張鑫鑫，劉 橙，范逢吉

（赤峰市第二醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

弱視是影響兒童和青少年視覺功能正常發(fā)育的常見眼部疾病，其中以屈光不正性弱視最為常見，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是屈光不正性弱視的基本治療準(zhǔn)則，一旦錯過最佳治療時機，治療難度將增加，可造成患者終身視力下降。目前臨床上多采用屈光矯正療法、遮蓋療法、家庭精細(xì)訓(xùn)練等綜合療法治療屈光不正性弱視，但由于病情嚴(yán)重程度的不同，治療時間較長，兒童和青少年依從性較差等原因，導(dǎo)致治療效果不理想[1]。多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，主要傳導(dǎo)神經(jīng)沖動，使視神經(jīng)中樞由抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮狀態(tài)，視網(wǎng)膜多巴胺的釋放和代謝與視覺系統(tǒng)的許多生理活動有關(guān)，具有改善視功能的作用，但其無法通過血-?腦屏障[2]。左旋多巴是多巴胺的前體藥物，其可通過血-?腦屏障，在生理作用下轉(zhuǎn)化為多巴胺，促進(jìn)視覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，輔助綜合療法能夠進(jìn)一步提高屈光不正性弱視的治療效果[3]?；诖?，本研究旨在探討在屈光不正性弱視治療中應(yīng)用左旋多巴聯(lián)合綜合療法治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月至2021年2月赤峰市第二醫(yī)院收治的114例屈光不正性弱視兒童和青少年，依據(jù)不同的治療方法將其分為A組和B組，各57例。A組中男、女患者分別為33、24例；年齡6～17歲，平均（12.86±2.45）歲；疾病嚴(yán)重程度[4]：輕度（矯正視力0.6～0.8）14例，中度（矯正視力0.2～0.5）31例，重度（矯正視力≤ 0.1）12例。B組中男、女患者分別為34、23例；年齡5～18歲，平均（13.34±2.33）歲；疾病嚴(yán)重程度：輕度13例，中度30例，重度14例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《弱視診斷專家共識（2011年）》[4]中關(guān)于屈光不正性弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；矯正視力≥ 0.01；均為單眼發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾病者；合并眼部創(chuàng)傷者；心、肝、腎功能異常者等。本研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予A組患者綜合療法，具體如下：①屈光矯正療法。對患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，給其佩戴合適的矯正眼鏡，對近視度數(shù)增大的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防；②視覺刺激訓(xùn)練。采用視覺刺激儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：CAM-III）進(jìn)行視覺刺激治療，首先采集弱視眼黑白條柵的頻率，從細(xì)到粗，以剛能分辨出的條柵頻率進(jìn)行治療，隨著視力提高，更換更高頻率的條柵，治療時，遮蓋健眼，進(jìn)行描畫訓(xùn)練，保持環(huán)境安靜，適當(dāng)更換畫片，保持患者興趣，10 min/次，1次/d；③遮蓋療法。將患者健側(cè)眼遮蓋起來，鍛煉患眼，根據(jù)弱視的程度、年齡決定遮蓋天數(shù)與每日遮蓋時長；④家庭精細(xì)訓(xùn)練。遮蓋患眼，指導(dǎo)患者進(jìn)行剪紙、穿珠、繪圖等訓(xùn)練，15 min/次，1次/d；⑤精細(xì)刺激訓(xùn)練。當(dāng)患者兩眼視力相差2行以內(nèi)，采用紅綠閱讀單位和單側(cè)傾斜實體鏡進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練，待左右眼調(diào)節(jié)能力一致后，使用雙眼反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，并使用聚散球、紅綠矢量圖、BO立體鏡、裂隙尺進(jìn)行雙眼集合及融像功能訓(xùn)練，15 min/次，1次/d；⑥視覺技巧訓(xùn)練。通過反彈球、彈鋼琴、找差異對患者進(jìn)行視覺追隨、試聽整合、視覺辨別訓(xùn)練，10 min/次，1次/d。B組患者在綜合療法的基礎(chǔ)上給予左旋多巴片（廣西凌云縣制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H45021472，規(guī)格：0.25 g/片）治療，0.25 g/次，2次/d，于早晚飯后口服。兩組患者均治療6個月，每月定期復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療6個月后依據(jù)《眼科學(xué)（第3版）》[5]中的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者臨床療效，其中痊愈：治療后患者矯正視力 ＞ 0.9；好轉(zhuǎn)：治療后患者矯正視力提高至少2行；未愈：治療后患者的矯正視力僅提高1行、不變或退步。②矯正視力和P100波的潛伏期、波幅。治療前后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量，以“E”字母為標(biāo)準(zhǔn)測試，驗光者站在距視力表5 m處，遮蓋健眼，測定矯正視力，從視標(biāo)最上面一行逐行向下檢查，記錄最后所看清該行字母的視力，以視力矯正到1.0為正常標(biāo)準(zhǔn)；治療前后采用眼科多功能測試儀（上海奧法美嘉生物科技有限公司，型號：AccuSizer 780 APS），對P100波的潛伏期、波幅進(jìn)行測量。③視覺敏感度。治療前后采用多功能視力檢測儀（北京海富達(dá)科技有限公司，型號：LJ12-MFVA-100）對10%、25%、75%、100%空間頻率下患眼視覺對比敏感度進(jìn)行測量。④矯正近立體視銳度、矯正輻輳范圍、矯正分開范圍。治療后采用多功能視力檢測儀進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后B組患者的臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 矯正視力和P100波的潛伏期、波幅 與治療前比，治療后兩組患者的矯正視力、P100波的波幅均升高，且B組高于A組；P100波的潛伏期均縮短，且B組短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者矯正視力和P100波的潛伏期、波幅比較( ?±s)

