王嬋 鄧超文 禹楓 陳付貴 趙瑞媚

小兒腹股溝斜疝與其胚胎發(fā)育階段腹股溝鞘狀突未閉或關(guān)閉不完全相關(guān)，小兒腹股溝斜疝的發(fā)病率約為5%，男性發(fā)生比例遠(yuǎn)高于女性[1]。患兒發(fā)病早期多以腫塊為主要表現(xiàn)，隨著年齡的增長，疝囊可持續(xù)增大，誘發(fā)反復(fù)嵌頓或者絞窄，因此手術(shù)治療已成為小兒腹股溝斜疝治療的主要方式[2]。患兒自制力及依從性較差，需進行全身麻醉，同時患兒中樞神及免疫系統(tǒng)尚不完善，對疼痛的感受也較為明顯，因此尋找適合患兒的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對患兒術(shù)后康復(fù)尤為重要[3]。髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，可降低小兒術(shù)中全身麻醉藥物的用量，且髂腹股溝處神經(jīng)易于定位和操作，在小兒腹腔手術(shù)中的優(yōu)勢較為明顯[4]。然而髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉仍存在患兒術(shù)后易發(fā)生蘇醒期躁動、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時間不足等缺點[5]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)可選擇性激動突觸前膜受體，降低去甲腎上腺素的釋放，阻斷疼痛信號的傳遞，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，DEX混合局麻藥物提高神經(jīng)阻滯效果在臨床上已獲得一定的應(yīng)用[6]。然而筆者發(fā)現(xiàn)DEX混合局麻藥對腹股溝斜疝患兒神經(jīng)阻滯效果及腸道功能的影響尚未明確，因此本研究擬探討DEX復(fù)合羅哌卡因?qū)Ω构蓽闲别藁純荷窠?jīng)阻滯及腸道功能的影響，為其在小兒局部神經(jīng)阻滯的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究為前瞻性研究，參照高鵬等[7]文獻(xiàn)報道將尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)(L/M)比值作為本項研究的主要臨床結(jié)局，樣本估算按照公式n=(Zα/2+Zβ)2×σ2/δ2，其中σ表示標(biāo)準(zhǔn)差，δ表示研究前后L/M差值，α設(shè)為0.05，β設(shè)為0.9，Zα/2+Zβ查表計算最小樣本量，結(jié)合我院實際情況確定每組樣本量n=34例。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年10月至2020年10月于湖南航天醫(yī)院行腹腔鏡下腹股溝斜疝術(shù)的68例患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組34例。2組患兒性別比、年齡、體重、斜疝側(cè)數(shù)、手術(shù)時間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般臨床資料比較 n=34

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～6歲；(2)經(jīng)查體、完成相關(guān)檢查診斷為腹股溝斜疝且具有擇期手術(shù)指征的患兒；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并絞窄性疝，嵌頓疝等不具備擇期手術(shù)指征的患兒；(2)有哮喘病史；(3)合并心腦血管疾病、血液病、惡性腫瘤等疾病的患兒；(4)對吸入性麻藥及局麻藥過敏者。

1.3 方法 患兒術(shù)前均禁食禁飲6～8 h，入室后給予常規(guī)檢測，主要指標(biāo)包括患兒心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)。2組統(tǒng)一吸入8%七氟烷(恒瑞醫(yī)藥，批號：21122831)2 min后，建立靜脈通道，靜脈注射芬太尼 2 g/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg。研究組患兒在充分鎮(zhèn)靜后，取仰臥位，按Samerchua等[8]文獻(xiàn)報道方法將超聲探頭置于髂前上棘上方，調(diào)整探頭方向，腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌可發(fā)現(xiàn)兩處內(nèi)部為低回聲外部由高回聲包繞的橢圓形或點狀組織，即為髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)位置。短斜面神經(jīng)穿刺針沿超聲探頭方向平面內(nèi)進針，穿刺針進入腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌之間回抽無血后，水分離法緩慢注射0.25%羅哌卡因(齊魯制藥，批號：IE0011C70)1 mg/kg和DEX(揚子藥業(yè)，批號：21090931)1 μg/kg，對照組患兒按相同辦法注射0.25%羅哌卡因1 mg/kg。注射藥液均由不參與本項研究的手術(shù)室護士配制，神經(jīng)阻滯由同一組麻醉醫(yī)生實施。維持麻醉采用2%七氟醚，調(diào)整七氟醚濃度使患兒腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在40～60，瑞芬太尼(宜昌人福，批號：10A10151)0.1～0.2 μg/kg間斷泵注，手術(shù)過程中維持患兒平均動脈壓(MAP)、HR波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)收集患兒年齡、性別、體重、斜疝側(cè)數(shù)、手術(shù)時間等臨床資料；(2)記錄患兒入室時(T1)、切皮時(T2)、切皮后10 min(T3)、縫皮時(T4)、蘇醒時(T5)的HR、MAP、血氧飽和度(SPO2)變化情況；(3)采用中文版兒童疼痛行為量表(face、legs、activity、cry、consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)評估患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h評分，F(xiàn)LACC量表由Merkel等[9]學(xué)者編制，并由我國學(xué)者劉明等[10]將其漢化，該量表適用于0～7歲兒童術(shù)后疼痛的評估，記錄患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況；(4)患兒分別于術(shù)前、術(shù)后24 h口服乳果糖20 ml，甘露醇25 ml 并于1 h后留取尿液，高效液相色譜測定L/M值；術(shù)前、術(shù)后1 d取患兒晨尿，取尿液采用尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protin，IFABP)酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒測定IFABP值。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒T1～T5時點HR、MAP、SPO2值比較 2組患兒T1～T2時點HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒T3～T5時點HR、MAP呈下降趨勢，其中研究組組內(nèi)HR、MAP值T3～T5時點均降低，且T3～T5時點HR、MAP值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒T1～T5時點SpO2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒T1～T5時點HR、MAP、SPO2值比較

