規(guī)定。就“老農保”政策而言，在1987 年民政部向國務院遞文的《關于探索建立農村基層社會保障制度的報告》中，中央政府首次嘗試開展農村養(yǎng)老保險制度的試點工作［13］；1992 年民政部印發(fā)的《縣級農村社會養(yǎng)老保險基本方案（試行）》，標志著農村社會養(yǎng)老保險（一般簡稱“老農?！?，以區(qū)別于“新農?！保┱皆谌珖七M；“老農?！币浴皞€人賬戶為主，集體補助為輔”的社保繳費模式與農民收入的不穩(wěn)定、非貨幣化等特點吻合，然而，因過于強調自愿性，缺乏強制性，難以體現(xiàn)社會保險“統(tǒng)籌共濟”的特征［14］，很難激發(fā)農民參保積極性，故從1999 年開始逐漸退出歷史舞臺；2002 年以后，隨著我國經濟實力的不斷增強和老齡化形勢日趨嚴峻，政府再度著手探索農村居民養(yǎng)老保險制度。

中央“一號文件”從2006 年首次提出探索建立農村養(yǎng)老保險制度，一直到2021 年提出城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的整合落實，見表1。在此期間經歷了2006—2008 年的地方試點、2009—2013 年的全國試點推廣、2014—2021 年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度的整合實踐。

表1 中央“一號文件”關于探索建立農村養(yǎng)老保障制度的表述①2011 年中央“一號文件”《中共中央國務院關于加快水利改革發(fā)展的決定》內容聚焦水利建設，未提及養(yǎng)老問題；2012 年中央“一號文件”《中共中央國務院關于加快推進農業(yè)科技創(chuàng)新持續(xù)增強農產品供給保障能力的若干意見》聚焦農業(yè)科技創(chuàng)新問題，未提及養(yǎng)老問題。

2007 年，西部地區(qū)某市兩個貧困縣下面的村開始試點“新農保”。在這段時間內，盡管國家層面已經叫?！袄限r?！保杂性S多地方繼續(xù)施行這一制度。2009 年，“新農?！闭絾?，它秉承“個人繳費、集體補助、政府補貼”的原則，是繼取消農業(yè)稅、農業(yè)直補、新型農村合作醫(yī)療后的又一項重大惠農政策。其最大特點是財政直接支持，保障水平相較以往大有提高。2014 年，為了建立更加公平、可銜接、可持續(xù)的社保制度，政府決定在開展城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險試點的基礎上，將其與“新農?！焙喜ⅲy(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度，并在管理制度和信息系統(tǒng)建設上將二者整合為一個系統(tǒng)，由人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。這是中國養(yǎng)老保險一體化發(fā)展的重要一步，具有里程碑意義，然而，當前農村養(yǎng)老保險制度安排和政策規(guī)范還不能很好地滿足農村老人對多元化、多層次養(yǎng)老保障的需求，因而完善多層次的養(yǎng)老保障體系被提上議事日程。

新中國成立以來，我國農村養(yǎng)老保障制度變遷，見表2。

表2 新中國成立以來我國農村養(yǎng)老保障制度變遷

農村養(yǎng)老保障制度的替代式與層疊式變遷主要體現(xiàn)在政策內容上，見表3。

表3 不同階段農村養(yǎng)老保障制度的內容比較

1.在保障對象上，“老農?！钡膮⒈ο笫恰胺浅擎?zhèn)戶口，不由國家供應商品糧的農村人口”，而“新農保”的參保對象涵蓋所有未參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的農村居民和農民工。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險則是在“新農保”的基礎上，合并城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險，參保對象不再以城鄉(xiāng)為區(qū)分。

2.在籌資方式上，三項政策均采取個人繳費、集體補助、政府補貼相結合的方式，但相較“老農保”的政府間接扶持，“新農?！眲t采取政府直接補貼的方法，如2009 年中央政府對60 歲以上老人每月補貼55 元以激勵農民參保意愿，地方政府也在此基礎上增加數(shù)十元不等的補貼，以使其更具普惠性和基礎性。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險調整了繳費檔次以更好地面向城市和農村居民，除了明確中央補貼基礎養(yǎng)老金和地方政府給予最低檔次繳費的數(shù)十元補貼以外，還明確了對選擇500 元以上繳費檔次的居民補貼不少于60 元的補貼標準。此外，還在原有政策基礎上增加了公益慈善組織的資助，這也拓寬了養(yǎng)老金籌資渠道，其余籌資方式基本與“新農保”無異。

