王秀秀，劉曉華

(重慶大學附屬涪陵醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 408000)

子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤(IVL)是子宮平滑肌瘤的一種罕見特殊類型，也是一種少見的中胚葉良性腫瘤。IVL的特征為組織學上良性子宮平滑肌瘤組織呈結(jié)節(jié)狀及條索狀向超出子宮范圍的血管內(nèi)生長并形成瘤栓[1-2];其生物學行為類似惡性腫瘤，甚至累及右心或肺動脈，進而危及患者生命[3]，在臨床上極易誤診。本研究報道1例IVL疾病的診治過程并復習了相關(guān)文獻，旨在提高臨床醫(yī)師的認識水平，為該疾病的診治提供參考。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“黏膜下子宮肌瘤摘除術(shù)后5個月，少許陰道流血7 d”于2020年7月21日入院。入院前5個月，患者排便時發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)贅生物伴少許陰道流血，遂于本院門診行宮腔鏡檢查。結(jié)果提示：宮頸外口見6 cm×5 cm瘤體，蒂部來源于宮腔下段，內(nèi)膜增生改變。遂行黏膜下肌瘤摘除術(shù)。術(shù)后病檢提示：宮腔IVL伴出血壞死。未行進一步診治。入院前7 d，患者出現(xiàn)少許陰道流血，于本科行超聲檢查，結(jié)果提示：子宮后壁下段見一囊實混合包塊，向下延伸至宮頸外口，大小82 mm×35 mm,包塊呈“8”字形，位于宮腔下段處呈囊實混合回聲，與子宮后壁肌層界限不清，實質(zhì)部分可見豐富的血流信號，以動脈頻譜為主，宮頸管腔內(nèi)呈實性稍高回聲，包塊突出宮頸外口。宮腔下段至宮頸管腔異?；芈?，診斷為“子宮黏膜下肌瘤(囊性變？)”并收住入院。婦科檢查結(jié)果顯示，外陰正常，陰道內(nèi)見6 cm×6 cm大小的球形贅生物堵塞，宮頸暴露困難。捫及包塊蒂部來自宮頸內(nèi)，子宮飽滿，附件區(qū)未捫及包塊。再次行瘤體摘除術(shù)送病理檢查提示，子宮黏膜下IVL伴細胞增生活躍，部分區(qū)域出血壞死。免疫組織化學結(jié)果顯示：caldesmon(+)，CD10(-/+)；CD34(血管+)；Desmin(+)；Ki-67(+，20%)；P16(-)。凝血圖及D-二聚體水平正常。摘除瘤體后行盆腔核磁共振成像(MRI)：子宮左后側(cè)壁見3 cm×3 cm×4 cm的T1WI低信號T2WI混雜高信號團塊影，邊界尚清，病灶延及宮頸內(nèi)口，增強掃描延遲強化，DWI高信號，ADC信號混雜，考慮可能為子宮肌瘤。進行下腔靜脈下肢深靜脈計算機斷層掃描(CT)三維成像，結(jié)果顯示，雙側(cè)髂總靜脈內(nèi)斑片狀充盈缺損，考慮可能為血栓；雙側(cè)髂外靜脈充盈欠佳，其內(nèi)有可疑斑片狀影，血栓待排；左側(cè)大隱靜脈及右側(cè)脛后動脈中下段未見造影劑填充。本科考慮可能為子宮IVL，建議手術(shù)治療。因患者要求于上級醫(yī)院就診遂于7月27日出院。出院后患者自行于市內(nèi)某上級醫(yī)院血管外科就診，行下肢血管彩色多普勒超聲提示：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈連接處局限性附壁血栓形成，血栓近心端略有飄動感?？紤]為靜脈血栓，予以達比加群酯計1片，每天2次抗凝治療1個月。服藥1個月后改為利伐沙班片1片，每天1次；舒洛地特軟膠囊1片，每天2次。2020年8月26日，患者至本院復查彩色多普勒超聲，提示左側(cè)髂總靜脈至髂外靜脈連接處血栓形成(動態(tài)觀察有漂浮感)。患者服用抗凝藥物期間，為抑制子宮病灶生長，予以亮丙瑞林3.75 mg注射2次?；颊哂?月31日再次入本院血管外科。9月1日于本院乳甲血管外科行經(jīng)右側(cè)股靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)，為進一步手術(shù)于9月3日轉(zhuǎn)入本科。轉(zhuǎn)入本科后，行多學科討論，再次逆行靜脈造影檢查(下腹部+盆腔)增強CT+靜脈成像，結(jié)果顯示：(1)子宮左后側(cè)壁占位性病變，考慮可能為子宮肌瘤；(2)左側(cè)髂總靜脈至髂外靜脈近端、左側(cè)子宮靜脈內(nèi)血栓形成，右側(cè)子宮靜脈內(nèi)小片血栓可能；雙側(cè)子宮靜脈叢擴張。9月14日，因診斷“子宮IVL？”行剖腹探查，行筋膜外子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+血管探查+髂總血管切開取栓術(shù)。術(shù)中見子宮體飽滿，雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀正常，左側(cè)宮旁靜脈怒張，呈蚯蚓狀。術(shù)中于子宮動脈起始端鉗夾、切斷雙側(cè)子宮動脈及子宮淺靜脈，將子宮動靜脈內(nèi)翻，術(shù)中見左側(cè)子宮靜脈怒張明顯，直徑約0.5 cm，繞過髂內(nèi)動脈下方，直接匯入左側(cè)髂外靜脈，左側(cè)子宮靜脈斷端見明顯的瘤體組織，見圖1～3。術(shù)中請血管外科醫(yī)生上臺手術(shù)取出左髂外、髂總靜脈內(nèi)瘤栓約3 cm×0.5 cm×0.5 cm，見圖4～5。術(shù)畢剖視子宮，宮腔左后側(cè)壁見瘤體，直徑約3 cm，瘤體延伸至靜脈內(nèi)，呈蚯蚓狀匯入至左側(cè)子宮靜脈腔內(nèi)，直徑約0.5 cm，宮頸管光滑。術(shù)后病檢結(jié)果提示：(1)左側(cè)子宮IVL；(2)左髂總髂外IVL；(3)子宮多發(fā)性平滑肌瘤。免疫組織化學結(jié)果顯示：caldesmon(弱+)；CD10(部分+)；Ki-67(+，2%)；P16(-)。術(shù)后第5天患者恢復良好，予以辦理出院，現(xiàn)術(shù)后1年隨訪患者一般情況良好，未訴特殊不適。