2.2 2組患兒術(shù)后各時點FLACC評分比較及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 2組患兒術(shù)后各時點FLACC呈下降趨勢，其中研究組組內(nèi)FLACC評分術(shù)后各時點均降低，且各時點FLACC評分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患兒術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物8例(23.52%)，對照組患兒術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物18例(52.94%)，研究組患兒術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組患兒(χ2=6.227，P=0.013)。見表3。

表3 2組患兒術(shù)后各時點FLACC評分比較

2.3 2組患兒手術(shù)前后L/M、IFABP水平比較 2組患兒術(shù)前L/M、IFABP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h 2組患兒L/M、IFABP均較術(shù)前升高(P<0.05)，其中研究組患兒術(shù)后24 h L/M、IFABP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒手術(shù)前后L/M、IFABP比較

3 討論

腹腔鏡下斜疝手術(shù)具有手術(shù)時間短，對患兒創(chuàng)傷較小，對麻醉要求較低及插管反應(yīng)較小等優(yōu)勢，目前已成為小兒斜疝治療的主要方式[11]。然而周曉筠等[3,12]報道行腹腔鏡下斜疝手術(shù)的患兒易發(fā)生蘇醒期躁動，患兒發(fā)生蘇醒期躁動可能與麻醉藥物、術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式、個體差異相關(guān)。髂腹股溝神經(jīng)阻滯作為患兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛模式能夠針對性的阻滯腹股溝手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，降低患兒術(shù)后疼痛感受及蘇醒期躁動，且對患兒下肢肌力影響，利于患兒的術(shù)后康復(fù)[13]。在有效定位及穿刺基礎(chǔ)上，局麻藥濃度與容量成為髂腹股溝神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵；本研究參考張東等[14]報道選擇0.25%羅哌卡因1 mg/kg作為神經(jīng)阻滯時的濃度；此外DEX兼具鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用可改善髂腹股溝神經(jīng)阻滯效果[15]。

本項研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒在T3～T5時點HR、MAP呈均低于對照組患兒，同時研究組患兒T1～T5時點SPO2值與對照組患兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示DEX復(fù)合羅哌卡因能夠穩(wěn)定患兒HR、MAP，增強髂腹股溝神經(jīng)阻滯效果，其原因可能與DEX能夠降低手術(shù)操作過程導(dǎo)致的去甲腎上腺素升高，減輕患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的效應(yīng)可以維持到手術(shù)結(jié)束等因素相關(guān)[16]。

本項研究納入的研究對象普遍低齡，這類患兒對自身疼痛感受尚無法表述清楚，而本項研究所使用的FLACC量表可根據(jù)患兒的表情、動作、行為進行評分，適用于無法量化自身疼痛感受的患兒[17]。本項研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒術(shù)后各時點FLACC評分呈下降趨勢且均低于對照組患兒，此外研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比例亦低于對照組。提示與單純使用羅哌卡因的患兒相比，DEX復(fù)合羅哌卡因可有效提高髂腹股溝神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯效果，緩解小兒斜疝患兒術(shù)后疼痛。

DEX能夠參與患兒調(diào)節(jié)途徑及感知，阻斷同階段神經(jīng)傳導(dǎo)，作為α2腎上腺素能受體激動劑DEX增強中樞神經(jīng)與脊髓與α2受體結(jié)合，抑制中樞神經(jīng)元超極化及P物質(zhì)等痛覺遞質(zhì)釋放[18]，此外術(shù)后躁動對患兒的行為學(xué)改變可能產(chǎn)生影響，而Sun等[19]報道DEX可降低腹腔鏡手術(shù)患兒蘇醒期躁動，上述因素改善了研究組患兒術(shù)后FLACC評分。

高鵬等[7]報道與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更易造成患兒腸道黏膜屏障損傷。而良好的腸道黏膜屏障可區(qū)分致病性與非致病性微生物，控制患兒術(shù)后炎性反應(yīng)，改善術(shù)后早期營養(yǎng)水平，促進患兒術(shù)后康復(fù)相關(guān)[20]。本項研究發(fā)現(xiàn)2組患兒術(shù)后L/M、IFABP均高于術(shù)前，這可能與腸道黏膜發(fā)生改變時因腸黏膜上皮細(xì)胞吸收面積降低，上皮細(xì)胞間的緊密連接受破壞造成L/M變化，IFBAP短時間內(nèi)經(jīng)腸道進入體循環(huán)，經(jīng)腎臟代謝造成尿IFABP水平發(fā)生變化相關(guān)[21]。術(shù)后研究組患兒L/M、IFABP均低于對照組患兒，提示DEX復(fù)合羅哌卡因?qū)κ中g(shù)造成的腸道黏膜損傷具有改善作用，其原因可能與DEX能夠增強副交感神經(jīng)活性，激活膽堿能抗炎通路進而抑制炎性因子釋放，抑制閉合蛋白降低，保護腸黏膜屏障功能相關(guān)[22]。

綜上所述DEX復(fù)合羅哌卡因可增強小兒斜疝手術(shù)髂腹下神經(jīng)阻滯效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，對患兒術(shù)后腸黏膜屏障功能損傷具有一定改善作用。然而DEX增強髂腹下神經(jīng)阻滯效果，改善患兒術(shù)后腸黏膜屏障功能的量效關(guān)系仍需大樣本、多中心的進一步研究，從而為其推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。