3.在賬戶管理上，“老農?！比狈σ惶卓茖W完整的統(tǒng)籌管理制度，這也是其最終失效的原因之一?！靶罗r保”避免了“老農?！钡恼呷毕荩疄槊總€參保人建立了終身記錄的養(yǎng)老保險個人賬戶，提出建立健全基金財務會計制度，將“新農?！被鸺{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，按有關規(guī)定實現(xiàn)保值增值。此外，在基金管理和運營上注重科學性，明確各部門職責，定期檢查和監(jiān)控基金的籌集、劃撥和發(fā)放。概而言之，“新農?！毕盗泄芾碇贫群粚嵙顺青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險的管理基礎。而城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險針對基金運營管理體系增加了養(yǎng)老保險跨地區(qū)統(tǒng)籌辦法，在一定程度上填補了“新農?！迸c其他保障制度之間不能統(tǒng)籌跨轉的碎片化漏洞。

4.在保險收益上，“新農保”和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險由基礎養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。秉承保障居民基本生活、縮小城鄉(xiāng)差異的原則，由中央政府發(fā)放最低標準基礎養(yǎng)老金，對長期繳費人員加發(fā)基礎養(yǎng)老金。地方政府對選擇不同繳費檔次參保人員給予數(shù)額不等的補貼。此外，個人賬戶養(yǎng)老金的月計發(fā)標準為個人賬戶全部儲存額除以139，而個人賬戶積累額則包括個人繳費額、政府補貼額、可能的集體補貼和相應的存款利息。故此，最后個人每月領取的養(yǎng)老金額＝基礎養(yǎng)老金＋個人賬戶積累額/139。相較“老農?！蔽闯浞挚紤]保值增值且單一的養(yǎng)老金收益，“新農?！迸c城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險更能調動農民參保的積極性。

（二）農民工養(yǎng)老保障制度的演變：漸進式層疊式變遷

改革開放后，政府放松對城鄉(xiāng)人口流動的限制，農民涌入城市務工，出現(xiàn)真正意義上的農民工［15］，這一群體在城鄉(xiāng)經濟建設中的重要作用與其邊緣化的生存狀態(tài)不相協(xié)調，其住房難、看病難、養(yǎng)老難和小孩上學難等社會問題逐漸引起政府關注。通過梳理中央“一號文件”發(fā)現(xiàn)，農民工和職業(yè)農民的養(yǎng)老保障問題在21 世紀之初就已經進入政策之窗。從2001 年起，政府陸續(xù)出臺一系列關于農民工的社會保障政策，由于處在“老農?！眴栴}頻出而“新農?！鄙形捶趸那帱S不接時期，加之農民工這一群體的特殊性，當時國家的養(yǎng)老保障制度無法直接覆蓋農民工。2006 年，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》出臺，農民工問題首次上升到中央政策層面，強調要抓緊研究費率低、覆蓋廣、可轉移的農民工養(yǎng)老保險辦法。2006—2009 年，中央“一號文件”針對農民工養(yǎng)老問題，不斷提出要探索建立適合農民工的大病醫(yī)療保障和養(yǎng)老保險辦法。這一時期政府一方面在積極探索建立適合農民工的社會養(yǎng)老保險制度；另一方面，鼓勵農民工直接參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險，但資料顯示2002—2007 年間我國農民工退保率整體居高不下，其中，廣東省作為農民工聚集的大省，出現(xiàn)多次“退保潮”。究其原因，農民工異地銜接轉移養(yǎng)老保險賬戶存在不同程度的困難，表現(xiàn)為不同地區(qū)、不同保險、不同賬戶之間的碎片化現(xiàn)象，難以實現(xiàn)養(yǎng)老保障制度的跨地區(qū)統(tǒng)籌。中央政府意識到這一制度壁壘之后，便在2009—2010 年的中央“一號文件”以及《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》中，提出解決養(yǎng)老保險關系跨社保統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)問題的政策舉措，見表4。