圖1 增粗的左側(cè)子宮靜脈

圖2 左側(cè)子宮靜脈瘤栓

圖3 子宮切除標本

圖4 左側(cè)髂外靜脈及瘤栓

圖5 左側(cè)髂外靜脈取出的瘤栓

2 討 論

IVL是一種特殊類型的平滑肌瘤，有學者在1896年首次描述了該疾病[1，4]；1907年，DURCK首次報道了IVL患者的尸體解剖情況；1975年有專家提出了該疾病的診斷名詞為IVL。IVL經(jīng)過子宮靜脈延伸生長，致血管明顯擴張，可生長達下腔靜脈甚至到右側(cè)心腔，形成心臟內(nèi)平滑肌瘤，也可延伸至髂血管，但多為個案報道，在臨床上較為罕見[5]。IVL病理學檢查雖為良性，但其侵襲性生長的生物學行為卻與惡性腫瘤相似。

2.1IVL的病因 IVL的起源和病因目前尚不清楚。有研究報道，IVL可能起源于具有t(12；14)(q15； q24)突變的平滑肌瘤[6-7]，該變異可能是導致平滑肌瘤向血管浸潤和生長的主要原因。IVL的起源目前認為有以下2種假說：(1)IVL起源于血管壁本身的平滑肌；(2)IVL是平滑肌瘤細胞超出子宮范圍沿血管蔓延生長所致。本病例患者因子宮肌瘤就診，平滑肌瘤生長迅速，行宮腔平滑肌瘤摘除術(shù)后5個月再次出現(xiàn)巨大瘤體并突向?qū)m頸外口，故認為本例患者IVL的起源適用于第2種假說。

