唐榮武 劉俊 裴玉春 徐劍峰 劉陽(yáng)

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 瀘州 646000；2綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性、病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因〔1,2〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率居于腦血管意外第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但高峰期為40～60 歲，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的60%。最常見(jiàn)的部位是前交通動(dòng)脈，其次是后交通動(dòng)脈，自發(fā)性SAH常是后交通動(dòng)脈瘤患者就診首要原因，其他癥狀如頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等〔3〕。目前臨床上治療頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤的主要方法是傳統(tǒng)的外科夾閉手術(shù)和血管內(nèi)的介入治療，包括單純彈簧圈(GDC)栓塞、血管內(nèi)支架輔助GDC栓塞或血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)等治療手段，可以使臨床上90%以上的動(dòng)脈瘤患者接受治療，且提升臨床治療效果〔4,5〕。血管內(nèi)介入治療具有安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，臨床上已逐漸代替開(kāi)顱夾閉手術(shù)，是一種主要治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)〔6〕。本文擬分析血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通段動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期療效及血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2015年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)合綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例采用血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料、影像學(xué)隨訪資料。男13例，女67例，年齡34～71歲，平均(53.26±8.90)歲，合并高血壓23例。80例患者均進(jìn)行3D 數(shù)字減影技術(shù)(DSA)檢查，確診為頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤。發(fā)現(xiàn)位置：左側(cè)47例，右側(cè)33例；動(dòng)脈瘤直徑：小型(≤5 mm)29例，中大型(>5 mm)51例；動(dòng)脈瘤朝向：后外下54例，后內(nèi)下及其他26例；入射角：≤90°16例，>90°64例；寬頸(瘤體/瘤頸<2 mm或瘤頸>4 mm)60例；破裂58例；有支架輔助43例。

1.2治療方法 血管內(nèi)介入治療：患者全麻后，采用預(yù)塑形后的微導(dǎo)管順著載瘤動(dòng)脈插入動(dòng)脈瘤腔，撤掉微導(dǎo)絲，然后添加GDC。若動(dòng)脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)GDC不穩(wěn)或出現(xiàn)突入載瘤動(dòng)脈的現(xiàn)象，則通過(guò)支架導(dǎo)管傳送支架系統(tǒng)(Neuroform EZ/Solitaire AB/Enterprise)到達(dá)擬釋放位置后，完全釋放支架，再次進(jìn)行造影觀察載瘤動(dòng)脈、穿支血管暢通情況及評(píng)估支架展開(kāi)情況。選擇動(dòng)脈瘤腔匹配的GDC進(jìn)行栓塞后進(jìn)行再次造影確認(rèn)載瘤動(dòng)脈暢通情況及支架展開(kāi)情況。

1.3建立模型及計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力 通過(guò)三維DSA圖像測(cè)定動(dòng)脈瘤參數(shù)及形態(tài)學(xué)變化，通過(guò)彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。建立計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(CFD)模型：原始數(shù)據(jù)搜集采用Meshlab和Sharc Harpoon軟件對(duì)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤部位的圖像進(jìn)行處理和建立模型。采用Meshlab軟件對(duì)重建圖進(jìn)行修補(bǔ)和取出多余的血管分支。三維網(wǎng)格化的處理采用Harpoon軟件以STL格式導(dǎo)出，建立MESH網(wǎng)格文件。出入口的設(shè)置均采用Ansys軟件，設(shè)置血液黏滯系數(shù)為0.003 45 Pa、血液密度(ρ)為1 050 kg/m3,入口速度為0.32 m/s，出口壓力為0 Pa。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的設(shè)置采用Ensight軟件。

1.4觀察指標(biāo) 在術(shù)后早期及隨訪5年復(fù)查患者的CDFI、TCD超聲、 血流動(dòng)力學(xué)變化。檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)管徑(D)、收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)及患側(cè)大腦中腦動(dòng)脈(MCA)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、PSV、腦血管反應(yīng)性(CVR)。記錄患者復(fù)發(fā)情況，采用 Raymond 分級(jí)對(duì)比動(dòng)脈瘤治療術(shù)后即刻和復(fù)查的 DSA 影像，將隨訪結(jié)果分為無(wú)復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)，分級(jí)下降或瘤頸瘤體顯影更明顯或顯影由無(wú)到有均定義為復(fù)發(fā)，穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)定義為未復(fù)發(fā)。

1.5隨訪 所有患者在術(shù)后進(jìn)行定期的血管造影檢查。包括CT檢查及術(shù)后DSA、多角度MRA、螺旋CT血管造影等評(píng)估載瘤動(dòng)脈是否暢通。但選取DSA結(jié)果評(píng)定復(fù)發(fā)情況，采用Raymod分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)分別為完全栓塞、瘤頸殘留、瘤體殘留。總有效率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前及術(shù)后隨訪患者血流動(dòng)力學(xué)變化 術(shù)后早期及術(shù)后隨訪5年患者較術(shù)前ICA的D不同程度增寬，PSV及RI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)MCA的PI、PSV、CVR較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后早期結(jié)果 術(shù)后早期結(jié)果顯示單純GDC栓塞37例，支架結(jié)合GDC栓塞治療43例，術(shù)后載瘤動(dòng)脈血管均暢通。術(shù)后即刻造影顯示Roymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)10例，治療有效率為87.50%(70/80)，所有患者正常出院。

