蔣 妙，徐光齊

（南京市高淳人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南京 211300）

胃癌是臨床上發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，臨床常采取根治性手術(shù)治療，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在臨床實踐中已得到了廣泛的認(rèn)可，具有較高的安全性和有效性[1]。消化道的重建方式對患者的預(yù)后具有重要影響，有效的消化道重建可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的生活質(zhì)量。臨床傳統(tǒng)的吻合方式為畢Ⅱ式吻合術(shù)，其主要是在切除部分胃組織后，通過對空腸和殘胃進(jìn)行吻合的方式對消化道進(jìn)行重建，但會使胃的正常生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。布朗吻合術(shù)可以通過將輸入袢空腸和輸出袢空腸進(jìn)行布朗吻合的方式重建代胃結(jié)構(gòu)，使其與正常的生理解剖結(jié)構(gòu)差異縮小，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的消化功能更好的恢復(fù)[3]?；谘C理論的預(yù)見護(hù)理主要通過循證支持建立系統(tǒng)化的護(hù)理方案，為患者提供預(yù)見性的護(hù)理措施，可有效加快患者的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。本研究旨在探討基于預(yù)見護(hù)理模式下布朗吻合聯(lián)合畢Ⅱ式吻合應(yīng)用于行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將南京市高淳人民醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的108例需行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者分為兩組，開展前瞻性研究。對照組（54例）中男、女患者分別為32例、22例；年齡45～70歲，平均（53.78±8.49）歲；臨床分期[5]：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為16例、25例、13例；病理學(xué)類型：低分化17例，中分化25例，高分化12例。觀察組（54例）中男、女患者分別為35例、19例；年齡45～73歲，平均（53.62±8.53）歲；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為14例、24例、16例；病理學(xué)類型：低分化13例，中分化27例，高分化14例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見（2018，北京）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡大于45歲者；接受并進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)者；心肺、肝腎功能無異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他惡性腫瘤者；具有腹部手術(shù)史者；存在凝血功能障礙者；患有感染系統(tǒng)相關(guān)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 入院后，兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)[7]。對照組患者采用畢Ⅱ式吻合術(shù)，將橫結(jié)腸提起，在屈氏韌帶下10～15 cm位置抓起小腸，經(jīng)胃大彎測胃后壁及橫結(jié)腸前，采用直線切割閉合器對殘胃-?空腸側(cè)進(jìn)行畢Ⅱ式吻合，吻合口的直徑為2.5～3 cm，檢查吻合口無明顯出血后，沖洗腹腔，逐層關(guān)腹，對漿肌層和切割閉合器形成的小孔進(jìn)行間斷縫合，并使用可吸收線對十二指腸殘端進(jìn)行間斷加固縫合。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合布朗吻合術(shù)，完成殘胃-?空腸側(cè)吻合后，在距離胃腸吻合口15～18 cm的位置對輸入袢空腸和輸出袢空腸行布朗吻合（采用一次性切割器），吻合口的直徑為3.5～4 cm，對系膜側(cè)空腸壁兩層間斷縫合，第一層全層內(nèi)翻縫合，距切緣0.3～0.4 cm處進(jìn)針，使空腸黏膜對合，第二層對肌漿層加固，把握縫合深度，避免撕裂漿膜層，其余操作同對照組。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。

1.2.2 護(hù)理方法 治療期間兩組患者均實施基于循證理論的預(yù)見護(hù)理模式：①建立循證護(hù)理干預(yù)小組，并依據(jù)循證理論分析護(hù)理所需解決的問題與注意事項，根據(jù)相關(guān)臨床實踐經(jīng)驗和相關(guān)文獻(xiàn)資料，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。②實施預(yù)見性術(shù)前護(hù)理，對患者的病情狀況與心理狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)的了解，并向患者介紹手術(shù)與麻醉的相關(guān)知識、注意事項等，提升患者對手術(shù)與麻醉的認(rèn)知程度，進(jìn)而提高依從性，同時對患者的心理壓力和負(fù)面情緒進(jìn)行及時的疏導(dǎo)，幫助患者建立信心，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。③預(yù)見性麻醉、環(huán)境及體位護(hù)理，由于麻醉藥物的作用，患者可能出現(xiàn)躁動或興奮，需采取一定的預(yù)見性加強防護(hù)措施防止發(fā)生墜床等情況；嚴(yán)密監(jiān)測患者的血氣指標(biāo)，保證呼吸通暢；指導(dǎo)患者采取舒服的平臥姿勢，避免對患者神經(jīng)系統(tǒng)或血管等造成壓迫；同時要控制病房的溫度、濕度、人員流動，保證病房的環(huán)境衛(wèi)生等。④術(shù)后預(yù)見性防感染護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的切口狀況，預(yù)防感染的發(fā)生；對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行了解和評估，并給予針對性的心理疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄并比較兩組患者的手術(shù)、住院、術(shù)后排氣、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間，以及術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②營養(yǎng)水平。分別于術(shù)后3、6個月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取上清，采用全自動生化分析儀檢測總蛋白水平，采用流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）；測量患者術(shù)后3、6個月的體質(zhì)量。③血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、補體C3、C4水平。血液采集與血清制備方法同②，采集時間點為術(shù)前、術(shù)后3 d，血清IL-6、IL-10水平采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測；血清補體C3、C4水平采用免疫透射比濁法檢測。④并發(fā)癥。記錄兩組患者發(fā)生吻合口炎、反流性胃炎、胃癱、十二指腸殘端漏等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)、住院、術(shù)后排氣、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間，以及術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 術(shù)后排氣時間(h)進(jìn)食流質(zhì)飲食時間(d)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)目( 個 )對照組 54 121.26±13.26 13.67±2.36 65.89±12.26 2.67±1.22 61.18±10.34 27.58±3.29觀察組 54 125.83±14.31 12.93±2.45 66.11±13.17 2.43±1.06 60.42±10.19 28.44±4.13 t值 1.721 1.599 0.090 1.091 0.385 1.197 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 營養(yǎng)水平 與術(shù)后3個月比較，術(shù)后6個月兩組患者總蛋白下降、體質(zhì)量下降水平均顯著升高，但觀察組下降幅度顯著小于對照組；術(shù)后3、6個月觀察組患者的PNI均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者PNI不同時間點組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者營養(yǎng)水平比較( ?±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)水平比較( ?±s)

