王六林 賈阿林 王園園 馮莉莉 李景剛 盧鑫怡 史喆 郭芳芳 杜偉坡 張保山

上臂式輸液港是一種新型的靜脈通道工具，大多以肱靜脈、貴要靜脈作為穿刺靜脈，組成部分包括由經(jīng)皮植入體內(nèi)的導(dǎo)管和埋于上臂內(nèi)側(cè)皮下的港座，亦被稱為完全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)[1]。有數(shù)據(jù)表示，導(dǎo)管尖端位置不準(zhǔn)確會引發(fā)多種并發(fā)癥情況，如導(dǎo)管移位、靜脈血栓形成、引起心律失常、損傷心臟瓣膜等，嚴(yán)重者或有生命危險[2]。按照臨床衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，需在置管術(shù)后采用X線胸片檢測對導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確定。有研究數(shù)據(jù)顯示暫時仍無法推廣術(shù)中X線定位，然因植入上臂式輸液港需要囊袋配合，縫合切口，且要求無菌操作，臨床逐漸傾向在術(shù)中完成定位[3]。本研究對選取的2組患者分別采用單一體外測量法及聯(lián)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)、體外測量法對患者術(shù)中植入上臂式輸液港的定位情況進(jìn)行觀察分析，旨在為選用正確定位導(dǎo)管尖端位置的臨床技術(shù)提供有效依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年2月至2021年4月在我院進(jìn)行植入上臂式輸液港的126例患者為研究對象，根據(jù)“數(shù)字隨機(jī)分配法”分為對照組和觀察組，每組63例。對照組男2例，女61例;年齡25～78歲，平均年齡(51.52±10.74)歲；體重43.4～75.6 kg，平均(56.48±5.88)kg；身高153.2～178.5 cm，平均(163.41±10.71)kg；疾病類型：乳腺癌53例，卵巢癌7例，結(jié)腸癌2例，葡萄胎1例。觀察組男1例，女62例;年齡24～76歲，平均年齡(50.33±10.21)歲；體重43.0～76.3 kg，平均(55.91±5.28)kg；身高152.8～180.1 cm，平均(164.07±10.39)kg；疾病類型：乳腺癌52例，卵巢癌8例，結(jié)腸癌2例，葡萄胎1例。2組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上需進(jìn)行化療、長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)等治療并有植入上臂式輸液港需求的腫瘤患者；②對上臂式輸液港植入技術(shù)的風(fēng)險有一定了解，對本研究知情且同意，已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病史患者，存在房顫、肺心病、P波異常等導(dǎo)致心電圖無法正常顯示者；②患有上腔靜脈器質(zhì)性病變者；③患有血管堵塞等相關(guān)癥狀者。

1.3 方法 進(jìn)行上臂式輸液港植入前需準(zhǔn)備的器械及物品有：上臂式輸液港穿刺套件、超聲儀、心電監(jiān)護(hù)儀、無菌心電引導(dǎo)導(dǎo)線、靜脈輸液港植入手術(shù)包、肝素鈉0.9%氯化鈉溶液100 ml、無菌超聲套等。

