陳亞亞，丁 勁

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730099)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨、滑囊等組織所引起的炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為跖趾或足部關(guān)節(jié)紅腫劇痛，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。有數(shù)據(jù)表明，歐美地區(qū)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患病率為1%～4%[2]，我國為1%～3%，并呈逐年上升趨勢[3]。中醫(yī)學(xué)稱痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為“白虎歷節(jié)風(fēng)”“走游風(fēng)”，屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病為先天稟賦不足，后天失于調(diào)攝、臟腑功能失調(diào)引起[4]。西醫(yī)主要通過秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等治療，其不良反應(yīng)大，患者依存性較差。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有用具簡單、操作方便、價(jià)格低廉、療效顯著的特點(diǎn)。近年來，越來越多的護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要包括刺絡(luò)拔罐、中藥外敷、艾灸、中藥熏蒸、穴位貼敷、針刺等。目前，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的研究雖多，但其干預(yù)效果尚不確切。本研究通過檢索痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)[5]，評價(jià)其干預(yù)效果，為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1檢索來源及策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、MedLine、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、CBM、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為從建庫至2021年8月，檢索出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的RCT，采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)參照2015年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)手冊》18項(xiàng)[5]。中文檢索式為：“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”AND“中醫(yī)護(hù)理”O(jiān)R“辨證施護(hù)”O(jiān)R“刮痧”O(jiān)R“拔罐”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“麥粒灸”O(jiān)R“隔物灸”O(jiān)R“懸灸”O(jiān)R“蠟療”O(jiān)R“穴位貼敷”O(jiān)R“中藥泡洗”O(jiān)R“中藥冷敷”O(jiān)R“中藥濕熱敷”O(jiān)R“中藥涂擦”O(jiān)R“中藥熏蒸”O(jiān)R“中藥熱熨敷”O(jiān)R“中藥離子導(dǎo)入”O(jiān)R“穴位注射”O(jiān)R“耳穴貼壓”O(jiān)R“經(jīng)穴推拿”O(jiān)R“中藥灌腸”。英文檢索式為：“gouty arthritis”AND“tcm nursing”O(jiān)R“Dialectical nursing”O(jiān)R“Dialectical Nursing”O(jiān)R“scraping”O(jiān)R“ventouse”O(jiān)R“moxa wool moxibustion”O(jiān)R“wheat grain moxibustion”O(jiān)R“separation moxibustion”O(jiān)R“hanging moxibustion”O(jiān)R“beeswax treatment”O(jiān)R“acupoint application”O(jiān)R“acupoint patching”O(jiān)R“chinese medicine soaking”O(jiān)R“chinese herbal cold compress”O(jiān)R“hot-wet compression of the traditional chinese medicine”O(jiān)R“chinese medicine rubbed”O(jiān)R“traditional chinese medicine fumigation”O(jiān)R“chinese herbal hot compress”O(jiān)R“chinese medicine ion introduction”O(jiān)R“point injection therapy”O(jiān)R“auricular application pressure”O(jiān)R“acupoint massage” OR“traditional chinese medicine enema”。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“PICOS”原則進(jìn)行篩選。(1)研究對象(Population)：年齡大于或等于18歲，符合《美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)治療指南》[6]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。(2)對照措施(Control)：采取常規(guī)護(hù)理，主要包括飲食、疼痛、用藥及心理護(hù)理。(3)干預(yù)措施(Intervention)：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用一種或多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。(4)結(jié)局指標(biāo)(Outcome)：疼痛視覺模擬評分表(VAS)、關(guān)節(jié)腫脹、血尿酸水平、療效評價(jià)。其中關(guān)節(jié)腫脹及療效評價(jià)以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]為參考標(biāo)準(zhǔn)。(5)研究類型(Study design)：RCT。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“PICOS”原則進(jìn)行篩選。(1)研究對象為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴有心腦血管疾病、肝功能異常、腎功能異常、出血傾向、易過敏體質(zhì)的患者。(2)綜述、個(gè)案報(bào)道、體會等非RCT類文獻(xiàn)。(3)數(shù)據(jù)不全或有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。(4)不符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。(5)非中、英文文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)篩選及資料提取 先將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件去重，然后根據(jù)文章題目及摘要進(jìn)行初步篩選，再通過閱讀全文進(jìn)行二次篩選，最后用回溯法手動檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以作補(bǔ)充。該過程由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，遇到分歧討論解決。提取納入研究的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、患者年齡、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、病程及結(jié)局指標(biāo)等基本資料，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性變量資料提取均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類變量資料提取發(fā)生結(jié)局指標(biāo)的例數(shù)和總例數(shù)。