表4 中央“一號文件”有關農民工養(yǎng)老保障的政策內容

這一時期政府關于農民工養(yǎng)老保障政策不僅經歷了從無到有的歷程，針對其轉移接續(xù)問題還進一步實現(xiàn)了政策的改進和補充，體現(xiàn)了層疊式制度變遷的特點?？偟膩碚f，在政策目標上，政府基于順應工業(yè)化、城鎮(zhèn)化趨勢，引導農村富余勞動力向非農產業(yè)和城鎮(zhèn)有序轉移。探索建立農民工養(yǎng)老保障制度，一方面是為了保障農民工這一城市邊緣群體的合法權益，維護社會和諧穩(wěn)定；另一方面，是出于建設小康社會、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、解決“三農”問題的政策考量。就政策價值取向而言，養(yǎng)老保險辦法及其轉移接續(xù)辦法的施行體現(xiàn)了以人為本和堅持社會公平正義的理念；就社會保障權利授予而言，各政策逐漸賦予農民工與城鎮(zhèn)職工同等社會保障權［16］。

（三）職業(yè)農民養(yǎng)老保障制度的演變：漸進式層疊式變遷

在傳統(tǒng)農業(yè)邁向現(xiàn)代農業(yè)的轉型期，高素質的職業(yè)農民成為農業(yè)生產高質量發(fā)展的重要資源，養(yǎng)老保險政策則是促進新型職業(yè)農民隊伍壯大的著力點。未來農村將長期處于老齡化社會，而職業(yè)農民養(yǎng)老保險辦法的建立健全既是激勵他們扎根農村、推進鄉(xiāng)村人才振興的有效措施，也是安定其晚年生活、實現(xiàn)未來預期的重要保障。2016 年，中央“一號文件”首次提出鼓勵有條件的地方率先探索職業(yè)農民養(yǎng)老保險辦法，邁出了農民職業(yè)化保障的重要一步。隨后，考慮到職業(yè)農民以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工保險比參加城鄉(xiāng)居民保險更具有激勵性，政府逐漸以社保補貼來引導其參與城鎮(zhèn)職工保險［17］，這在2017 年的《“十三五”全國新型職業(yè)農民培育發(fā)展規(guī)劃》、2018 年的中央“一號文件”和《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018—2022 年）》中都有所體現(xiàn)。支持新型職業(yè)農民對接城鎮(zhèn)社保，引導新型職業(yè)農民參與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老，能夠在一定程度上解決新型職業(yè)農民長遠發(fā)展的后顧之憂，吸引更多高素質的人才投身職業(yè)農民行列，為今后解決“誰來種田”問題未雨綢繆，見表5。

表5 中央“一號文件”有關職業(yè)農民養(yǎng)老保障的政策內容

總體上，針對職業(yè)農民的養(yǎng)老保障政策還處在探索階段。這一時期就政策目標而言，主要是吸納高素質人才投身農業(yè)建設，促進農業(yè)現(xiàn)代化和規(guī)模化發(fā)展。價值取向主要有兩個方面：一是推進農業(yè)現(xiàn)代化以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟發(fā)展；二是完善養(yǎng)老保障體系以促進社會公平。就權利授予而言，主要是為賦予職業(yè)農民社會保障權進而保障其職業(yè)發(fā)展權?？傮w而言，每年的職業(yè)農民養(yǎng)老保障政策相較前一年都是在不斷完善，體現(xiàn)了制度變遷中層疊式的特點。

三、農村養(yǎng)老服務體系建設的困境

中央“一號文件”在農村養(yǎng)老服務體系的建設中重點強調農村養(yǎng)老服務設施、養(yǎng)老服務產業(yè)以及農村留守老人關愛服務體系等方面。中央“一號文件”所強調的重點同樣也是農村養(yǎng)老服務體系發(fā)展的困境或短板。

