錢海，徐衛(wèi)峰，張玉琴，趙健智

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 寧波 315040；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院影像科，浙江 寧波 315040；*通信作者 張玉琴 zyqlucky168@163.com

1 病例簡介

病例1，女，60歲，主訴：反復(fù)胸悶10年余，既往高血壓病史10年。體格檢查：血壓111/73 mmHg，心肺無異常。心肌標(biāo)志物陰性；常規(guī)心電圖示竇性心律；動態(tài)心電圖示竇性心律、偶見房性早搏3次。心臟彩色多普勒超聲提示：左心室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)70%。冠狀動脈造影提示左冠狀竇未見冠狀動脈發(fā)出（圖1A），左、右冠狀動脈共同開口于右冠狀竇（圖1B），鈍緣支近段可見約90%局限性狹窄（圖1C），因為鈍緣支細(xì)?。ㄖ睆?2 mm），未給予血運(yùn)重建干預(yù)。

圖1 女，60歲，冠心病，左冠狀動脈起源異常。A.冠狀動脈造影示LSOV未見冠狀動脈發(fā)出；B.左、右冠狀動脈共同開口于RSOV，RCA可見20%～30%狹窄（箭示左、右冠狀動脈組合出生動的“愛心”狀圖像）；C. LM長且迂曲，LAD中段可見30%～40%狹窄，OM細(xì)小、近段約90%局限性狹窄（箭頭示狹窄最重處）；D～F. CTA示LM起源于RSOV并走行于PA前（E中箭示左、右冠狀動脈組合出生動的“愛心”狀圖像）；G. CT-FFR示RCA 0.80、LAD 0.80、LCX 0.70，F(xiàn)FR≤0.80可能誘發(fā)心肌缺血；LSOV：左冠狀竇；RSOV：右冠狀竇；RCA：右冠狀動脈；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；OM：鈍緣支；PA：肺動脈；AO：主動脈

為明確左主干具體走行，進(jìn)行冠狀動脈CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）（圖1D～F），提示左主干異常起源于右冠狀竇并走行于肺動脈前方，不受主動脈和肺動脈壓迫，無需外科手術(shù)矯正；同時行冠狀動脈無創(chuàng)CT血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）評估（圖1G）。患者口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；厄貝沙坦片75 mg，每天1次；單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，每天1次。出院后定期門診隨訪，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。

病例2，女，47歲，主訴：反復(fù)活動后胸悶1年余，既往高脂血癥病史2年，4個月前行左肺惡性腫瘤切除術(shù)。體格檢查：血壓102/55 mmHg，心肺無異常；心肌標(biāo)志物陰性；常規(guī)心電圖示竇性心律；動態(tài)心電圖和心臟彩色多普勒超聲均未見明顯異常；門診冠狀動脈CTA圖像（圖2A～C）提示右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇，走行于主動脈和肺動脈之間，冠狀動脈輕度狹窄，同時行冠狀動脈無創(chuàng)CT-FFR評估（圖2D）。冠狀動脈造影（圖2E、F）證實CTA的結(jié)果。盡管患者靜息狀態(tài)下冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈未受鄰近大血管的嚴(yán)重擠壓，但活動后有胸悶發(fā)作，建議必要時行外科手術(shù)矯正?；颊呔芙^再次外科手術(shù)，口服氫氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；美托洛爾緩釋片23.75 mg，每天1次。囑患者避免劇烈運(yùn)動，出院后密切隨訪觀察，患者胸悶次數(shù)較前減少，無黑矇、暈厥發(fā)作。

圖2 女，47歲，冠狀動脈粥樣硬化，右冠狀動脈起源異常。A～C. CTA示RCA起源于LSOV，走行于AO和PA之間（A中箭示左、右冠狀動脈組合出生動的“桃形”圖像）；D. CT-FFR示RCA 0.84、LAD 0.87、LCX 0.93，F(xiàn)FR≤0.80可能誘發(fā)心肌缺血；E、F.冠狀動脈造影顯示左、右冠狀動脈共同開口于LSOV，RCA近中段和LAD近段、中段可見20%～30%狹窄（E中箭示左、右冠狀動脈組合出生動的“桃形”圖像）；LSOV：左冠狀竇；RCA：右冠狀動脈；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；PA：肺動脈；AO：主動脈

2 討論

冠狀動脈起源異常是一種先天性冠狀動脈畸形，通常無癥狀，在冠狀動脈造影中發(fā)生率約為0.33%[1-2]。其中冠狀動脈異常起源于對側(cè)冠狀竇是最常見的類型，有5個常見走行，分別為主-肺動脈間、主動脈后、肺動脈下或肺動脈前及心后[3]。當(dāng)冠狀動脈走行于主-肺動脈間時易出現(xiàn)血管受壓、主動脈壁內(nèi)走行，從而使冠狀動脈血流受影響導(dǎo)致心絞痛、猝死和其他不良心臟事件[4]，因此當(dāng)臨床上遇到冠狀動脈起源異常患者時，需高度警惕。

美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)布的《成人先天性心臟病管理指南》[5]指出，有心肌缺血癥狀或心肌缺血檢查陽性的冠狀動脈異常起源于對側(cè)冠狀竇患者均推薦手術(shù)治療；當(dāng)血管有壁內(nèi)走行時，推薦使用冠狀動脈去頂術(shù)[6-7]?？讘c倩等[8]報道1例反復(fù)運(yùn)動時暈厥伴胸痛的12歲男性患兒，心臟彩色多普勒超聲提示左冠狀動脈起源于右冠狀竇，壁間走行，壁內(nèi)走行段狹窄，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；冠狀動脈CTA提示左主干異常起源于右冠狀竇，起始段走行于主動脈和肺動脈根部之間，管腔狹窄>80%，其余各支未見狹窄。行冠狀動脈去頂術(shù)后患兒運(yùn)動時未再發(fā)暈厥。本組病例1左主干同樣異常起源于右冠狀竇，但走行于肺動脈前方，不受大血管壓迫，無需外科手術(shù)矯正；病例2右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇，走行于主動脈和肺動脈之間，盡管冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈未受鄰近大血管的嚴(yán)重擠壓，但患者有活動后胸悶發(fā)作，最終患者拒絕外科手術(shù)矯正，密切隨訪觀察。

冠狀動脈造影雖然是判斷冠狀動脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但難以顯示異常起源的冠狀動脈與大血管的解剖關(guān)系，當(dāng)異常起源的冠狀動脈表現(xiàn)為單獨開口或缺如時，容易誤認(rèn)為管腔閉塞，造成誤診或漏診。而冠狀動脈CTA的后處理VR技術(shù)能夠直觀地顯示整個異常起源的冠狀動脈位置、形態(tài)、走行及其與心臟大血管的空間解剖關(guān)系[9]。冠狀動脈造影聯(lián)合冠狀動脈CTA可以優(yōu)勢互補(bǔ)，避免漏診及誤診，幫助醫(yī)師對患者的預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷，并制訂合理的治療方案。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突