楊通寶，司文騰

（鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南 450000）

復(fù)雜脛骨平臺骨折（complex tibial platform fracture，CTPF）為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由外翻暴力所致，由于脛骨平臺解剖學(xué)復(fù)雜和生理特征獨特，導(dǎo)致治療難度增加，如處理不當(dāng)極易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，影響膝關(guān)節(jié)正常生理功能和患者日常生活[1-3]。CTPF治療以手術(shù)為主，術(shù)式較多，如膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)、膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)等，各有優(yōu)缺點[4-5]。本研究選取我院2019年2月—2020年10月收治的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型CTPF患者98例，觀察膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型CTPF患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組和對照組各49例。觀察組中男性24例，女性25例，年齡36～55歲，平均45.23±4.56歲；患肢左側(cè)20例，右側(cè)29例；SchatzkerⅤ型23例，Ⅵ型26例；致傷原因:砸傷8例（16.33%），交通事故22例（44.90%），高空墜落14例（28.57%），其他5例（10.20%）。對照組中男性22例，女性27例，年齡36～55歲，平均44.98±4.79歲；患肢左側(cè)17例，右側(cè)32例；SchatzkerⅤ型28例，Ⅵ型21例；致傷原因:砸傷10例（20.41%），交通事故23例（46.94%），高空墜落13例（26.53%），其他3例（6.12%）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＞18歲；（2）通過體征、X線攝片、CT檢查確診；（3）外傷2周內(nèi)新鮮閉合骨折，無神經(jīng)損傷；（4）符合手術(shù)指征擬行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴有骨性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)病變者；（2）伴有心腎功能嚴(yán)重障礙或其他嚴(yán)重慢性疾病者；（3）妊娠期、哺乳期女性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后行跟骨牽引及止痛消腫等基礎(chǔ)治療。對照組:采用膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)。在髕骨上方約2 cm處，通過髕骨正中與脛骨結(jié)節(jié)止點到脛骨中上段前肌，于脛骨外側(cè)踝上緣前正中位置作長度約15 cm切口，適度剝離，充分顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折斷端，復(fù)位骨折，行內(nèi)側(cè)鋼板螺釘固定。牽開脛骨前肌肉，切斷冠狀韌帶，暴露脛骨平臺外側(cè)與關(guān)節(jié)面，撬棒予以復(fù)位，取克氏針實施臨時固定，然后實施外側(cè)鋼板固定。觀察組:行膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。于患肢膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)各作長度約5 cm切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣全層切開，充分暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折線，行牽引復(fù)位。取克氏針予以臨時固定，取預(yù)彎“L”或者“T”型鋼板貼于骨面，螺絲釘固定，撤出克氏針。在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作切口，于腓骨小頭前方約1 cm處下刀，向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm處運刀，剝離脛骨前肌。自關(guān)節(jié)面下方約1 cm處插入骨刀來復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，取人工植骨材料或自體骨填充缺損位置。于脛骨外側(cè)深層剝離肌肉，置入解剖性鋼板，上方擰入松質(zhì)骨，下方作一小切口，擰入皮質(zhì)骨釘，復(fù)位良好后在兩側(cè)切口置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)結(jié)束后兩組均行加壓包扎，于切口處置負(fù)壓引流管，次日拔出引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并進(jìn)行早期被動運動。術(shù)后約1個月石膏固定，并結(jié)合實際狀況適量床下運動，每月復(fù)查骨折復(fù)位及愈合狀況。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中失血量、患肢負(fù)重時間以及骨折愈合時間。（2）膝關(guān)節(jié)功能:采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）[6]和Rasmussen評分[7]評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能。HSS評分內(nèi)容包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等，總分90分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。Rasmussen評分內(nèi)容包括疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝等，總分為30分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）影像學(xué)指標(biāo):患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角。（4）并發(fā)癥發(fā)生率，包括愈合不良、缺血壞死、深部感染、淺表感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、患肢負(fù)重時間及骨折愈合時間分別為40.12±10.64 min、4.72±0.98周和9.12±0.53周，分別短于對照組的63.14±10.31 min（t=10.876）、6.23±0.90周（t=7.944）和11.94±0.89周（t=19.057），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組術(shù)中失血量221.73±21.90 mL，少于對照組的261.04±20.23 mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.230，P＜0.001）。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組Rasmussen評分和HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月、術(shù)后6個月觀察組Rasmussen評分和HSS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較 分

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組脛骨平臺后傾角和內(nèi)翻角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月、6個月觀察組后傾角、內(nèi)翻角大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月影像學(xué)指標(biāo)比較 °

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，對照組為18.37%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.217，P=0.137）。表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 n（%）

3 討 論

CTPF為受暴力性大能量沖擊導(dǎo)致的損傷性骨折，臨床表現(xiàn)為骨折斷端粉碎、膝關(guān)節(jié)面塌陷，同時合并骨折斷端軟組織和神經(jīng)血管損傷，若治療不當(dāng)極易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-10]。目前治療CTPF首選手術(shù)，但哪種術(shù)式最佳并未達(dá)成共識。

膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)為CTPF傳統(tǒng)治療術(shù)式之一，操作簡便，但內(nèi)側(cè)破碎骨塊實施復(fù)位較為復(fù)雜，加上在填充塌陷關(guān)節(jié)、修復(fù)韌帶和半月板損傷、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面等方面難度較大，無法維持踝間骨折塊穩(wěn)定，可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效等狀況，故臨床應(yīng)用受到限制[11-12]。近年來，膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)受到多數(shù)研究人員認(rèn)可，對復(fù)位、固定受損骨塊具有良好效果。本研究比較膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)與膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、患肢負(fù)重時間、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Rasmussen評分和HSS評分高于對照組，后傾角、內(nèi)翻角大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有良好效果，可縮短手術(shù)時間、骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間，減少術(shù)中失血量，改善脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角，從而加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因為膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定可有效降低后側(cè)骨折復(fù)位難度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，雙側(cè)鋼板可有效維持解剖結(jié)構(gòu)，將脛骨平臺捆綁為整體，確保內(nèi)固定持久牢靠，為骨折愈合與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供條件。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，對照組為18.37%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)在確保治療效果的同時，也保障了安全性。

綜上所述，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口鋼板內(nèi)固定治療，可縮短手術(shù)時間、患肢負(fù)重時間和骨折愈合時間，減少術(shù)中失血量，同時提高內(nèi)翻角和后傾角角度，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性良好。