符興勇

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除手術(shù);七氟烷;瑞芬太尼;復(fù)合麻醉;臨床價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0059-04

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)在基層醫(yī)院廣泛的開(kāi)展，但微創(chuàng)并不是我們的追求，手術(shù)治療安全性才是第一，為確?；颊甙踩蠡颊咝g(shù)后能夠迅速蘇醒，拔管后有良好的自主呼吸，能夠有效避免或減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，因此對(duì)患者手術(shù)麻醉效果具有較高的要求[2]，選擇一種高效、安全的麻醉方式，維持手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、緩解應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床上亟待解決的問(wèn)題之一[3]，七氟烷和瑞芬太尼是臨床常用麻醉藥物，此次研究選擇本院90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象，對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)使用七氟烷和瑞芬太尼復(fù)合麻醉的臨床效果及價(jià)值展開(kāi)以下實(shí)驗(yàn)觀察。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2019年6月至2021年6月本院收治的90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)奇偶數(shù)將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均以膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉收入至本院，者均具有手術(shù)指征;（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);（3）入組前已目的、流程、注意事項(xiàng)等告知患者，患者均自愿加入此次研究并簽署協(xié)議書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者;（2）伴有凝血功能障礙或感染性疾病的患者;（3）對(duì)麻醉藥物過(guò)敏的患者;（4）惡性腫瘤或肝、腎功能障礙的患者。

1.2方法

完善患者術(shù)前常規(guī)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后，連接監(jiān)護(hù)儀兌換者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，呼吸面罩低流量（5L/min）吸氧，迅速建立外周靜脈通道，給予兩組患者相同的手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，給予患者枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1mL∶50μg（以舒芬太尼記）]3μg/kg+依托咪酯注射液（江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10mL∶20mg）0.3mg/kg+羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格5mL∶50mg）0.6mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中將面罩給氧改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，氧流量調(diào)整為1.5L/min，呼吸頻率調(diào)整為12～18次/min。

對(duì)照組患者術(shù)中實(shí)施丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。給予患者丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格10mL∶0.1g）6～10mg/（kg·h）+復(fù)合注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格2mg）0.2～0.5μg/（kg·min）靜脈泵注;試驗(yàn)組患者術(shù)中實(shí)施七氟烷和瑞芬太尼維持麻醉：患者吸入1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格250mL），同時(shí)給予患者注射用鹽酸瑞芬太尼（使用方法和劑量對(duì)照組患者相同）維持麻醉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖、生命體征，根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予患者血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物的泵入速度，控制患者的麻醉深度，內(nèi)鏡操作完成后關(guān)閉氣腹，停止使用丙泊芬或七氟烷，調(diào)節(jié)氧流量至5L/min，手術(shù)結(jié)束后停止瑞芬太尼的注入。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉前（T0）、建立氣腹前（T1）、建立氣腹后5min（T2）、氣腹畢（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要包括平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。

比較兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分及拔管后15min疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常音量呼喚姓名，患者反應(yīng)迅速記為5分，正常音量呼喚姓名，患者反應(yīng)遲鈍或冷淡記為4分，需要大聲呼喚或反復(fù)呼喚，患者才有反應(yīng)記為3分，反復(fù)呼喚患者姓名無(wú)反應(yīng)，需要輕度的推搖肩膀或頭部才有反應(yīng)記為2分，對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)，擠捏斜方肌有反應(yīng)記為1分，擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)記為0分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：使用0～10數(shù)字模擬疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛;1～3分，輕微疼痛，能忍受;4～6分，疼痛明顯且影響睡眠，尚能忍受;7～9分，疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。

觀察兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用情況及麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)（主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制及認(rèn)知功能障礙）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)中設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料使用SPSS21.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x—±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況

