黃小云

（臺(tái)山市中醫(yī)院五官科，廣東 江門(mén) 529200）

葡萄膜炎屬于眼睛內(nèi)部的常見(jiàn)炎癥疾病，結(jié)合解剖部位劃分為全葡萄膜炎、前部葡萄膜炎、后部葡萄膜炎及中間葡萄膜炎，患者易伴隨全身自身免疫病，可因病情反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者失明。前部葡萄膜炎多影響虹膜和睫狀體的前部，是最常見(jiàn)的一類(lèi)葡萄膜炎，患者多起病急。西醫(yī)治療時(shí)常選擇糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥進(jìn)行對(duì)癥治療，但受個(gè)體因素影響，不同患者的療效不一，且存在一定的不良反應(yīng)[1]。因此，需積極探索出更為合理、有效的治療方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性前部葡萄膜炎出現(xiàn)多與肝經(jīng)風(fēng)熱或者肝膽濕熱有關(guān)，上攻于目或者風(fēng)濕熱邪在經(jīng)絡(luò)流竄，上犯清竅進(jìn)而致病[2]。抑陽(yáng)酒連散具有祛風(fēng)、除濕、清熱的功效，經(jīng)研究證實(shí)，其用于治療風(fēng)濕夾熱所致急性前葡萄膜炎，有助于改善患者眼痛、流淚等臨床癥狀[3]。基于此，本研究旨在探討抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合復(fù)方托吡卡胺、妥布霉素地塞米松對(duì)急性前部葡萄膜炎患者臨床癥狀及炎性因子、免疫功能水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月于臺(tái)山市中醫(yī)院就診的72例急性前部葡萄膜炎患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分成西藥組（36例）和聯(lián)合組（36例），西藥組患者中男性20例，女性16例；年齡30～58歲，平均（42.35±5.68）歲；病程1～4 d，平均（3.02±0.68） d。聯(lián)合組患者中男性21例，女性15例；年齡30～60歲，平均（42.40±5.42）歲；病程1～5 d，平均（3.05±0.54） d。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《眼科學(xué)（第8版）》[4]中有關(guān)急性前部葡萄膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]中有關(guān)風(fēng)濕夾熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在眼紅、眼痛、流淚、畏光及視力降低等癥狀者；經(jīng)眼前節(jié)檢查確診者；眼珠疼痛和墜脹感，眉棱骨脹痛感者；瞳神縮小、神水混濁、眼睛后壁存在沉著物者；病情纏綿，處在反復(fù)發(fā)作狀態(tài)者；舌紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或者濡數(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在角膜潰瘍或青光眼等其他眼部疾病者；妊娠期或者哺乳期女性；肝、腎、心等重要臟器存在嚴(yán)重病變者；過(guò)敏體質(zhì)者；存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病或者精神病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 西藥組患者予以常規(guī)西醫(yī)治療，方法如下：使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）和妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497，規(guī)格：5 mL∶妥布霉素15 mg；地塞米松5 mg）滴眼，1滴/次，4～6次/d。聯(lián)合組患者在西藥組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，選擇抑陽(yáng)酒連散口服，方劑組成包含：生地黃15 g，防己、寒水石、梔子、黃芩（酒制）、白芷、防風(fēng)、羌活、蔓荊子、知母、黃柏各10 g，獨(dú)活、黃連（酒制）各6 g，將上述藥材加入適量水煎煮之后取汁400 mL，分成2次于早晚溫服，200 mL/次，1劑/d，治療期間注意患者是否發(fā)生不良反應(yīng)。兩組患者均治療1個(gè)月，并定期隨訪24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療1個(gè)月后臨床療效，參照《眼科學(xué)（第8版）》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，疼痛、流淚及畏光等癥狀消失，炎癥完全控制，角膜后沉著物（KP）、房水閃光消失，視力在原基礎(chǔ)上提高0.5以上為顯效；眼內(nèi)炎癥基本控制，疼痛、流淚及畏光等癥狀有所緩解，KP、房水閃光（+），視力在原基礎(chǔ)上提高0.1～0.5為有效；眼內(nèi)炎癥未控制，眼部病變無(wú)任何改善甚至加重為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。②臨床癥狀消失時(shí)間和視力恢復(fù)時(shí)間，臨床癥狀消失時(shí)間包括畏光消失時(shí)間、流淚消失時(shí)間、眼痛消失時(shí)間。③炎性因子水平，采集兩組患者治療前與治療2周后空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心15 min后分離取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法對(duì)血清白細(xì)胞介素-5（IL-5）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測(cè)。④免疫功能，采血方式同③，采用流式細(xì)胞檢測(cè)儀對(duì)兩組患者外周血中的T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD3+百分比進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑤復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后6、12、24個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1個(gè)月后聯(lián)合組患者臨床治療總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 癥狀消失與視力恢復(fù)時(shí)間 聯(lián)合組患者畏光消失時(shí)間、流淚消失時(shí)間、眼痛消失時(shí)間及視力恢復(fù)時(shí)間均短于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀消失與視力恢復(fù)時(shí)間比較( ?±s?, d)