1.2.2納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 按照2011年Cochrane手冊質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[9]，包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者采取盲法、對結(jié)果測評者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他方面的偏倚等7個(gè)方面。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級[10]。該過程由2名均學(xué)習(xí)過《循證護(hù)理學(xué)》的研究生獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對結(jié)果，若結(jié)果存在分歧，咨詢第3位研究者(研究生導(dǎo)師)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件對資料進(jìn)行分析。二分類變量資料的效應(yīng)指標(biāo)選擇比值比(OR)，連續(xù)性變量資料的效應(yīng)指標(biāo)選擇均數(shù)差(MD)，均計(jì)算各效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)。納入研究的異質(zhì)性用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評價(jià)，當(dāng)P>0.1，I2<50%，說明異質(zhì)性小，使用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1，I2>50%，說明研究間存在比較明顯的異質(zhì)性[11]，如果能從臨床或方法學(xué)異質(zhì)性角度探討其來源，則可進(jìn)行亞組分析；如果排除臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則可選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用每次去除1個(gè)獨(dú)立研究后再重新統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行敏感性分析，比較剔除后與原合并結(jié)果的差別。根據(jù)Z值推斷該效應(yīng)量的概率P值，若P≤0.05，則合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之，則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 按照檢索策略，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)377篇，其中CBM 177篇、中國知網(wǎng)125篇、萬方57篇、維普11篇、PubMed 2篇、Medline 2篇、Embase 2篇、The Cochrane Library 1篇，CINAHL、Web of Science未檢索到文件。剔除重復(fù)、與主題不相關(guān)、非RCT、數(shù)據(jù)不全或明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)后，最終納入12篇，包括1 005例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入的12項(xiàng)RCT[12-23]，全部為中文文獻(xiàn)，發(fā)表年份在2010-2020年，共1 005例患者，包括中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組503例，常規(guī)護(hù)理組502例，其基本特征具體見表1。在納入的研究中，有2篇[12,15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[20]按就診順序，其余均只描述為“隨機(jī)分組”，具體隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法的方法學(xué)信息并未描述。納入研究質(zhì)量均為B級，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的詳細(xì)信息見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1VAS評分 納入的7個(gè)研究[12-17,22]以VAS評分為結(jié)局指標(biāo)，包含656例患者，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組的VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.86，95%CI為-2.58～-1.14，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其異質(zhì)性來源，逐一剔除單個(gè)研究后重新計(jì)算I2，合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變，說明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。再次閱讀文章后考慮異質(zhì)性可能來源于納入研究的干預(yù)時(shí)間和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的不同。

2.3.2關(guān)節(jié)腫脹程度 納入的4個(gè)研究[13,16-17,22]以關(guān)節(jié)腫脹為結(jié)局指標(biāo)，包含420例患者，各研究間的異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，2組在患者關(guān)節(jié)腫脹方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.50，95%CI為-3.74～0.73，P=0.19)。采用敏感性分析探索其異質(zhì)性來源，逐一剔除單個(gè)研究后重新計(jì)算I2，當(dāng)剔除崔莉[22]的研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，納入研究間的異質(zhì)性降為36%，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組在患者關(guān)節(jié)腫脹方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.76，95%CI為-0.85～-0.68，P<0.000 01)。

2.3.3血尿酸水平 納入的3個(gè)研究[13-14,20]以血尿酸水平為結(jié)局指標(biāo)，包含265例患者，各研究間的異質(zhì)性較大(P=0.0002，I2=88%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組的血尿酸水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-77.09，95%CI為-95.34～-58.84，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其異質(zhì)性來源，逐一剔除單個(gè)研究后重新計(jì)算I2，當(dāng)剔除陳端[14]的研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，納入的研究間具有同質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-67.06，95%CI為-67.94～-66.18，P<0.000 01)。

2.3.4療效評價(jià) 納入的10個(gè)研究[12-13,16-23]以療效評價(jià)為結(jié)局指標(biāo)，包含836例患者，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.77，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組的療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.15，95%CI為2.66～6.50，P<0.000 01)。

2.4發(fā)表偏倚檢測 根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者VAS評分和療效評價(jià)的meta分析，分別對納入的7個(gè)、10個(gè)研究繪制漏斗圖，目測圖形均左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚(分別見圖3、4)。關(guān)節(jié)腫脹程度和血尿酸水平納入研究的數(shù)量均過少(n<5)，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。