（一）農村養(yǎng)老服務設施短缺

為了有效應對農村人口老齡化，2010 年的中央“一號文件”提出要搞好農村養(yǎng)老院建設。2020—2021 年提出支持建設農村養(yǎng)老服務設施，見表6。

表6 中央“一號文件”關于建設農村養(yǎng)老服務設施的政策內容

這反映出相對于城市而言，農村養(yǎng)老服務不但起步較晚，而且財政投入明顯不足，導致其基礎設施建設落后。養(yǎng)老院和敬老院作為我國農村機構養(yǎng)老的載體，一是設施配備比較落后，居住安養(yǎng)條件差；二是服務對象有選擇性，主要服務于“五保戶”或“三無”老人，無法提供相應的支撐服務。近年來，農村逐漸興起的老年日間照料中心提供的服務種類有限，互助幸福院發(fā)展不成熟，與之相匹配的醫(yī)療衛(wèi)生機構、老年活動中心等配套設施未能及時到位，基礎性配套養(yǎng)老設施存在較大缺口。據《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》顯示，養(yǎng)老服務機構的床位數(shù)量達到了672.7 萬張，但比起我國擁有4，063 萬失能、半失能老人來看，缺口仍然較大，其中，護理型床位尤甚。根據每千人35—40 張的目標推算，護理型床位數(shù)仍遠低于不能自理老年人口的占比，存在結構性失衡。

根據市場供求規(guī)律推斷，在需求旺盛而供給不足的情況下，養(yǎng)老服務設施的使用率理應較高，但實際情況卻與之相悖。例如，在欠發(fā)達地區(qū)，大多數(shù)農村養(yǎng)老服務機構都存在養(yǎng)老服務設施設定不科學的問題……一些遠郊區(qū)域的養(yǎng)老機構大量的床位閑置［18］，這反映出養(yǎng)老服務供給存在結構性錯位問題。

（二）農村留守老人關愛服務薄弱

改革開放后，大量農民進城務工，不可避免地造成家中老人無人照顧的困境。近些年，有研究表明，農村老人平均生活水平和精神狀態(tài)并不樂觀。經濟供給不足、生活缺乏照料，導致農村留守老人生活質量普遍較差。另外，由于陪伴和精神文化生活的缺失，使得他們普遍缺乏精神慰藉。2005 年，有學者關注到農村老人因與子女關系不和或自身患病而自殺的社會悲劇時有發(fā)生［19］。有學者調查研究顯示，2000—2009年農村老人自殺率高達0.507%，分別為20 世紀80 年代和90年代的8.3 倍和2.6 倍。農村老人自殺最主要的原因是生存困難、疾病纏身和情感寂寞［20］。與此同時，政府也開始關注農村留守老人的生活際遇，在改善農村老年人生存狀況上采取了一系列措施，對預防農村老年人自殺起到了非常積極的作用。2013—2014 年連續(xù)兩年的中央“一號文件”都提出要重視留守老人問題，切實保障他們的基本權益；2015 年，政府工作報告明確了國家提高城鄉(xiāng)居民基礎養(yǎng)老金標準，提出健全高齡和失能老年人的福利保障制度與服務體系；2016 年，中央“一號文件”首次提出要建立農村留守老人關愛服務體系；2017 年，民政部還出臺了《關于加強農村留守老年人關愛服務工作的意見》，特別提到要“建立健全家庭盡責、基層主導、社會協(xié)同、全民行動、政府支持保障的農村留守老年人關愛服務工作機制”；2021 年，提出加強對農村留守老年人的關愛服務，見表7。解決好農村留守老人關愛服務問題，對于促進城市農民務工人員與其他社會階層的和諧穩(wěn)定具有重要作用，有利于國家長治久安。盡管我國正大力構建由政府、社區(qū)和家庭關愛構成的全方位關愛服務機制，但當前農村關愛服務的支持主體依然是家庭，政府關愛支持薄弱、社會關愛力量欠缺、老人之間關愛互助不夠?？偟膩碚f，農村留守老人的關愛服務社會支持機制比較單一，尚未形成常態(tài)化、穩(wěn)定化的關愛體系。

