吳 潔 郜 攀 張 倩 劉凌琳 熊 瑋

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)與特勤醫(yī)學(xué)科，重慶市 400038，電子郵箱：wj110518@163.com)

血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、超重、肥胖和痛風(fēng)等都是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，其病理機(jī)制尚未完全明確，主要病理特征為受累動(dòng)脈中有大量糖類(lèi)物質(zhì)和膠原纖維聚集，并有鈣質(zhì)和脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致斑塊形成，繼而發(fā)生斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成[2]。不穩(wěn)定斑塊脫落是導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的主要因素[3]。炎癥反應(yīng)的激活可能是導(dǎo)致粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的主要原因之一[4]。CD14是機(jī)體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，已有文獻(xiàn)報(bào)告，冠心病患者的血清可溶性CD14(soluble CD14,sCD14)較正常人群升高[5]。Toll樣受體(Toll-like receptor,TLR)4 可介導(dǎo)多種炎癥因子表達(dá)，在免疫炎癥反應(yīng)中參與血管炎癥反應(yīng)[6]。國(guó)內(nèi)研究顯示，其他類(lèi)型冠心病患者的TLR4水平均較穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)患者明顯升高，且非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死患者的TLR4水平又較不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者明顯升高[7]。目前，關(guān)于sCD14、TLR4與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關(guān)系的研究較少。因此，本研究探討老年心絞痛患者血清sCD14、TLR4水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2019年10月于我院就診的88例SAP患者(SAP組)和74例UAP患者(UAP組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)SAP診斷符合以下特征，即胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間具有明顯特征，勞累或情緒應(yīng)激可誘發(fā)，休息和/或硝酸酯類(lèi)藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解[8]。(3)UAP的診斷依據(jù)包括原有的SAP性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；休息時(shí)心絞痛發(fā)作；最近1個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。符合以上3項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T段改變者，可診斷UAP；既往有SAP、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性等病史，即使心電圖無(wú)ST-T段改變，但具有典型UAP癥狀，亦可確立診斷UAP[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用影響本研究相關(guān)指標(biāo)藥物者；(2)合并各種感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫性疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙者，以及近期手術(shù)患者；(3)臨床資料不全、不愿參加本研究者。SAP組中男性50例、女性38例，年齡65～80(69.94±8.95)歲；UAP中組男性47例、女性27例，年齡65～81(71.03±9.11)歲。另招募身體健康、經(jīng)雙源CT檢查確認(rèn)無(wú)冠狀動(dòng)脈斑塊、未合并影響sCD14和TLR4水平疾病的48名老年人作為正常對(duì)照組，其中男性30名、女性18名，年齡65～77(69.22±7.51)歲。3組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 檢測(cè)方法 正常對(duì)照組老年人及冠心病患者均于入組后抽取晨起靜脈血5 mL，37℃下3 500 r/min離心10 min后取血清，使用化學(xué)發(fā)光酶免疫測(cè)試法測(cè)定sCD14水平(日本三菱公司PATHFAST化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，配套試劑批號(hào)為36642508)；采用武漢菲恩生物科技有限公司的TLR4 ELISA試劑盒(批號(hào)：EH1033)測(cè)定TLR4水平，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格操作，使用酶標(biāo)儀讀取波長(zhǎng)450 nm處吸光度值，以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，吸光度值為縱坐標(biāo)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)品濃度定量，繪制出標(biāo)準(zhǔn)濃度曲線(xiàn)，輸入直線(xiàn)回歸方程軟件分析系統(tǒng)，計(jì)算出相應(yīng)的TLR4水平。

1.3 雙源CT冠狀動(dòng)脈成像 3組研究對(duì)象入組后使用西門(mén)子雙源CT機(jī)(型號(hào)：SOMATOM Definition)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像檢查。檢查前訓(xùn)練研究對(duì)象屏氣，監(jiān)測(cè)心率，將心率控制在90次/min以下。經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘海醇注射液(商品名：歐蘇；揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)為15022761，規(guī)格為350 mgI/mL)，劑量為1.2 mL/kg。根據(jù)CT值將心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊(CT值<50 HU)、纖維斑塊(CT值50～120 HU)和鈣化斑塊(CT值>120 HU)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對(duì)象血清sCD14、TLR4水平的比較 SAP組和UAP組血清sCD14、TLR4水平均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組血清sCD14和TLR4水平的比較(x±s)

2.2 心絞痛患者雙源CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果 162例心絞痛患者中，斑塊類(lèi)型為軟斑塊57例、纖維斑塊69例、鈣化斑塊36例。

2.3 不同類(lèi)型斑塊心絞痛患者的血清sCD14和TLR4水平及相關(guān)性分析 纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清sCD14和TLR4水平均低于軟斑塊組(均P<0.05)，而纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清sCD14和TLR4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠心病患者血清sCD14、TLR4水平與斑塊穩(wěn)定性均呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.753，P=0.036；rs=-0.812，P=0.024)。