1.3.1 對照組：采用體外測量法行輸液港置管術(shù)：①定位準(zhǔn)備工作：利用超聲儀對穿刺的血管位置進(jìn)行評估選擇，取肘上中下1/3段作為穿刺入口，貴要靜脈或肱靜脈為首要選擇；對需植入的導(dǎo)管長度進(jìn)行測量，選擇從穿刺點沿著靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的位置再加4 cm 為預(yù)留的植入導(dǎo)管長度[4]。②消毒工作：使用75%乙醇+5%的洗必泰對上臂作消毒處理，最大無菌屏障保障穿刺和置管的過程無菌安全。③置管工作：在超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管送至預(yù)留的置入長度后抽出導(dǎo)絲，抽回血，脈沖式?jīng)_管并固定；局部麻醉穿刺點下3～5 cm處位置并制作囊袋。裁剪、連接導(dǎo)管與港座、導(dǎo)管鎖固定、縫合切口。④術(shù)后檢查：經(jīng)無損傷針對導(dǎo)管的通暢程度進(jìn)行檢查，保證妥善固定，術(shù)后采用X線對導(dǎo)管尖端位置植入是否正確進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2 觀察組：采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)聯(lián)合體外測量法：①體外測量法：定位準(zhǔn)備及消毒工作均與對照組操作一致。②心電圖定位工作：在上臂式植入前安置好心電圖監(jiān)護(hù)儀，觀察心電圖是否正常，并于獲得P波后做好記錄。③置管工作：待將導(dǎo)管送至預(yù)留的置入長度后，連接導(dǎo)聯(lián)線的一端至導(dǎo)管末端的導(dǎo)絲，另一端則連接RA電極片，對P波波形的變化進(jìn)行緊密監(jiān)測，當(dāng)P波到達(dá)最高峰時，此時導(dǎo)管尖端位置在靠近上腔靜脈與右心房的連接處(CAJ)，對此時穿刺點的導(dǎo)管刻度以及心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，若無P波出現(xiàn)，則代表導(dǎo)管未到達(dá)上腔靜脈，需要根據(jù)P波變化調(diào)整位置；注意對比較體表測量及心電定位長度，如兩者測量長度一致，則可作為導(dǎo)管最終長度；如兩者長度差距≤2 cm，以心電定位為準(zhǔn)；如兩者長度差距>2 cm，則取兩者數(shù)值差距的中間值[5]。完成導(dǎo)管尖端位置的定位后，制作囊袋。裁剪、連接導(dǎo)管與港座、導(dǎo)管鎖固定、縫合切口[6]。④術(shù)后檢查：均與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者上臂輸液港置管術(shù)情況及醫(yī)護(hù)評價。(1)導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確情況：評價導(dǎo)管尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)[7]：最佳位置位于上腔靜脈與右心房交界處，即導(dǎo)管超出右主支氣管3 cm或氣管隆突下6 cm范圍；正常位置位于上腔靜脈中段；不正常位置則位于心房、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、頭臂靜脈等，基本為導(dǎo)管異位情況。以術(shù)后X線檢查結(jié)果為參考對比。準(zhǔn)確率=(最佳位置例數(shù)+正常位置例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)穿刺成功情況：一次穿刺成功率及穿刺成功時間。(3)2組患者及醫(yī)護(hù)人員對上臂式輸液港植入技術(shù)的滿意度，以Liket 5級評分法調(diào)查醫(yī)患對置管引導(dǎo)方法的操作流程、操作便捷性的評價，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分。醫(yī)患人員總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確情況比較 觀察組導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率為98.41%，顯著高于對照組的87.30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確情況比較 n=63,例(%)

2.2 2組患者穿刺成功情況 觀察組一次穿刺成功率(98.41%)及穿刺成功時間[(364.67±30.29)s]均高于對照組[87.30%(457.15±35.84)s],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者穿刺成功情況比較 n=63

2.3 2組患者及醫(yī)護(hù)人員對上臂式輸液港植入技術(shù)的滿意度 觀察組醫(yī)患對植入技術(shù)的滿意度為87.30%，高于對照組的73.02%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組醫(yī)患滿意度比較 n=63,例(%)

3 討論

TIAP是目前臨床提倡的一種新型的可植入皮下長期留置的中心靜脈置管裝置，為患者提供長期的靜脈血管通道，主要用于因疾病原因需反復(fù)或長期輸液的患者，可注射或連續(xù)輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)、抗菌素、血液制品等。根據(jù)2016年美國靜脈輸液學(xué)會(Infusion Nursing Society，INS)的數(shù)據(jù)顯示，TIAP的導(dǎo)管尖端的理想位置為上腔靜脈與右心房的交界處或上腔靜脈的下1/3 處，而注射基座則置于皮下[8]。相較于其他輸液港，TIAP具有：位置隱秘、隧道短、切口小、創(chuàng)傷小、操作方便、穿刺成功率高、維護(hù)簡單及并發(fā)感染率低、患者體驗好等優(yōu)勢[9]。因此，TIAP已成為目前臨床首選的靜脈置管方式。