圖3 患者疼痛VAS評分的倒漏斗圖

圖4 患者療效評價(jià)的倒漏斗圖

3 討 論

3.1中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的干預(yù)機(jī)制 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引起尿酸鹽沉積的炎性反應(yīng)，急性期典型臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、腎尿酸結(jié)石甚至痛風(fēng)性腎病，嚴(yán)重危害患者生命[24]。西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用藥物為秋水仙堿，其胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)80%，易引起肝功能損傷及骨髓抑制。非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)除胃腸道反應(yīng)外，也會對循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎功能造成損傷，不宜長期服用?；谏鲜鲈?，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者服藥依存性低，藥物治療效果不明顯。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”，其機(jī)制為嗜食肥甘厚味及飲酒，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之外感風(fēng)邪，侵犯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不通，絡(luò)道阻塞，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)[25]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，通過刺激特定部位，以調(diào)和氣血，激發(fā)相應(yīng)器官的功能來扶正祛邪、護(hù)病防病[26]。有研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作期產(chǎn)生的尿酸鈉晶狀體與滑膜炎中的免疫球蛋白G(IgG)結(jié)合，經(jīng)白細(xì)胞吞噬后釋放出組胺、花生四烯酸(AA)、補(bǔ)體等物質(zhì)；AA又生成前列腺素E2和白三烯；白三烯受到刺激產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6[27]。所有物質(zhì)共同作用，引起局部血管擴(kuò)張、通透性增加、組織滲出、水腫、白細(xì)胞聚集和發(fā)熱等炎性反應(yīng)。中藥外敷就是根據(jù)中醫(yī)“透皮”吸收理論，通過毛孔，滲入皮膚，達(dá)到皮下，作用于受損組織，使局部經(jīng)脈氣血通暢，行血散瘀，從而迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀。

3.2中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎干預(yù)效果分析 本文通過4個(gè)結(jié)局指標(biāo)評價(jià)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的干預(yù)效果，納入12個(gè)研究，1 005例患者。結(jié)果示，與常規(guī)護(hù)理組比較，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理組患者的疼痛緩解(MD合并=-1.86，P<0.000 01)，關(guān)節(jié)直徑變小(MD合并=-0.76，P<0.000 01)，血尿酸水平降低(MD合并=-67.06，P<0.000 01)，療效提高(OR合并=4.15，P<0.000 01)。納入研究間異質(zhì)性較大，原因可能為：(1)研究間采取的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不同，同一中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的具體措施也不同，所采用的護(hù)理技術(shù)包括刺絡(luò)拔罐+中藥貼敷[12,14]、中藥外敷[13-14,19]、中藥熏蒸[22]、中藥外洗[23]、穴位貼敷[16,20]等。李惠等[13]和陳清華[19]均采用中藥外敷護(hù)理，前者將天南星、牡丹皮、生甘草、大黃、白芷、天花粉等藥材磨成粉后，用茶水調(diào)勻并鋪在紗布上敷于患處，每天1次，7 d為1個(gè)療程；后者將大黃、黃柏、地榆、南香末等藥材研成粉末，再以蜂蜜10 g、涼開水10 g、退黃散20 g的比例調(diào)至糊狀，敷于關(guān)節(jié)腫脹處，每天2～3次，每次2 h。(2)各種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的作用機(jī)制不同。盧麗瓊等[17]采用刺絡(luò)拔罐的方法，通過調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到活血祛瘀、清熱解毒、通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫的作用。崔莉[23]采用中藥熏蒸的方法，通過藥物的熱輻射作用，以改善血管的通透性和血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄，促進(jìn)炎性因子吸收。陳端[14]采用中藥貼敷的方法，使藥物通過皮膚、穴位等滲入體內(nèi)。(3)納入研究的病程及干預(yù)周期不同。李有娥等[15]的研究中，患者的病程為4～13 d，只干預(yù)了3 d；李春愛[16]的研究中，病程為3個(gè)月至2.5年，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

3.3納入研究的局限性分析 (1)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，質(zhì)量評價(jià)均為B級。納入的12篇RCT中，只有2篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇按就診順序，其余均只提到“隨機(jī)”，具體操作方法并未交代。對受試者、干預(yù)者和結(jié)果評估者的施盲情況均未進(jìn)行描述。(2)鑒于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的特殊性，盡管檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，但最終納入研究的文章均為中文，可能存在語言偏倚。(3)發(fā)表偏倚檢測結(jié)果提示，納入研究可能存在發(fā)表偏倚。(4)納入研究患者的病程、干預(yù)時(shí)間及護(hù)理措施不同，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)檢索中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的RCT，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，通過定量合成方法，證實(shí)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能夠減輕患者關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，降低血尿酸水平，提高護(hù)理療效。但受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量影響，之后仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。盡管本研究參照國家中管局頒布的18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行檢索，但由于各項(xiàng)操作之間存在差異，研究范圍太大，研究過程中混雜因素較多，后續(xù)研究可先探討某一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的療效，再用網(wǎng)狀meta分析法，進(jìn)一步探索出針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者的最優(yōu)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)或方案，使患者受益。另外，建議在今后的研究中，重視研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性，注重隨機(jī)化、盲法等方法學(xué)的使用，制定統(tǒng)一的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程，從而更好地為臨床提供有價(jià)值的信息。