表2 兩組患者矯正視力和P100波的潛伏期、波幅比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 眼數(shù)矯正視力 P100波的潛伏期(ms) P100波的波幅(μV)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 57 0.31±0.10 0.45±0.11* 129.33±15.67 71.54±9.11* 11.22±2.53 24.45±4.47*B 組 57 0.34±0.11 0.65±0.17* 129.16±15.27 64.25±9.95* 11.48±2.66 37.51±6.55*t值 1.524 7.457 0.059 4.080 0.535 12.434 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 視覺敏感度 與治療前比，治療后兩組患者10%、25%、75%及100%空間頻率視覺對比敏感度均升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者視覺敏感度比較( ?±s)

表3 兩組患者視覺敏感度比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 眼數(shù) 10%對比度 25%對比度治療前 治療后 治療前 治療后A 組 57 0.61±0.12 0.70±0.14* 0.82±0.13 0.90±0.12*B 組 57 0.57±0.15 0.78±0.11* 0.80±0.10 1.12±0.11*t值 1.572 3.392 0.921 10.203 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 眼數(shù) 75%對比度 100%對比度治療前 治療后 治療前 治療后A 組 57 1.12±0.17 1.20±0.18* 1.26±0.15 1.57±0.16*B 組 57 1.11±0.13 1.31±0.14* 1.23±0.14 1.66±0.13*t值 0.353 3.642 1.104 3.296 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 矯正近立體視銳度、矯正輻輳范圍、矯正分開范圍 治療后B組患者的矯正輻輳范圍和矯正分開范圍均大于A組，矯正近立體視銳度低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者矯正輻輳范圍、矯正分開范圍、矯正近立體視銳度比較( ?±s)

表4 兩組患者矯正輻輳范圍、矯正分開范圍、矯正近立體視銳度比較( ?±s)

組別 眼數(shù) 矯正輻輳范圍(°) 矯正分開范圍(°) 矯正近立體視銳度(″)A 組 57 13.16±2.53 2.74±0.45 121.18±12.53 B 組 57 18.70±1.95 3.63±0.61 77.92±10.46 t值 13.094 8.864 20.010 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

弱視是指受神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子等多種因素的影響，從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到視覺中樞的視覺傳導(dǎo)通路及視皮層的功能、形態(tài)發(fā)生異常，導(dǎo)致視力低于正常值的一種視覺障礙性疾病，其中屈光不正性弱視最為常見。臨床上多采用綜合療法治療屈光不正性弱視，包括屈光矯正療法、遮蓋療法、視覺刺激訓(xùn)練等，其中屈光矯正療法能夠?qū)⒒颊哒５囊暰W(wǎng)膜聚焦恢復(fù)正常，從而有助于提高患者視力；視覺刺激訓(xùn)練也被稱為視覺生理基礎(chǔ)療法，用不同頻率的黑白條柵作刺激源，使弱視眼在各個方位上既受到不同空間頻率的刺激，又受到有視覺敏感度的光柵刺激，從而促進(jìn)視覺中樞細(xì)胞發(fā)育，提高視力；遮蓋療法和家庭精細(xì)訓(xùn)練則通過暫時壓抑健眼，阻斷優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，強迫大腦使用弱視眼，充分刺激弱視眼視覺細(xì)胞，從而提高患者視力；精細(xì)刺激訓(xùn)練則能協(xié)調(diào)雙眼的單視功能，建立良好的同時視，更好地幫助患者消除抑制現(xiàn)象，避免弱視患者治療后視力再下降，且同時進(jìn)行雙眼融合能力訓(xùn)練，能夠促進(jìn)注視穩(wěn)定性，幫助雙眼盡早建立和恢復(fù)良好的視力；視覺技巧訓(xùn)練可鍛煉患者視覺信息注意、視覺攝取信息、信息加工判斷等視知覺能力，提高視覺的廣度和速度[6]。但是人的視覺蘇醒存在一個敏感期，若患者已經(jīng)超過了視覺敏感期，運用綜合療法無法達(dá)到良好的治療效果[7]。