表7 中央“一號文件”關于農村老人關愛服務體系的政策內容①2015 年中央“一號文件”未提及老年人關愛服務體系問題。

（三）醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合發(fā)展緩慢

2017 年，中央“一號文件”提出“養(yǎng)生養(yǎng)老”的理念；2018年，中央“一號文件”提出建設康養(yǎng)基地，開展和規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務。由此可見，養(yǎng)老服務逐漸被賦予“健康養(yǎng)老”的內涵，見表8。

表8 中央“一號文件”關于醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的政策內容

2019 年，黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》指出，“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”［21］，這是中央在政策文件中首次提出“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”的概念。相較傳統(tǒng)養(yǎng)老模式而言，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)更關注老年人的健康養(yǎng)老需求，致力于為老年人提供集養(yǎng)老照護、醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理于一體的綜合型健康養(yǎng)老服務，具有服務理念人性化、服務主體多元化、服務對象細分化和服務內容綜合化等特點。

在宏觀政策支持下，地方層面也積極探索適合本區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)實踐模式。例如，陜西省漢中市圍繞“宜居”“健康”“養(yǎng)老”等關鍵詞，探索打造“互聯(lián)網＋健康管理＋醫(yī)養(yǎng)結合”的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合模式；吉林省通化市積極整合資源，借助互聯(lián)網等現(xiàn)代技術手段構建“服務＋養(yǎng)老＋醫(yī)療＋企業(yè)”的綜合養(yǎng)老模式。此外，北京市平谷區(qū)、四川省攀枝花市也都在積極推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合實踐，但總體而言，多數(shù)地方實踐只是從形式上將醫(yī)療服務、健康管理和養(yǎng)老服務等簡單疊加，并未真正實現(xiàn)三者的有機融合。究其原因，一是政府前期對綜合性養(yǎng)老服務關注較少，致使醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合發(fā)展起步晚；二是在發(fā)展過程中存在政府配套政策不完善、專業(yè)人才匱乏、服務標準不明確等問題，而后者才是制約醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)深度融合發(fā)展的關鍵因素。

（四）農村養(yǎng)老服務產業(yè)滯后

自1997 年全國第一屆老齡產業(yè)座談會首次提出“老齡產業(yè)”這一概念以來，實務界和學術界都對這一領域給予極大關注。黨的十八大對發(fā)展老齡服務事業(yè)和產業(yè)提出明確指示，2013 年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》出臺，標志著發(fā)展老齡服務事業(yè)和產業(yè)已經上升到國家戰(zhàn)略層面。近五年，中央“一號文件”都對農村服務產業(yè)的發(fā)展進行了大體方向的總結，見表9。其中主要提到兩個方面：其一，推動養(yǎng)老產業(yè)與其他產業(yè)融合，拓展養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展空間。目前，我國養(yǎng)老產業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生、體育健身、房地產等融合發(fā)展的趨勢愈發(fā)明顯，逐步構建了一條完整的養(yǎng)老產業(yè)生態(tài)鏈［22］。它的形成一方面催生了養(yǎng)老產業(yè)的新業(yè)態(tài)，提高了養(yǎng)老產業(yè)的附加值；另一方面，也使得養(yǎng)老服務發(fā)展呈現(xiàn)公益性和營利性并存態(tài)勢，滿足了多樣化、個性化的養(yǎng)老需求。其二，實施技能培訓，打造區(qū)域性勞務品牌。通過對養(yǎng)老服務及其他關聯(lián)產業(yè)人才實施技能培訓，既提升了農村勞動力素質和技能水平，增加就業(yè)機會，緩解區(qū)域性就業(yè)壓力，也推動了勞動力平穩(wěn)有序轉移，創(chuàng)造新的人口紅利，更好地應對老齡化加劇問題。

