廖燕湘，肖遠(yuǎn)瓊，賈 斌

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科，廣西 桂林 541002）

四肢骨折患者日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，臨床主要表現(xiàn)為骨折部位腫脹和畸形，同時(shí)患處疼痛較為劇烈，對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重影響。內(nèi)固定術(shù)是臨床治療四肢骨折的主要方法之一，其可對(duì)患者肢體斷裂處進(jìn)行固定，但手術(shù)過程中對(duì)患者軟組織剝離嚴(yán)重，同時(shí)可對(duì)骨折部位造成二次創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[1]。隨著固定支架技術(shù)的發(fā)展，組合式外固定支架逐漸被應(yīng)用于四肢骨折患者的治療中，其可在對(duì)患者骨折部位進(jìn)行螺釘固定后再次對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，有助于促進(jìn)骨折愈合[2]。此外，綜合護(hù)理干預(yù)通過功能鍛煉、心理護(hù)理等對(duì)四肢骨折患者進(jìn)行多方面的干預(yù)，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[3]?；诖?，本研究主要探討組合式外固定支架聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)四肢骨折患者骨折恢復(fù)情況及血清Ⅰ型前膠原羧基端肽（P Ⅰ CP）、骨鈣素（BGP）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年10月至2021年10月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院收治的160例四肢骨折患者分為對(duì)照組和觀察組，各80例。對(duì)照組中男、女患者分別為49、31例；年齡37～61歲，平均（53.64±2.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2，平均（20.93±0.32） kg/m2；上肢骨折49例，下肢骨折31例。觀察組中男、女患者分別為47、33例；年齡35～61歲，平均（54.03±2.98）歲；BMI 19～23 kg/m2，平均（20.98±0.29） kg/m2；上肢骨折52例，下肢骨折28例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國開放性骨折診斷與治療指南（2019年版）》[4]中關(guān)于四肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；凝血功能正常者；符合手術(shù)操作指征者；依從性較好，無交流障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性骨折者；有四肢骨折手術(shù)史者；伴有骨腫瘤、骨質(zhì)疏松癥者；伴有全身感染性疾病者；有手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前確定患者骨折部位與骨折情況后，對(duì)患肢進(jìn)行消腫治療和實(shí)施牽引固定，待腫脹消失后實(shí)施手術(shù)。具體手術(shù)方式如下：患者取仰臥位，局部麻醉后，以骨折斷端為中心，縱向逐層切開組織，清除骨折斷裂端血腫塊后復(fù)位，采用克氏針對(duì)最大的骨折塊進(jìn)行固定；鋼板內(nèi)固定則是將鋼板插入脛骨外表面，并使鋼板在脛骨遠(yuǎn)端前方橫過，在骨折兩端利用螺釘固定，固定后用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，進(jìn)行切口縫合處理，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。觀察組患者行組合式外固定支架治療，術(shù)前觀察、麻醉、體位同對(duì)照組，麻醉后X線透視下于骨折近端和遠(yuǎn)端置入2枚固定螺釘復(fù)位，對(duì)于穩(wěn)定性骨折患者采取單平面骨折端加壓固定處理，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折患者根據(jù)雙側(cè)外固定器的原理進(jìn)行固定，然后安裝組合式外固定架（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：WGDⅢ），并根據(jù)患者情況調(diào)整支架壓力，確定支架的穩(wěn)定性。手術(shù)結(jié)束后適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架螺絲與加壓桿，給予止痛及抗感染、抗凝治療。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者住院期間均進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理：入院后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，根據(jù)患者的文化程度告知患者四肢骨折的危害和圍術(shù)期綜合干預(yù)在預(yù)防血栓形成方面的重要性；加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)檢查，評(píng)估患者動(dòng)脈情況和凝血功能等。②術(shù)中護(hù)理，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師的操作，做好患者保暖工作，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。③術(shù)后護(hù)理：遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行抗凝、抗感染治療，并在患者臥床期間幫助患者進(jìn)行股四頭肌被動(dòng)鍛煉，雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、旋轉(zhuǎn)鍛煉，15～20 min/次，2～3次/d，可根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間；骨科患者尤其是老年患者由于術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，護(hù)理人員可對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)以改善患者心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①優(yōu)良率。術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)患者恢復(fù)情況與《臨床骨科診療新進(jìn)展》[5]中四肢骨折的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率，優(yōu)：X線片顯示骨折處對(duì)位線完全吻合，無肢體畸形，肢體功能正常；良：X線片顯示骨折處對(duì)位線吻合＞1/2，無肢體畸形，肢體功能基本恢復(fù)；可：X線片顯示骨折處對(duì)位線吻合為1/3～1/2，無肢體畸形，肢體功能受限；差：X線片顯示骨折處對(duì)位線吻合＜1/3，出現(xiàn)肢體畸形，肢體功能嚴(yán)重受限?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②骨代謝指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后3個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清P Ⅰ CP、BGP水平。③血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）水平。血液采集、血清制備及檢測(cè)方法同②，檢測(cè)血清VEGF、PDGF水平。④疼痛情況。分別于術(shù)前、術(shù)后14 d、3個(gè)月，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)比較，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組與觀察組患者總優(yōu)良率分別為71.25%、85.00%，經(jīng)比較，觀察組患者的總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 骨代謝指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后14 d、3個(gè)月兩組患者的血清P Ⅰ CP、BGP水平均呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后14 d比，#P＜0.05。P Ⅰ CP：Ⅰ型前膠原羧基端肽；BGP：骨鈣素。