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪5年結(jié)果顯示隨訪期間動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)病例中2例再出血，5例接受再次手術(shù)(2例行外科手術(shù)夾閉，3例行再次介入栓塞術(shù))，結(jié)果均恢復(fù)良好出院；5例因破裂風(fēng)險(xiǎn)因素小或家屬拒絕再次手術(shù)，采取繼續(xù)隨訪觀察，在隨訪過(guò)程中無(wú)患者死亡。80例術(shù)后患者中，78例機(jī)體功能完全恢復(fù)，且在隨訪期間未見(jiàn)患者神經(jīng)功能損傷；2例發(fā)現(xiàn)輕度神經(jīng)功能損傷，但患者基本生活自理能力良好。術(shù)后5年Roymond分級(jí)Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)1例，治療有效率為98.75%(79/80)。

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)情況 10例復(fù)發(fā)患者中，8例為單純GDC栓塞，2例為支架輔助栓塞；5例合并高血壓；7例為首次治療后Roymond 分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；7例為寬頸動(dòng)脈瘤；8例為中大型動(dòng)脈瘤。復(fù)發(fā)病例均為瘤體內(nèi)GDC壓縮、移位，致瘤體顯影較術(shù)后早期明顯。2例再破裂動(dòng)脈瘤均系寬頸中大型動(dòng)脈瘤首次單純栓塞治療后病例。

3 討 論

有研究表明頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤僅次于前交通動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%〔7,8〕。也有研究表明〔9〕，介入治療該疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比開(kāi)顱手術(shù)降低了22.6%和6.9%，此外對(duì)后交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)的栓塞治療具有微導(dǎo)管易到位和創(chuàng)傷性較小的特點(diǎn)，有利于患者機(jī)體恢復(fù)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指出，對(duì)于適合治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)栓塞為破裂動(dòng)脈瘤的Ⅰ級(jí)推薦治療方法和未破裂動(dòng)脈瘤的Ⅱa級(jí)推薦治療方法。國(guó)內(nèi)最新指南意見(jiàn)〔10〕，開(kāi)顱夾閉和介入治療對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(RIA)患者是有效的治療方式，對(duì)于病情分級(jí)較低的RIA患者進(jìn)行夾閉與介入均可，但應(yīng)首先考慮介入治療(Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))。目前針對(duì)后交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療主要包括單純GDC栓塞或支架輔助GDC栓塞，其他如球囊輔助栓塞、瘤內(nèi)栓塞裝置植入術(shù)，可脫性GDC有機(jī)械型和電解脫型等，支架有開(kāi)環(huán)(如Neuroform EZ等)和閉環(huán)(Solitaire AB/Enterprise等)。本研究中，所有患者隨機(jī)使用了機(jī)械型和電解脫GDC，根據(jù)瘤頸及載瘤血管情況選擇開(kāi)環(huán)或閉環(huán)支架，均未使用血流導(dǎo)向裝置，對(duì)預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，支架輔助GDC栓塞因?qū)α鲱i保護(hù)更好，復(fù)發(fā)率較單純GDC栓塞更低，寬頸、中大型動(dòng)脈瘤明顯更容易復(fù)發(fā)，首次栓塞致密程度越高，復(fù)發(fā)率越低，血壓對(duì)復(fù)發(fā)的影響因統(tǒng)計(jì)樣本較低，未能體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)給予患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，降低血壓，減少造影劑的用量〔11，12〕。術(shù)后對(duì)患者常規(guī)行頭顱CT復(fù)查，并行CDFI、TCD評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化有臨床意義。TCD超聲可用于患者術(shù)前及術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及檢測(cè)腦血管功能〔13〕。本研究結(jié)果表明血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤可以有效增加顱內(nèi)血流灌注，改善腦血管儲(chǔ)備功能。研究表明血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈瘤提升栓塞的成功率及致密栓塞率可提升臨床療效〔14，15〕。另有研究表明，介入手術(shù)支架植入可以有效提高動(dòng)脈瘤的覆蓋率及提升致密栓塞率〔16，17〕。因此，早期的致密栓塞及合理的使用支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，本研究術(shù)后隨訪5年，治療有效率較術(shù)后早期治療有效率顯著提升，Roymond 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)占比降低，考慮與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變及瘤內(nèi)血栓形成等因素有關(guān)，但仍有12.50%的復(fù)發(fā)率，且有2.50%再破裂率，但其與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)〔18，19〕報(bào)道的復(fù)發(fā)及再破裂率相當(dāng)甚至略低，表明術(shù)后長(zhǎng)期隨訪具有臨床意義，但需要更大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

綜上，血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤臨床效果良好，可以有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但需長(zhǎng)期密切隨訪觀察。