表9 中央“一號文件”關于農村養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展的政策內容

隨著相關政策的出臺，養(yǎng)老產業(yè)取得了長足的發(fā)展，主要表現(xiàn)為養(yǎng)老產業(yè)資金來源多元化、投資規(guī)模擴大化、運營機制規(guī)范化，但針對現(xiàn)階段乃至未來很長一段時間內老年群體消費需求的蓬勃增長，農村養(yǎng)老服務產業(yè)的發(fā)展仍然處于嚴重滯后的狀態(tài)。其主要原因在于養(yǎng)老服務產品和服務供給不足、專業(yè)護理人才資源匱乏、服務信息化程度不夠等。而促進農村養(yǎng)老產業(yè)的健康發(fā)展，不僅需要發(fā)揮政府的主導作用，還需要堅持市場的基礎性資源配置以及社會的積極參與。

綜上所述，中央“一號文件”所強調的加強農村社會養(yǎng)老服務體系建設的重點包括養(yǎng)老服務設施、留守老年人關愛服務體系、醫(yī)養(yǎng)結合和養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展等。此外，近年來政府也連續(xù)頒布了諸多關于農村社會養(yǎng)老服務體系建設的政策規(guī)劃，譬如《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》等，在農村初步形成了由敬老院、社區(qū)養(yǎng)老服務中心和互助幸福院組成的養(yǎng)老服務體系。解決農村養(yǎng)老困境，既要從現(xiàn)有體系出發(fā)，構建縣、鄉(xiāng)、村互助養(yǎng)老服務的三級聯(lián)動框架，又要逐個破解中央“一號文件”中體現(xiàn)出的重點、難點和薄弱點。

四、農村養(yǎng)老保障與服務體系的優(yōu)化路徑

中央“一號文件”為農村養(yǎng)老保障和服務體系指明了方向，廓清了重點，但由于它具有較強的宏觀性和抽象性，難以精準解決情況復雜的農村養(yǎng)老問題。在大部分地區(qū)養(yǎng)老服務體系還處于起步階段且碎片化嚴重的情況下，有必要結合人口老齡化和鄉(xiāng)村振興的時代背景，細化和深化農村養(yǎng)老保障和服務體系政策，進而實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂和老有所為的老齡政策目標。

（一）分層分類健全多層次農村養(yǎng)老保障制度

多層次農村養(yǎng)老保障制度立足農村老人多層次、多樣化的養(yǎng)老服務需求，然而，我國多層次農村養(yǎng)老保障制度發(fā)展理念仍舊模糊，相關政策漸成制度而實踐效果并不理想［23］。完善多層次農村養(yǎng)老保障制度不僅要協(xié)調政府、社會、市場與個人的權責關系，還要建立動態(tài)的養(yǎng)老待遇調整機制和多層次的養(yǎng)老保障制度。一是發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的兜底作用。當前，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金水平較低，難以承擔防止老年貧困和促進美好生活的基本職責，所以建立養(yǎng)老金動態(tài)調整機制，使城鄉(xiāng)居民基礎養(yǎng)老金隨著社會經濟的發(fā)展穩(wěn)步增長，達到最低生活保障標準。二是加快建立長期照護保險制度。在失能老人數(shù)量快速增長而家庭照護能力逐漸減弱的背景下，長期照護保險制度的建立健全亟須提上日程［24］。因此，要以老人失能程度及其家庭情況評估為基礎，以滿足失能老人基本照護服務需求為目標，根據當前個人醫(yī)保繳費方法，在確定補助的資金量的同時，建立資金有效使用機制，確保資金使用落到實處。三是輔之以必要的商業(yè)養(yǎng)老保險。商業(yè)保險在養(yǎng)老保險市場上占有不可或缺的一席，政府要給予其一定的政策支持和稅收減免，在建立起合理的利益誘導機制的同時，加強對養(yǎng)老保險項目的市場監(jiān)管，為其發(fā)展創(chuàng)造寬松有利的環(huán)境。