表2 不同類(lèi)型斑塊心絞痛患者血清sCD14和TLR4水平的比較(x±s)

3 討 論

TLR4是細(xì)胞跨膜受體蛋白，不但可以識(shí)別外源性病原體，還可以識(shí)別內(nèi)源性分泌物及降解物，激活樹(shù)突狀細(xì)胞后主要產(chǎn)生白細(xì)胞介素12p70、γ干擾素誘導(dǎo)蛋白及β干擾素[10]。研究顯示，TLR4與肺炎[11]、急性腎損傷[12]、腎病綜合征[13]、糖尿病[14]、膿毒癥[15]等疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。在心血管系統(tǒng)中，TLR4可介導(dǎo)心肌組織的炎癥反應(yīng)，參與心力衰竭[16]、缺血再灌注損傷[17]、心肌炎[18]、心肌梗死[19]等病理生理過(guò)程。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變的大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中均有TLR1、TLR2、TLR4表達(dá)[20]。在動(dòng)脈粥樣硬化的起始階段，血管內(nèi)皮的巨噬細(xì)胞和少數(shù)平滑肌細(xì)胞呈灶性積聚，在黏附分子作用下，細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積，TLR4通過(guò)激活氧化應(yīng)激反應(yīng)引起內(nèi)皮功能紊亂和黏附蛋白表達(dá)[21]，在早期動(dòng)脈粥樣硬化的形成中發(fā)揮重要作用。

SAP多數(shù)是因過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等因素所致的心肌耗氧增加而引起的心肌缺血，此類(lèi)型冠心病病情程度較輕，發(fā)作頻率較為規(guī)律；而UAP是因冠狀動(dòng)脈阻塞加重而引起的，其發(fā)作頻率及疼痛程度不確定，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為心肌梗死，甚至危及患者生命。本研究結(jié)果顯示，SAP組和UAP組血清TLR4水平明顯高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，這提示TLR4在心絞痛的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，而該指標(biāo)在這兩種類(lèi)型心絞痛中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，導(dǎo)致此種現(xiàn)象的原因可能是本研究納入樣本量較小。李金旭等[22]分析了336例頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后新鮮頸動(dòng)脈硬化斑塊組織中TLR2、TLR4 mRNA及蛋白的表達(dá)水平，結(jié)果顯示TLR2和TLR4在頸動(dòng)脈硬化斑塊組織中呈高表達(dá)水平。但該文獻(xiàn)未分析TLR4與冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，因此本研究進(jìn)一步對(duì)血清TLR4水平與冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，纖維斑塊組和鈣化斑塊組的血清TLR4水平均低于軟斑塊組(均P<0.05)，且血清TLR4水平與心絞痛患者的斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這提示血清TLR4或許可以作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物。斑塊不穩(wěn)定與炎性細(xì)胞聚集并產(chǎn)生基質(zhì)降解酶使斑塊脆性增加有關(guān)，其機(jī)制是脂多糖通過(guò)TLR4介導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶9、蛋白水解酶表達(dá)，后兩者可降解細(xì)胞外基質(zhì)引發(fā)斑塊不穩(wěn)定[23]。

白細(xì)胞膜表面的CD14是位于細(xì)胞膜上的膜結(jié)合型CD14，而sCD14主要存在于血清中。sCD14屬于TLR4的共受體，參與識(shí)別病原分子并啟動(dòng)先天性免疫應(yīng)答。sCD14多分子復(fù)合物CD14-脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)表面的TLR4結(jié)合會(huì)觸發(fā)胞內(nèi)級(jí)聯(lián)信號(hào)傳導(dǎo)反應(yīng)，激活靶細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α、γ干擾素、氧自由基等，從而參與炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，有研究報(bào)告顯示，sCD14具有在膿毒癥、腹膜炎等疾病中的生物學(xué)標(biāo)記物價(jià)值[24]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CD14在人動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中呈高表達(dá)水平[25]。本研究結(jié)果也證實(shí)，SAP組和UAP組血清sCD14水平均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，由此推測(cè)sCD14可能通過(guò)白細(xì)胞的黏附作用參與冠心病病理過(guò)程。而UAP組血清sCD14水平高于SAP組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明UAP患者和SAP患者均存在sCD14水平升高的趨勢(shì)，但是血清sCD14水平對(duì)二者的鑒別能力有限。與TLR4一樣，血清sCD14水平與斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這是因?yàn)閟CD14高表達(dá)介導(dǎo)的白細(xì)胞黏附削弱了斑塊處纖維帽的穩(wěn)定性，加大了斑塊裂隙，增加了斑塊的不穩(wěn)定性，最終可能導(dǎo)致斑塊破裂，形成血栓。

總之，心絞痛患者的血清sCD14和TLR4水平升高，且兩者與冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)，不穩(wěn)定軟斑塊者的血清sCD14和TLR4水平均高于穩(wěn)定硬斑塊者。血清sCD14和TLR4或許可以作為評(píng)估冠脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物。