表2 兩組患者癥狀消失與視力恢復(fù)時(shí)間比較( ?±s?, d)

組別 例數(shù) 畏光消失時(shí)間流淚消失時(shí)間眼痛消失時(shí)間視力恢復(fù)時(shí)間西藥組 36 7.48±1.28 7.98±1.32 8.95±1.62 24.35±4.68聯(lián)合組 36 4.12±1.35 5.06±1.44 6.68±1.50 18.25±3.46 t值 10.837 8.969 6.169 6.289 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 與治療前比，治療2周后兩組患者血清IL-5、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯(lián)合組低于西藥組；而血清IL-10水平升高，且聯(lián)合組高于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s?, ng/L)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s?, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-5：白細(xì)胞介素-5；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-10：白細(xì)胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-5 IL-6 IL-10 TNF-α治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后西藥組 36 35.92±9.32 27.46±1.84* 76.50±7.24 43.50±7.22* 19.74±2.32 23.40±2.45* 61.78±0.15 41.56±0.16*聯(lián)合組 36 36.85±8.26 17.35±1.28* 76.48±7.35 32.50±7.45* 19.65±2.45 28.86±2.54* 61.75±0.20 31.24±0.14*t值 0.448 27.063 0.012 6.362 0.160 9.283 0.720 291.247 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 免疫功能指標(biāo) 與治療前比，治療2周后兩組患者外周血CD4+、CD3+百分比，CD4+/CD8+比值均升高，且聯(lián)合組高于西藥組；而外周血CD8+百分比均降低，且聯(lián)合組低于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ?±s)

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后西藥組 36 60.38±6.02 62.60±2.05* 32.38±5.14 40.12±5.48* 27.68±4.12 22.98±3.86* 1.17±0.34 1.72±0.30*聯(lián)合組 36 59.76±6.14 65.78±6.75* 32.20±5.25 47.50±5.36* 27.56±4.20 18.25±3.42* 1.16±0.32 2.68±0.35*t值 0.433 2.705 0.147 5.777 0.122 5.503 0.129 12.495 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 復(fù)發(fā)率 聯(lián)合組患者治療后6、12、24個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[ 例(%)]

3 討論

急性前部葡萄膜炎作為臨床常見(jiàn)的眼部疾病，患者多起病急，且病理表現(xiàn)顯著，局部伴隨明顯癥狀，未及時(shí)治療或者病情遷延不愈，能導(dǎo)致多類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，使其視力嚴(yán)重受損，甚至失明。西醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，急性前部葡萄膜炎的出現(xiàn)和多類(lèi)因素有關(guān)，如細(xì)菌、真菌及病毒感染和機(jī)械性、化學(xué)性損傷等[6]。急性前部葡萄膜炎的主要發(fā)病機(jī)制為免疫反應(yīng)，治療時(shí)多采取對(duì)癥用藥，但療效往往不理想，且長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生疼痛、出血等不良反應(yīng)，影響預(yù)后效果。

