薛琦 鄒圣強(qiáng) 喬瑤 唐文玲 畢岑 楊吉羚

以食管癌為著的消化道腫瘤，多發(fā)生于老年群體，其疾病發(fā)病率和致死率位居前五位[1]，且癌癥本身以及手術(shù)、放化療、藥物等治療方式極易造成衰弱的發(fā)生，即多個系統(tǒng)功能的病理生理改變，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退[2]。其中，老年群體的生理特性，使得老年癌癥患者衰弱發(fā)生率居高不下，加劇康復(fù)難度[3]。國外關(guān)于老年癌癥患者衰弱的研究起步較早，研究顯示術(shù)前伴衰弱會增加老年癌癥患者術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加劇醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān)[4,5]，但我國關(guān)于老年癌癥患者術(shù)前衰弱評估的研究筆者所見相對缺乏。本研究采用 Fried 衰弱量表進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查并探討衰弱的影響因素，旨在為老年食管癌患者術(shù)前衰弱的有效管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，抽取鎮(zhèn)江市4所綜合醫(yī)院于2020年5月至2021年1月待手術(shù)的老年食管癌患者176例為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為食管癌；(2)年齡≥60歲，擇期手術(shù)治療；(3)意識清楚，閱讀、理解和表達(dá)能力均正常者；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺功能減退，合并帕金森、腦卒中等疾病，以及因服用卡比多巴/左旋多巴，鹽酸多奈哌齊或抗抑郁藥而出現(xiàn)類似衰弱癥狀的患者；(2)嚴(yán)重精神和語言交流障礙者；(3)因下肢功能障礙等因素?zé)o法接受衰弱篩查者。本研究樣本量是依據(jù)條目數(shù)計(jì)算樣本量的方法[6]，樣本量為最多條目數(shù)的5～10倍，即75～150人，為減少誤差，將其擴(kuò)大到20%，最終納入受試者為176人。

1.2 研究工具與內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表：由研究者參考國內(nèi)外文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。前者包括入選患者的性別、年齡、BMI、學(xué)歷、職業(yè)、人均月收入、自評健康狀況等；后者包括吸煙史、飲酒史、共病數(shù)量、用藥情況以及食管癌分期等。

1.2.2 Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)：由Fried等[7]開發(fā)，共包含5項(xiàng)條目：步度減慢、握力低、自然體質(zhì)量下降、軀體活動量低、疲乏感。其中步行速度統(tǒng)一選用天福PC2810秒表，田島1001米尺，測量患者4.5 m步行時(shí)間；握力選用香山EH101握力器，測量患者優(yōu)勢手握力，進(jìn)行三次測量并記錄平均值。每項(xiàng)條目異常為1分，評分≥3分為衰弱組，<3分為非衰弱組。

1.2.3 日常生活活動能力(ADL)：采用Barthel指數(shù)評定量表，該量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10項(xiàng)內(nèi)容，其Cronbach’s α系數(shù)為0.84～0.94[8]?？偡?00分，分值越低，說明調(diào)查對象自理能力越差。

1.2.4 簡版老年抑郁量表(geriatric depression scale-15,GDS-15)：用于評估患者前1周的抑郁狀況。唐丹[9]的研究表明其Cronbach’s α系數(shù)為0.793，重測信度為0.728。該量表共包含15個條目，總分15分，得分≥6分為存在抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高，抑郁風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.5 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[10](geriatric nutritional risk index，GNRI)：用于評估老年人的營養(yǎng)狀態(tài)，算法為GNRI=1.489×白蛋白比重(g/L)+41.7×(實(shí)際體重/理想體重)，理想體重:男性:身高(cm)-100-[(身高-150)/4]，女性:身高(cm)-100-[(身高-150)/2.5]，根據(jù)結(jié)果劃分：無風(fēng)險(xiǎn)≥98，有風(fēng)險(xiǎn)<98。

1.2.6 修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)：用于評估患者術(shù)前疼痛情況。由Hicks等[11]修訂，該量表共有6個面部表情，總分為10分，>2分為疼痛，分?jǐn)?shù)越低則疼痛越輕微。