目前，除傳統(tǒng)的術(shù)后X線定位技術(shù)之外，還有腔內(nèi)心電定位及體外測量技術(shù)等。術(shù)后X線作為目前定位準(zhǔn)確度最高的定位技術(shù)，仍廣泛應(yīng)用于臨床，但其具有一定的不足[10,11]：術(shù)中使用X線定位，需要于術(shù)中等待拍片，耗時較長，對手術(shù)時間有延誤，加大感染的風(fēng)險；術(shù)后完成X線定位但發(fā)現(xiàn)存在異位，需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，不僅對患者的生理、心理存在影響，且極易引發(fā)醫(yī)療糾紛問題。本研究選取腔內(nèi)心電定位及體外測量技術(shù)對TIAP的導(dǎo)管定位等情況進(jìn)行分析。觀察組導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率為98.41%顯著高于對照組87.30%，證明兩種技術(shù)聯(lián)合，定位準(zhǔn)確率得到保證。心電定位技術(shù)是指通過電極探測人體近心端的某一部位獲得該部位P波波形，P波振幅會隨著導(dǎo)管導(dǎo)絲的電極移動發(fā)生變化，當(dāng)電極接近心臟某一部位時，P波振幅會表現(xiàn)出增高現(xiàn)象，且電極如距離心臟激動部位越近，波形振幅就表現(xiàn)得越高[12]。臨床通過此原理，利用TIAP植入中體表心電圖P波的特征動態(tài)變化作為依據(jù)，以此確定導(dǎo)管尖端的定位。而體外測量法則是指于患者術(shù)前從體外測量預(yù)設(shè)長度，根據(jù)測量長度進(jìn)行穿刺植入，后采用X線攝片結(jié)果來檢查導(dǎo)管尖端定位是否正確[13]。單一的體外測量法定位準(zhǔn)確率較低，而有研究指出，體外測量結(jié)果準(zhǔn)確率較低的原因恐與患者的身高體重或其他主觀因素有關(guān)[14]。本研究將兩者聯(lián)合，首先經(jīng)體外測量導(dǎo)管植入長度，將導(dǎo)管送至預(yù)測長度后接駁心電儀監(jiān)測，利用P波的變化特點來進(jìn)一步確定導(dǎo)管尖端位置，同時參考比較兩種方法的定位差距，使最終的準(zhǔn)確定位更有保障，減少導(dǎo)管異位事件發(fā)生。而胡麗娟等[15]學(xué)者的研究結(jié)果則有對單一心電定位技術(shù)進(jìn)行研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅使用單一的心電定位因無術(shù)前預(yù)測長度的指導(dǎo)，極易在送管過程中到其他因素的干擾，需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，操作時間較長，因此易引發(fā)心悸、心律失常等并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果對兩種技術(shù)聯(lián)合的安全性與準(zhǔn)確性作了肯定。從一次穿刺成功情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明觀察組的一次穿刺成功率為98.41%及穿刺成功時間[(364.67±30.29)s]均高于對照組[87.30%(457.15±35.84)s]。表明聯(lián)合使用導(dǎo)管定位技術(shù)對一次穿刺成功率和縮短穿刺時間有顯著優(yōu)勢。以往患者在行傳統(tǒng)的TIAP后需行X線對導(dǎo)管尖端位置作檢測，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端定位不正確，需重新調(diào)整導(dǎo)管位置，此過程中患者需往返于導(dǎo)管室及放射科之間，花費(fèi)時間較多，對治療時間也一定的延誤[16]。而現(xiàn)在如使用本研究提出的兩種定位技術(shù)聯(lián)合，結(jié)果表示導(dǎo)管定位的準(zhǔn)確率極高，且一次穿刺成功率也高達(dá)98.41%，用時較短，可有效節(jié)約醫(yī)療成本和減少患者反復(fù)穿刺的生理、心理痛苦及感染風(fēng)險。對醫(yī)護(hù)人員而言，一次穿刺成功可避免反復(fù)穿刺的工作量，不僅節(jié)約患者的時間，對醫(yī)護(hù)人員的工作效率也有提高作用，減輕放射科及導(dǎo)管室的就診壓力，可有效節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示觀察組醫(yī)患雙方對植入工作的滿意度達(dá)87.30%，高于對照組73.02%，有效地證明了其良好作用。

綜上所述，采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)聯(lián)合體外測量法對上臂輸液港導(dǎo)管尖端位置的確定準(zhǔn)確率及一次穿刺成功率較高，優(yōu)勢相比單一的測量技術(shù)更為明顯，醫(yī)患滿意度高，值得臨床推廣。