（二）補齊短板完善農村養(yǎng)老服務設施

養(yǎng)老服務設施是養(yǎng)老服務體系的基礎，是滿足老年人食宿和文化娛樂的載體，然而，當前農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的養(yǎng)老服務中心、村級層面的養(yǎng)老服務站或互助養(yǎng)老點等養(yǎng)老服務設施建設滯后，不能有效地滿足老有所養(yǎng)和老有所樂的政策目標。完善農村養(yǎng)老服務設施，一是明確政府職責，轉變供給方式。加大財政投入用以提高各級養(yǎng)老服務設施水平，在適度提升各級政府對福彩公益金的傾斜和額外的護理補貼力度的同時，不再倡導由政府直接興建公辦養(yǎng)老機構，而是支持引導社會力量參與養(yǎng)老機構的建設和管理，如村委會以服務外包的形式由居家養(yǎng)老服務中心為老人提供服務、組織活動［25］，促進公建民營以降低養(yǎng)老服務成本。二是補齊縣、鄉(xiāng)、村三級養(yǎng)老機構，并明確各自功能定位，實現(xiàn)養(yǎng)老服務設施全覆蓋。在縣一級建立中心養(yǎng)老院以滿足半失智半失能老人需求，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配置養(yǎng)老服務中心以滿足普通老人的入住需求，在行政村至少建設一所農村養(yǎng)老服務站或互助幸福院以滿足村內身體健康老人的日常娛樂、就餐和情感慰藉需求。三是進行養(yǎng)老服務設施供給側結構性改革，提高服務設施利用率。引導新的資源配置向失智失能老人生活照料服務和醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合服務流動。同時針對當前養(yǎng)老服務供給中的服務場地不足、專業(yè)化服務欠缺以及服務內容單一等問題，通過政策支持引導人力、物力和財力等資源向其傾斜，促進其專業(yè)化運作，以此提升養(yǎng)老服務品質，提高養(yǎng)老服務設施利用率。

（三）因地制宜推進農村互助養(yǎng)老服務建設

發(fā)展農村互助養(yǎng)老是解決農村養(yǎng)老問題的有效途徑，是應對家庭照料功能弱化和農村社會養(yǎng)老服務體系不健全的關鍵舉措。近年來，政府一直在推進農村互助養(yǎng)老服務，2017年國務院辦公廳印發(fā)的《關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》和2018 年的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018—2022年）》，以及近年來的中央“一號文件”，都提出要積極探索農村互助養(yǎng)老新模式。雖然各地的互助養(yǎng)老模式頗受學界關注，但是社會認同度普遍不高，農村老年人參與率偏低［26］。推進互助養(yǎng)老的長效運行，一是加大宣傳力度，提高農村互助養(yǎng)老模式的社會認同度。結合農村實際，借助廣播、電視、宣傳欄、橫幅、微信群等媒介，加大對農村互助養(yǎng)老的典型經驗、核心理念和功能價值的宣傳，讓更多老人接受互助養(yǎng)老服務。二是鼓勵地方自主探索，創(chuàng)新互助養(yǎng)老模式。目前，我國農村地區(qū)存在鄰里互助、一對一互助、低齡老人照顧高齡老人、貧貧互助、時間銀行、社工服務、志愿幫扶等互助養(yǎng)老模式。在實踐探索中，政府可以根據不同地區(qū)經濟發(fā)展程度、社會文化結構以及老年人需求特點等因素探索因地制宜的互助養(yǎng)老方式。三是整合政府、市場、社會等多元主體力量，構建農村互助養(yǎng)老協(xié)同機制。不僅可以通過政府購買服務的方式，引導市場力量或社工組織發(fā)揮其在農村互助養(yǎng)老中的生活照料、情感慰藉和資源鏈接等作用，還可以通過公益感召或低償付費來引導村干部（尤其是村綜治和婦女干部）、骨干黨員、技術能人、低齡老人和老年精英等志愿者發(fā)揮力量，促進低齡期老年人力資本開發(fā)，對高齡老人進行幫扶照料，生產老年福利［27］。四是建立健全時間銀行、功德銀行、積分制等互助機制。從完善其服務兌換評估、通存通兌、繼承轉讓以及激勵保障等方面著手，探索農村互助養(yǎng)老的長效機制。