多巴胺是一類單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，能參與視覺敏感度、視力、空間信號等視功能的調(diào)節(jié)，可用于屈光不正性弱視的治療中，但其不能通過血-?腦屏障，故用左旋多巴替代治療，左旋多巴為多巴胺的前體藥物，能夠通過血-?腦屏障，進(jìn)入人體內(nèi)經(jīng)代謝后生成多巴胺，提高視神經(jīng)纖維功能，從而改善眼的視覺敏感度，特別對于年齡偏大的屈光不正性弱視患者，其還能改善視皮質(zhì)神經(jīng)元活性，延長或重建人視覺系統(tǒng)的敏感期，對既往治療無效的屈光不正性弱視患者視功能的改善具有一定的作用[8]。雖然左旋多巴能夠以較快的速度激活患者的視覺系統(tǒng)，但是單獨用藥無法治愈疾病，也無法對患者的異常視覺進(jìn)行改善，只能作為輔助治療方法。P100波的潛伏期主要反映視網(wǎng)膜中心20°內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索至視皮層對光化學(xué)信號的傳導(dǎo)速度，波幅則在一定程度上反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量和功能，屈光不正性弱視程度越輕，潛伏期縮短的越多，波幅增加的越多[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者的臨床總有效率、矯正視力、P100波的波幅均高于A組，P100波的潛伏期短于A組，表明左旋多巴聯(lián)合綜合療法能夠有效提高屈光不正性弱視患者視力，改善弱視程度，治療效果顯著。

視功能不僅包括視力水平和視覺敏感度，還包括同時視、融合視及立體視等。視覺敏感度是視功能的重要組成部分，指視野范圍內(nèi)對物體細(xì)節(jié)方面的鑒別能力，是在結(jié)合視角和對比度的基礎(chǔ)上測定人眼對不同空間頻率下圖形的辨識能力，相比于傳統(tǒng)的視力表，其能夠更為全面地評估患者的視功能；融合視是第二級視功能，指把雙眼分別看到的物像融合成一個清晰物像的能力，其包括輻輳功能和分開功能，輻輳功能指近看物體時兩眼視線平行向中間集合的能力，而分開功能指看遠(yuǎn)處物體時兩眼視線平行向外散開的作用，融合功能越差，則輻輳范圍和分開范圍越小，融合的范圍越??；立體視是第三級視功能，指雙眼觀察景物能分辨物體遠(yuǎn)近形態(tài)的感覺，常用立體視銳度來衡量，其指人的深度視覺中可感知到的最小深度差，在屈光不正性弱視的發(fā)生和發(fā)展過程中，患側(cè)眼的黃斑中心凹成像模糊，造成該側(cè)視覺中樞的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)減弱，進(jìn)而影響立體視覺的建立，立體視銳度數(shù)值較大，矯正近立體視銳度可提高二維視標(biāo)測定中的視覺敏感度[10]。左旋多巴是多巴胺的前體藥物，能夠通過血-?腦屏障，在腦內(nèi)脫羧轉(zhuǎn)化為多巴胺，多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其可增強視覺塑性能力，消除大腦皮層對弱視眼的抑制作用，促進(jìn)視覺狀況恢復(fù)；還可在腎上腺素神經(jīng)末梢代謝為去甲腎上腺素，加強視覺輸入對神經(jīng)細(xì)胞的去極化作用，增強患眼視網(wǎng)膜的敏感性；此外，多巴胺還可增強視網(wǎng)膜水平功能，完善感受器的橫向抑制功能，并激活休眠狀態(tài)的錐細(xì)胞，改善其光適應(yīng)，促進(jìn)視力恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者10%、25%、75%及100%空間頻率視覺對比敏感度均高于A組，矯正輻輳范圍和矯正分開范圍均大于A組，矯正近立體視銳度低于A組，表明左旋多巴聯(lián)合綜合療法能夠有效改善屈光不正性弱視患者視覺敏感度、融合視及立體視等視功能。

綜上，左旋多巴聯(lián)合綜合療法能夠有效改善屈光不正性弱視患者視覺敏感度、融合視、立體視等視功能和弱視程度，提高患者視力，治療效果顯著，值得臨床推廣。