中醫(yī)學(xué)將急性前部葡萄膜炎歸為“瞳神縮小”范疇，認(rèn)為其主要病因?yàn)橥飧辛?，其中風(fēng)、濕、熱比較常見(jiàn)；主要病機(jī)在于肝、膽、胃、脾及腎臟功能紊亂。風(fēng)濕和熱邪相搏，風(fēng)濕邪熱熏蒸肝膽，上攻頭目，進(jìn)而引起諸多癥狀[7]。治療時(shí)需堅(jiān)持祛風(fēng)、除濕、清熱的原則。抑陽(yáng)酒連散具有抑陽(yáng)緩陰的功效，方中生地黃、寒水石及知母可滋陰抑陽(yáng)、瀉火；獨(dú)活、防風(fēng)、羌活、防己、蔓荊子及白芷可除濕祛風(fēng)、清利頭目；黃柏、黃芩、黃連及梔子可解毒清熱、燥濕、抑陽(yáng)；黃芩和黃連均為酒制，能引各類(lèi)藥物直接到達(dá)病所，諸藥合用，共奏抑陽(yáng)緩陰、祛風(fēng)除濕、滋陰清熱之功效[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后聯(lián)合組患者的臨床總有效率高于西藥組，畏光消失時(shí)間、流淚消失時(shí)間、眼痛消失時(shí)間及視力恢復(fù)時(shí)間均短于西藥組，說(shuō)明抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合西藥治療急性前部葡萄膜炎，能迅速改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其視力恢復(fù)。

急性前部葡萄膜炎多屬于自身性免疫疾病，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)而導(dǎo)致的自身免疫性炎癥，其中CD4+、CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞屬于機(jī)體細(xì)胞免疫的核心成分，CD4+、CD3+百分比下降和CD8+百分比上升代表急性前部葡萄膜炎患者受病毒的影響，導(dǎo)致其免疫系統(tǒng)受損，不利于病情恢復(fù)[10]。IL-5、IL-6、TNF-α均屬于急性前部葡萄膜炎中促炎因子，其中IL-5能加快嗜酸粒細(xì)胞繁殖，IL-6參加免疫反應(yīng)細(xì)胞的增殖和分化，TNF-α能導(dǎo)致機(jī)體中炎性因子聚集，其指標(biāo)水平越高，即急性前部葡萄膜炎患者的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[11]。而IL-10屬于一類(lèi)炎癥抑制因子，葡萄炎在非活躍期時(shí)，高水平的IL-10會(huì)緩解葡萄炎的進(jìn)展，對(duì)炎癥反應(yīng)發(fā)揮著非常重要的負(fù)性調(diào)控作用[12]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，生地黃中的地黃苷A可促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，具有增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫功能的作用；黃連中的小檗堿可阻礙細(xì)菌生長(zhǎng)，提高免疫力，發(fā)揮抗炎作用；知母中的知母多糖可通過(guò)激活巨噬細(xì)胞，激活T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫活性，減輕炎癥損傷；黃芩中包含的黃芩素具有多種功效，既可加速吞噬細(xì)胞吞噬，還可以對(duì)免疫功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，有利于提高患者免疫力[13]。黃柏中的主要活性物質(zhì)為黃柏堿和木蘭花堿，能抑制RNA合成，發(fā)揮抗炎、抗病毒的作用[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療2周后聯(lián)合組患者血清IL-5、IL-6、TNF-α水平及外周血CD8+百分比均低于西藥組，而血清IL-10水平及外周血CD4+、CD3+百分比，CD4+/CD8+比值均高于西藥組，說(shuō)明抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合西藥治療急性前部葡萄膜炎，能調(diào)節(jié)患者T淋細(xì)胞亞群及血清的炎性因子水平，并改善其細(xì)胞免疫功能。

本研究還顯示，聯(lián)合組患者治療后6、12、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于西藥組，說(shuō)明抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合西藥治療急性前部葡萄膜炎可減少疾病復(fù)發(fā)。分析原因在于，在局部采取擴(kuò)瞳劑與糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，加以抑陽(yáng)酒連散中藥治療急性前部葡萄膜炎患者，能避免虹膜后粘連，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地促進(jìn)患處吸收藥物，控制病情發(fā)展，避免停藥后復(fù)發(fā)，降低患者復(fù)發(fā)率[15]。

綜上，抑陽(yáng)酒連散聯(lián)合西藥治療急性前部葡萄膜炎，其療效確切，能改善患者臨床癥狀及細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)其視力恢復(fù)，并能夠降低炎性因子水平，減少后續(xù)疾病復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。