2.2IVL的臨床表現(xiàn) IVL被認為是一種雌激素依賴性的腫瘤，故多見于生育期及圍絕經(jīng)期婦女[4]，本例患者發(fā)病年齡46歲，與報道相符。IVL的臨床表現(xiàn)各異，IVL若僅發(fā)生于子宮及子宮旁血管，則其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、盆腔壓迫癥狀等，類似于普通子宮平滑肌瘤；若IVL在靜脈內(nèi)生長甚至延伸到心房內(nèi)，可出現(xiàn)胸悶、氣短等循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀，甚至發(fā)生猝死。本例患者即是因異常陰道流血就診，因該患者IVL尚未生長至下腔靜脈和右心系統(tǒng)，此類患者臨床上較易漏診。

2.3IVL的診斷 IVL術(shù)前較難確診，且因發(fā)病率低，臨床醫(yī)生認識不足，容易導致漏診和誤診，特別是腫瘤在子宮肌層血管中延伸的早期病例很難被發(fā)現(xiàn)。目前常用的診斷方法包括超聲、超聲心動圖、CT、MRI和血管造影等[8]。本例患者初次診治行肌瘤摘除術(shù)后的病檢提示宮腔IVL伴出血性壞死，但臨床醫(yī)生并未考慮IVL的診斷。5個月后再次行瘤體摘除術(shù)仍提示相似的病理檢查結(jié)果，此時通過MRI及血管造影檢查發(fā)現(xiàn)異常，但放射科醫(yī)生認為其為血栓改變，對此疾病也缺乏認識。在臨床診療中，對于生育年齡、有子宮手術(shù)病史、肌瘤反復發(fā)作、腫瘤位于子宮側(cè)壁、影像學檢查提示腫瘤與血管關(guān)系密切或提示廣泛靜脈血栓者，需警惕IVL，避免誤診。IVL的病理學特征為良性平滑肌瘤樣病變，可伴出血、壞死、水腫等改變，雖然在生物學上有惡性行為，但細胞異型性不明顯。IVL患者的手術(shù)標本免疫組織化學檢測結(jié)果多表現(xiàn)為平滑肌源性抗原Desmin、CD34及SMA(+)[9]，本例患者的病理檢查結(jié)果與文獻報道一致。

2.4IVL的治療 手術(shù)切除并徹底切除瘤體是IVL治療的首選方法[10-11]，腫瘤切除不徹底可導致復發(fā)和再次手術(shù)。1980年以前，進行IVL手術(shù)極其危險。1982年，ARIZA采用分次手術(shù)，首次治療了心臟受累的IVL患者并完整切除病灶，標志著IVL治療新時代的到來。手術(shù)徹底切凈腫瘤是成功治療IVL的原則和關(guān)鍵。因腫物位于血管內(nèi)，手術(shù)難度及術(shù)中出血量較普通盆腔手術(shù)明顯增加，術(shù)前需充分了解IVL的延伸范圍、病灶與靜脈的關(guān)系、有無心臟受累。手術(shù)的順利完成通常需要多科協(xié)作并制定詳細的治療方案。IVL被認為是一種雌激素依賴性的腫瘤，故手術(shù)范圍原則上為全子宮、雙附件及子宮外的病灶，若術(shù)中無法一次性切除，可考慮分次手術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況，可進行個體化處理，必要時可以與相關(guān)的血管外科、泌尿外科等聯(lián)合手術(shù)，縮短手術(shù)時間[12]。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤表面較光滑，與靜脈壁無明顯粘連，手術(shù)順利且一次性完整切除，得益于術(shù)前充分準備和血管外科、放射科、麻醉科等科室的支持，這也為IVL的治療積累了寶貴經(jīng)驗。此外，由于IVL有復發(fā)的可能性，故術(shù)后要給予患者抑制雌激素治療，這對預防復發(fā)可能有作用[1,4]，對患者術(shù)后長期嚴密隨訪十分必要[13]，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶則需早期予以治療。本研究中，本科對患者定期隨訪，患者情況良好。

綜上所述，IVL臨床上非常少見，臨床醫(yī)生認識不足，術(shù)前確診較為困難且容易漏診誤診。若IVL累及心房，患者有較高的病死率且手術(shù)難度大[14]，需要在充分準備下，多科室聯(lián)合并盡量、完整切除腫物。臨床上需重視此類疾病的診治。