T0和T1時(shí)，兩組患者SBP、DBP及HR水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），T2、T3和T4時(shí)，對(duì)照組患者SBP、DBP及HR水平顯著高于試驗(yàn)組患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組患者，拔管時(shí)OAA/S評(píng)分要明顯高于對(duì)照組患者，拔管后15minVAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用情況及麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中血管活性藥物使用率明顯低于對(duì)照組患者，麻醉恢復(fù)期惡心嘔吐及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，成為臨床上治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊炎等膽囊疾病的常用術(shù)式[4]，但人工氣腹會(huì)給患者的通氣功能和血液流動(dòng)學(xué)產(chǎn)生一定的影響，腹內(nèi)壓增高后產(chǎn)生高碳酸血癥，刺激主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，還會(huì)引起腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致多巴胺、腎素、血管緊張素及血管加壓素等水平升高，患者平均動(dòng)脈壓增加，心率增快，不利于患者的麻醉管理，故合理的麻醉方案對(duì)維持患者生命體征的穩(wěn)定、提高患者手術(shù)安全性、改善患者手術(shù)預(yù)后質(zhì)量具有非常積極的作用[5]。

七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼是臨床常用麻醉藥物，瑞芬太尼是一種典型的阿片類藥物，屬于一種超短效受體激動(dòng)劑[6]，可以迅速被肝外組織和血液中的非特異酯酶水解代謝，分布容積小，能夠快速再分布和消除[7]，且止痛效果好，其消除半衰期在10～20min，起效迅速，超短時(shí)效，消除快、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)[8]，停藥后蘇醒迅速，可控性強(qiáng)，非常適合輸注給藥[9]，與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼停止滴注后，大部分患者可以在3～5min恢復(fù)自主呼吸，而且很少受到給藥劑量和給藥速度的影響，患者不會(huì)發(fā)生呼吸抑制，瑞芬太尼的呼吸抑制作用也可在7～10min自動(dòng)回復(fù)，術(shù)后恢復(fù)無(wú)延遲顧慮，安全性高，被稱為21世紀(jì)真正可預(yù)測(cè)的阿片藥物[10];七氟烷是一種新型揮發(fā)性吸入麻醉藥，血/氣分配系數(shù)為0.65，起效快，又到麻醉過(guò)程迅速平穩(wěn)，具有較低的循環(huán)抑制[11]，幾乎不會(huì)對(duì)患者的呼吸道、心率、心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，患者耐受性好，停藥后藥效消失迅速，麻醉深度有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性[12-13];丙泊酚是一種新型的短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠及遺忘作用，特點(diǎn)是起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間短、消除迅速且完全，但無(wú)鎮(zhèn)痛作用，需要與麻醉性止痛藥配合使用才能用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持患者全身麻醉[14]，并且丙泊酚半衰期隨輸入時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，停藥后在體內(nèi)的代謝只能靠藥物的再分布和分解，影響患者術(shù)后蘇醒[15]，丙泊酚還對(duì)循環(huán)的抑制比較明顯[16]。為尋求一種更加高效、安全的麻醉方案，本院對(duì)七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉的效果與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的效果展開(kāi)對(duì)比分析，結(jié)果顯示T0和T1時(shí)，兩組患者SBP、DBP及HR水平比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），T2、T3和T4時(shí)，對(duì)照組患者SBP、DBP及HR水平顯著高于試驗(yàn)組患者（P<0.05）;試驗(yàn)組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組患者，拔管時(shí)OAA/S評(píng)分要明顯高于對(duì)照組患者，拔管后15minVAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)中血管活性藥物使用率明顯低于對(duì)照組患者，麻醉恢復(fù)期惡心嘔吐及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），由此可見(jiàn)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉可控性更強(qiáng)，更有利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，能夠減少患者術(shù)中血管活性藥物的使用，且具有更好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減少患者的術(shù)后疼痛感，患者術(shù)后恢復(fù)更加迅速，并發(fā)癥少，麻醉效果及蘇醒質(zhì)量更佳。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)使用七氟烷和瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者術(shù)中血管活性藥物的使用，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)用安全性高，能夠加快患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，復(fù)合麻醉效果明顯優(yōu)于丙泊酚和瑞芬太尼，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。