注：與術(shù)后3個月比，*P＜0.05。PNI：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)。

組別 例數(shù) 總蛋白下降(g/L) 體質(zhì)量下降(kg) PNI術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 54 4.52±0.64 7.49±1.09* 8.54±2.12 12.88±1.63* 43.77±4.16 44.62±3.87觀察組 54 3.76±0.85 5.76±1.07* 6.67±2.05 9.96±1.55* 47.19±4.37 47.24±4.04 t值 5.249 8.323 4.660 9.540 4.165 3.441 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清補體C3、C4、IL-10、IL-6水平 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清補體C3、C4水平均顯著降低，IL-10、IL-6水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、IL-10、補體C3、C4水平比較( ?±s)

表3 兩組患者血清IL-6、IL-10、補體C3、C4水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05。IL-10：白細(xì)胞介素-10；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) 補體C3(g/L) 補體C4(g/L) IL-10(ng/L) IL-6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 54 0.93±0.06 0.82±0.11# 0.24±0.04 0.19±0.04# 98.95±3.12 201.15±8.73# 15.35±3.18 54.17±7.89#觀察組 54 0.94±0.10 0.84±0.07# 0.25±0.05 0.20±0.03# 98.87±3.21 199.66±8.42# 15.46±3.21 53.93±6.07#t值 0.630 1.127 1.148 1.470 0.131 0.903 0.179 0.177 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

胃癌的發(fā)病可能與不良的飲食和生活習(xí)慣密切相關(guān)，早期的臨床癥狀不明顯，檢出率較低，一經(jīng)確診后常需采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已成為臨床治療胃癌的常用手術(shù)方法，術(shù)后需進(jìn)行有效的消化道重建。畢Ⅱ式吻合術(shù)能夠改善吻合口張力受限的問題，且由于操作方便快捷，在臨床應(yīng)用較多，但其對于正常的生理解剖結(jié)構(gòu)改變較大，可能導(dǎo)致膽汁反流、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

布朗吻合術(shù)的消化道重建方式對胃部正常的生理解剖結(jié)構(gòu)影響較小，可促進(jìn)消化液的分流，縮短進(jìn)食和住院時間，進(jìn)而減輕對患者總蛋白和體質(zhì)量的影響，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。同時基于循證理論的預(yù)見護(hù)理模式通過對麻醉過程、體位、環(huán)境等多方面的護(hù)理措施，幫助患者身體快速康復(fù)，減少營養(yǎng)不良癥狀的發(fā)生。PNI是臨床上用來評估患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，可以此來判斷患者是否存在營養(yǎng)不良癥狀，并及時給予營養(yǎng)支持以改善預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者術(shù)后3、6個月總蛋白水平、體質(zhì)量下降幅度均顯著小于對照組，PNI指數(shù)均顯著高于對照組，表明基于循證理論的預(yù)見護(hù)理模式下布朗吻合聯(lián)合畢Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用可有效促進(jìn)病情的快速恢復(fù)，對患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)與體質(zhì)量的影響較小。布朗吻合術(shù)操作相對簡單，不會使手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長；另外，雖然聯(lián)合布朗吻合術(shù)會增加空腸側(cè)側(cè)吻合口，但也不會增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，對患者術(shù)后恢復(fù)無顯著影響。

IL-6是重要的炎性指標(biāo)，當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)、出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)或急性炎癥反應(yīng)的過程中其水平會顯著升高；IL-10是一種抗炎因子，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫刺激的作用；血清IL-6、IL-10水平變化可用來反映機體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[11]。補體C3、C4與機體的免疫功能密切相關(guān)，主要由肝臟合成，當(dāng)機體處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)時，其水平均會降低，是反映患者免疫功能損傷程度的常用指標(biāo)[12]。布朗吻合術(shù)不對胃黏膜的屏障造成損傷，可減輕消化液對吻合口所產(chǎn)生的刺激，因此可減輕患者的炎癥反應(yīng)，并且該方式下的殘胃環(huán)境與正常結(jié)構(gòu)差異較小，有利于營養(yǎng)成分的吸收，進(jìn)而改善機體免疫功能[13]；同時基于循證理論的預(yù)見護(hù)理模式通過對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的全面護(hù)理，采取一系列的預(yù)見性預(yù)防措施，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著升高，補體C3、C4水平均顯著降低，但兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪6個月后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明基于循證理論的預(yù)見護(hù)理模式下布朗吻合聯(lián)合畢Ⅱ式吻合應(yīng)用于行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不會增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，安全性較高。

綜上，基于預(yù)見護(hù)理模式下布朗吻合聯(lián)合畢Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用有助于促進(jìn)患者的恢復(fù)，減輕機體炎癥反應(yīng)，并可減少對免疫功能的影響，且不會增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥，是較為理想的吻合方式，值得臨床推廣應(yīng)用。