（四）優(yōu)化資源配置提升醫(yī)養(yǎng)結合服務能力

醫(yī)養(yǎng)結合是老齡政策發(fā)展的重點，原因是它能夠突破一般醫(yī)療和養(yǎng)老的分隔屏障，為老年人提供便捷有效的醫(yī)養(yǎng)服務［28］。2019 年，《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》指出，要進一步推進現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構合作，發(fā)揮互補優(yōu)勢，提升醫(yī)養(yǎng)結合的服務能力。一是促進老齡委從職能設置上回歸民政部門。將老齡委調整回到由民政部門進行管理，加強民政部門與衛(wèi)健委之間的合作，共同制定醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展規(guī)劃與方案。二是充分調動和整合現(xiàn)有資源，推進市、縣、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村等四級聯(lián)建。推動市縣醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、對口支援，促進養(yǎng)老院和縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生院毗鄰建設，推進養(yǎng)老服務機構與周邊醫(yī)療衛(wèi)生服務機構簽約合作。開展由村衛(wèi)生室托管農村養(yǎng)老服務站或農村幸福院，支持有條件的地方家庭醫(yī)生出診為老年人服務，通過家庭醫(yī)生的形式激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生資源①來自2019 年12 月在山東省青島市舉辦的“中國農村養(yǎng)老高峰論壇”上杜鵬、陸杰華等教授所作的報告。。三是充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”作用，夯實醫(yī)養(yǎng)結合建設基礎。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村醫(yī)養(yǎng)結合施行的關鍵，但目前鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍仍是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的薄弱環(huán)節(jié)。因此，要加快落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度，切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生權益。同時加強職業(yè)培訓和隊伍建設，逐步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質［29］。四是建立醫(yī)養(yǎng)結合的管理和監(jiān)測體系，加強宏觀調控和管理服務。各級政府要指導各醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)養(yǎng)結合機構制定醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展規(guī)劃，建立統(tǒng)計信息監(jiān)測和服務質量綜合監(jiān)管制度，監(jiān)測醫(yī)養(yǎng)結合進程和運行狀況。

（五）多措并舉加快農村養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展

老齡化社會中老齡產業(yè)的發(fā)展能夠帶動社會就業(yè)、市場投資和居民消費。各地政府要基于本地區(qū)經濟發(fā)展特征和要素比較優(yōu)勢引導相適應的養(yǎng)老產業(yè)的發(fā)展［30］，牢牢抓住老齡產業(yè)發(fā)展的重大戰(zhàn)略機遇：一是加大力度培養(yǎng)專業(yè)護理人才，填補人才資源缺口。目前，我國面臨龐大需要被照料的老年群體與養(yǎng)老照護專業(yè)服務人才不匹配的矛盾。針對該矛盾，不僅需要利用大、中專院校和醫(yī)療機構資源，加快護理人員隊伍的培養(yǎng)，還需要建立養(yǎng)老護理人員職稱評級制度，提升其職業(yè)認可度，同時鼓勵社會志愿服務，多渠道破解人才資源匱乏難題。二是優(yōu)化養(yǎng)老服務產品供給，滿足老年人多樣化需求。不同年齡層級的老年人對服務項目和產品的需求不同，而當前我國養(yǎng)老服務產品供給相對單一，缺乏創(chuàng)新性和針對性。因此，要豐富養(yǎng)老服務產品種類，加大對諸如適老坐行器、家具、書籍、電影等稀缺產品的供給。三是積極助推農村康養(yǎng)產業(yè)發(fā)展。農村自然環(huán)境怡人、生態(tài)優(yōu)美，是養(yǎng)老休閑的理想去處，能夠滿足老年人休養(yǎng)身體、放松身心、喚起鄉(xiāng)愁以及休閑娛樂等需求。故此，區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要對本區(qū)內的土地資源進行規(guī)劃，引導市場力量參與，打造符合老年人需求、彰顯本土文化的康養(yǎng)、療養(yǎng)之地。四是充分利用信息化手段，推進養(yǎng)老服務產業(yè)高效發(fā)展。建立人口信息采集、統(tǒng)計、分析數(shù)據系統(tǒng)，促進老年信息在家政、保險、教育等養(yǎng)老服務產業(yè)中的應用，從而創(chuàng)新養(yǎng)老方式和管理方式，進一步實現(xiàn)智慧養(yǎng)老［31］。