1.3 資料收集方法 征得醫(yī)院和科室的同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面詢問的方式進(jìn)行問卷填寫，調(diào)查中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。Fried量表在患者術(shù)前1 d 進(jìn)行評估，其余相關(guān)量表在入院24 h內(nèi)通過詢問患者及查閱醫(yī)院電子信息系統(tǒng)完成測評。鑒于本次受試者均為老年人，如有視力障礙等不便填寫情況，由調(diào)查員幫助填寫。其中身高、體重、步速、握力等的測量均由調(diào)查員采用統(tǒng)一工具。本次研究共發(fā)放問卷180份，收回有效問卷176份，有效回收率為97.8%。

2 結(jié)果

2.1 老年食管癌患者術(shù)前衰弱狀況 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象176例，其中男102例，女74例；年齡60～86歲，平均年齡(68.43±6.14)歲；老年食管癌患者術(shù)前衰弱的得分為(3.44±0.76)分，5項(xiàng)衰弱指標(biāo)發(fā)生情況。見表1。

表1 老年食管癌患者術(shù)前衰弱發(fā)生情況 例(%)

2.2 老年食管癌患者術(shù)前衰弱的單因素分析 將所有調(diào)查對象的資料進(jìn)行單因素分析，其中年齡、多病共存、多重用藥、近1年內(nèi)跌倒史、自評健康狀況、食管癌分期、日常生活能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、抑郁共9個因素不同的老年人術(shù)前衰弱得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 老年食管癌患者術(shù)前衰弱的多因素分析 以老年食管癌患者發(fā)生術(shù)前衰弱的情況為因變量(賦值：衰弱=0，非衰弱=1)，以表2中P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量并進(jìn)行賦值，然后行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，自評健康狀況、抑郁、GNRI、食管癌分期均為老年食管癌患者術(shù)前衰弱的影響因素(P<0.05)。見表3、4。

表2 不同情況老年食管癌患者術(shù)前衰弱情況比較 例(%)

表3 老年食管癌患者術(shù)前衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析賦值

3 討論

3.1 老年食管癌患者術(shù)前衰弱狀況堪憂 本研究結(jié)果顯示，38.6%的老年食管癌患者發(fā)生術(shù)前衰弱，略高于Han等[12]報(bào)道的接受大胸腹部手術(shù)的老年患者衰弱的發(fā)生率26.12%，這可能與本次研究對象均為老年食管癌患者有關(guān)；既往研究也表明消化道腫瘤患者更易誘發(fā)衰弱[13]。本研究發(fā)現(xiàn)疲乏、握力下降、自然體重下降是老年食管癌患者發(fā)生最多的三項(xiàng)衰弱問題，其原因可能是：食管癌是常見的消化道腫瘤，此類患者機(jī)體受到的創(chuàng)傷較大，早期大部分患者常因食欲減退，免疫力和應(yīng)激調(diào)節(jié)能力逐漸衰退，導(dǎo)致老年癌癥患者易發(fā)生癌因性疲乏。有研究報(bào)道衰弱對老年癌癥患者術(shù)后不良結(jié)局有預(yù)警作用[14]，2012年美國老年協(xié)會發(fā)布指南，建議把衰弱篩查納入術(shù)前評估,這要求提高護(hù)理人員對老年食管癌患者術(shù)前衰弱評估的重視程度[15]。

3.2 自評健康狀況 本研究結(jié)果顯示，自評健康狀況對老年食管癌患者術(shù)前衰弱的發(fā)生有影響。張媛等[16]研究指出自評健康狀況是老年髖部脆性骨折患者衰弱的主要因素。自評健康狀況是個人對自身健康狀況的主觀感知，感知越好的老年患者，易用積極的心態(tài)面對疾病，衰弱的發(fā)生率明顯降低。同時(shí)，衰弱是可逆的非特異性狀態(tài)，因此提示護(hù)理人員應(yīng)動態(tài)評估老年癌癥患者的自評健康狀況，幫助老年患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，延緩或逆轉(zhuǎn)其衰弱的發(fā)生發(fā)展。