組別 例數(shù)P Ⅰ CP BGP術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 80 88.85±8.82 114.46±13.28* 148.48±31.29*# 1.89±0.67 2.75±0.35* 3.56±0.56*#觀察組 80 89.72±8.75 158.46±18.48* 187.43±43.89*# 1.93±0.62 3.67±0.46* 4.47±0.57*#t值 0.626 17.294 6.463 0.392 14.236 10.186 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 VEGF、PDGF水平 與術(shù)前比，術(shù)后14 d、3個(gè)月兩組患者的血清VEGF、PDGF水平均呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VEGF、PDGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

表3 兩組患者VEGF、PDGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后14 d比，#P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；PDGF：血小板衍生生長(zhǎng)因子。

組別 例數(shù)VEGF PDGF術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 80 78.73±8.35 104.38±13.28* 137.47±15.47*# 183.28±20.83 210.39±34.27* 255.43±39.02*#觀察組 80 79.37±8.94 148.38±14.38* 159.48±19.38*# 184.39±21.73 267.39±38.29* 310.28±42.18*#t值 0.468 20.106 7.939 0.330 9.921 8.538 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 疼痛情況 與術(shù)前比，術(shù)后14 d、3個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后14 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 80 6.36±1.63 3.67±0.89* 1.77±0.33*#觀察組 80 6.44±1.78 3.04±0.45* 1.15±0.17*#t值 0.296 5.650 14.939 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

四肢骨折多由創(chuàng)傷引起，屬于創(chuàng)傷性骨折，是臨床最常見的骨折類型之一，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，引起較大的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響患者生活質(zhì)量。良好的手術(shù)方式是促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵，內(nèi)固定術(shù)可通過鋼板、螺釘?shù)葘?duì)患者骨折部位進(jìn)行正確復(fù)位和合理固定，有效避免骨折位置移位和旋轉(zhuǎn)，療效確切，但采用該手術(shù)方法治療對(duì)患者骨折部位周圍軟組織損傷較為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者術(shù)后肢體恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。

組合式外固定支架為三維空間立體構(gòu)型，適應(yīng)多平面需求，其大多數(shù)零件能夠?qū)崿F(xiàn)互換后重新組合，通用性和靈巧性均較好[8]。組合式外固定支架可根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況調(diào)節(jié)支架位置和壓力，并根據(jù)骨折類型與位置組合相對(duì)適宜的構(gòu)型，減少了對(duì)軟組織的傷害，可進(jìn)一步促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，并改善骨代謝指標(biāo)[9]。綜合護(hù)理干預(yù)可從多方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，通過術(shù)后被動(dòng)和主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)患者骨折部位愈合，進(jìn)而加速機(jī)體康復(fù)[10-11]。P Ⅰ CP屬于骨組織特殊膠原蛋白，BGP主要由成骨細(xì)胞特異性分泌，兩者在促進(jìn)骨折愈合方面具有重要作用，可增加應(yīng)力刺激，在骨折發(fā)生后，骨細(xì)胞的活性迅速降低。研究表明，血清P Ⅰ CP與BGP水平與骨細(xì)胞的活性與功能呈正相關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后14 d、3個(gè)月血清P Ⅰ CP與BGP水平高于對(duì)照組，提示組合式外固定支架聯(lián)合綜合護(hù)理可提升四肢骨折患者的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率，并改善患者的骨代謝指標(biāo)，臨床效果顯著。

骨折發(fā)生后，由于局部組織缺氧，血清VEGF表達(dá)降低，但隨著骨折的愈合，其與相關(guān)受體結(jié)合后可使成骨細(xì)胞發(fā)生趨化作用，并能直接作用于成骨細(xì)胞，增加其移行和分化功能，促進(jìn)軟骨細(xì)胞和骨原細(xì)胞增殖；而PDGF是骨折愈合早期即出現(xiàn)的生長(zhǎng)因子，可來源于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等，其具有超強(qiáng)的趨化作用，對(duì)單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等都能產(chǎn)生強(qiáng)大的趨化效應(yīng)，被認(rèn)為是趨化作用最強(qiáng)的骨生長(zhǎng)因子之一，VEGF與PDGF是檢測(cè)四肢骨折患者骨細(xì)胞增殖與骨折部位愈合狀況的重要指標(biāo)[14-15]。組合式外固定支架在對(duì)患者骨折部位進(jìn)行固定的過程中對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，可有效緩解機(jī)體因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少骨折部位的炎性浸潤(rùn)，通過外固定的方式對(duì)患者骨折部位進(jìn)行固定，有效避免了術(shù)后活動(dòng)對(duì)骨折部位造成的損傷，可進(jìn)一步促進(jìn)患者骨折愈合[16]。而綜合護(hù)理干預(yù)通過對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)，保證骨折部位的血液供應(yīng)，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的分泌；另外護(hù)理人員通過轉(zhuǎn)移患者注意力的方式，結(jié)合患者的疼痛情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，有助于提高患者的治療依從性，提高鍛煉效果，加速患者骨折部位愈合，降低疼痛感[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14 d、3個(gè)月血清VEGF、PDGF水平高于對(duì)照組；VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示組合式外固定支架聯(lián)合綜合護(hù)理可促進(jìn)四肢骨折患者骨折部位的愈合，減輕術(shù)后疼痛程度。

綜上，組合式外固定支架聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可有效提升四肢骨折患者的骨折恢復(fù)優(yōu)良率，改善患者機(jī)體骨代謝情況，促進(jìn)骨折部位的愈合，并減輕疼痛程度，具有較好的治療效果，值得在臨床推廣與應(yīng)用。