表4 老年食管癌患者術(shù)前衰弱影響因素的logistic回歸分析

3.3 食管癌分期 本研究結(jié)果顯示，食管癌分期的高低嚴(yán)重影響衰弱的程度。癌癥分期是其衰弱的影響因素。Ethun等[17]認(rèn)為癌癥分期為Ⅲ期～Ⅳ期的老年患者更易發(fā)生衰弱，與本研究基本一致。這可能是因?yàn)榘┌Y分期代表疾病的嚴(yán)重程度，中晚期的患者機(jī)體受損較為嚴(yán)重，疾病發(fā)展的預(yù)見性較差，承受的精神壓力與經(jīng)濟(jì)壓力較大，加劇了衰弱的發(fā)生。目前食管癌的治療方式仍以手術(shù)為主，中晚期的患者通常要接受術(shù)前輔助放化療，這使患者的免疫系統(tǒng)進(jìn)一步下降，從而誘發(fā)或加劇衰弱的發(fā)生。楊劍霞等[18]在老年肺癌晚期患者中運(yùn)用老年綜合評估護(hù)理模式，有效防止患者機(jī)體功能的持續(xù)下降，降低了衰弱的發(fā)生率。由此提示護(hù)理人員應(yīng)重視不同分期患者的衰弱狀況，進(jìn)行科學(xué)性的術(shù)前評估，針對性的衰弱干預(yù)，提升不同分期患者的康復(fù)率。

3.4 抑郁 本研究結(jié)果顯示，抑郁是老年食管癌患者術(shù)前衰弱的重要影響因素。抑郁的老年患者衰弱發(fā)生率是非抑郁患者的 2.762 倍，這可能是癌癥患者因病情波動帶來巨大的負(fù)面情緒，從一定程度打擊患者對疾病治療的自信，影響患者的治療依從性，由此導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。相關(guān)研究證實(shí)，抑郁與衰弱兩者相互作用[19]。因此，護(hù)理人員不僅要密切關(guān)注老年患者軀體功能是否障礙，還要注重人文關(guān)懷，引導(dǎo)患者積極面對疾病的治療。

3.5 營養(yǎng)因素 本研究結(jié)果顯示，GNRI是術(shù)前衰弱的獨(dú)立影響因素。這可能是食管癌患者由于癌細(xì)胞的入侵增加了機(jī)體的脆弱性，導(dǎo)致較多患者營養(yǎng)狀況不理想，相較于普通外科手術(shù)患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更高，更易引發(fā)衰弱[20]。與此同時(shí)，關(guān)于營養(yǎng)的干預(yù)研究已經(jīng)展開。Yamaguchi等[21]發(fā)現(xiàn)適量攝入含蛋白質(zhì)的食物，有利于降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員需根據(jù)不同分期的患者制定合理的膳食方案，以期提高老年患者的營養(yǎng)狀況，糾正老年癌癥患者術(shù)前衰弱的可逆狀態(tài)。

3.6 不同之處 既往多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡也是術(shù)前衰弱的重要影響因素，年齡的大小影響衰弱的發(fā)生率[22]。但本研究發(fā)現(xiàn)年齡不會影響老年食管癌患者的衰弱程度，這可能與本研究的調(diào)查群體有關(guān)。(1)張艷等[23]發(fā)現(xiàn)，就衰弱風(fēng)險(xiǎn)而言，≥70歲的老年人是<70歲老年人的數(shù)倍。此次調(diào)查人群的平均年齡在68歲，<70歲群體占比達(dá)69.5%；(2)本文調(diào)查人群多為體力勞動者，且男性占比達(dá)到62%，整體身體素質(zhì)較高。因此在本研究中，年齡對衰弱具有一定的影響，但不是關(guān)鍵因素。食管癌本身及其對患者造成的身心變化是導(dǎo)致其衰弱的關(guān)鍵因素。Madhavan等[24]關(guān)于年齡對接受經(jīng)胸食管癌切除術(shù)患者的影響研究中也發(fā)現(xiàn)年齡不是絕對因素，應(yīng)考慮營養(yǎng)狀況等多種因素。

綜上所述，自評健康狀況、食管癌分期、抑郁、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年食管癌患者術(shù)前衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于老年衰弱人群需在術(shù)前針對性地給予抗阻運(yùn)動、呼吸功能鍛煉、心理護(hù)理等綜合干預(yù)措施。