肖仁函 張樹鋒 李 維 龐柳英 王 寧 韋 力 湯鏡霏 關(guān)浩增

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心血管內(nèi)三科，南寧市 530021，電子郵箱：254467518@qq.com)

據(jù)報告，2017年全球慢性心力衰竭患者數(shù)已高達2250萬，并且每年新增病例數(shù)近200萬；隨著我國人口老齡化和慢性病發(fā)病率的增加，慢性心力衰竭的新增病例數(shù)也逐年增加，慢性心力衰竭正逐漸成為我國主要的公共衛(wèi)生問題[1]。2016年歐洲心力衰竭治療指南將心力衰竭分為射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、射血分數(shù)保留的心力衰竭(heart rate with preserved ejection fraction,HFpEF)和射血分數(shù)中間值的心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF)，其中HFpEF的發(fā)病率約占所有類型的50%，其遠期生存率與HFrEF接近[2]。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等藥物均能改善HFrEF患者的預(yù)后[3-4]，然而目前的臨床試驗尚未能證實上述藥物對HFpEF患者預(yù)后具有改善作用。心臟康復(fù)訓(xùn)練作為藥物治療的有效補充，不僅療效確切，且安全性良好，已得到眾多指南和專家共識的推薦[5-6]。心臟康復(fù)訓(xùn)練常見的方式包括中等強度持續(xù)訓(xùn)練(moderate-intensity continuous training,MICT)和高強度間歇訓(xùn)練(high-intensity interval training,HIIT)。由于HIIT的運動強度更大、運動效率更高、患者成就感及依從性更好，且能明顯改善高血壓、冠心病等患者的心臟功能，已成為目前心臟康復(fù)領(lǐng)域研究的熱點問題[7-9]。因此，本研究探討HIIT對HFpEF患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年6月在我院治療的80例HFpEF患者作為研究對象。納入標準：(1)符合HFpEF的臨床診斷標準[10]；(2)依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心源性休克、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重肺功能障礙、未控制的高血壓等患者；(2)合并其他系統(tǒng)的嚴重疾病：惡性腫瘤，嚴重肝、腎功能障礙，精神疾病等患者；(3)肢體功能障礙患者；(4)其他原因所致的運動禁忌者。依照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組，各40例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]給予β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等藥物規(guī)范治療，兩組患者入院后第一天或第二天即使用心肺運動訓(xùn)練測試系統(tǒng)(德國Coetex公司，型號：Cortex METALYZER? 3B)進行心肺運動試驗，得出最大攝氧量及無氧閾值。對照組患者采用MICT進行輔助治療：患者以最大攝氧量的70%進行功率自行車踏車訓(xùn)練，30 min/次，每周5次，共治療6個月。觀察組采用HIIT進行輔助治療：患者以最大耗氧量的70%進行功率自行車踏車訓(xùn)練1周，30 min/次，1次/d，共運動5次；1周后將運動負荷調(diào)整為最大耗氧量的90%進行功率自行車踏車訓(xùn)練，每組運動5 min(訓(xùn)練時間與休息時間的比為4 min：1 min)，每次6組，每周運動5次，共治療6個月。

1.3 觀察指標 (1)心臟功能指標：采用彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司，型號：IE33)檢測兩組患者治療前及治療6個月后的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)運動耐力評價指標：采用心肺運動訓(xùn)練測試系統(tǒng)檢測兩組患者治療前及治療6個月后的最大攝氧量及無氧閾值。(3)生活質(zhì)量：治療前及治療6個月后采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)對兩組患者的生活質(zhì)量進行評分,該量表是心力衰竭患者生活質(zhì)量的專用測量工具，總分105分，評分越低表明生活質(zhì)量越好[11]。(4)心血管不良事件：記錄兩組患者治療期間主要心血管不良事件的發(fā)生情況，包括惡性心律失常、急性冠脈綜合征、心源性休克及心源性死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的心臟功能指標、運動耐力評價指標及生活質(zhì)量評分的比較 治療前，兩組患者最大攝氧量、無氧閾值、LVEF及MLHFQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6個月后，兩組患者的最大攝氧量、無氧閾值、LVEF均高于治療前，MLHFQ評分均低于治療前，且觀察組患者的最大攝氧量及無氧閾值均高于對照組，MLHFQ評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的心臟功能指標、運動耐力評價指標及生活質(zhì)量評分的比較(x±s)

2.2 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況的比較 治療6個月期間，兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。見表3。

表3 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

HFpEF在老年人群中的發(fā)生率較高，其發(fā)病機制尚未完全明確，藥物治療效果不佳，目前很多關(guān)于HFpEF 治療效果的研究結(jié)果均為陰性，尚無藥物能明顯有效地改善HFpEF患者的預(yù)后[12-13]。因此，HFpEF的治療成為臨床工作中的難點，而運動康復(fù)為HFpEF的治療開辟了一條新的路徑。

心肺運動試驗是國際上普遍使用的評價心肺儲備功能和運動耐力的無創(chuàng)性檢測方法，是指導(dǎo)制定運動處方、監(jiān)測運動強度和類型、評估慢性心力衰竭康復(fù)效果的金標準[14-15]。該試驗可得出如最大攝氧量、無氧閾值、氧通氣當(dāng)量、二氧化碳通氣當(dāng)量等多個指標。其中，最大攝氧量是衡量機體有氧運動耐量和心肺功能的標準參考指標，且最大攝氧量對心血管疾病患者預(yù)后的影響較大[14]。無氧閾值是指當(dāng)機體不能完全依靠有氧代謝供能，需要通過無氧代謝供能的臨界點。當(dāng)運動強度長時間超過無氧閾值時，會造成大量乳酸堆積，有導(dǎo)致心肌受損的可能，而當(dāng)運動強度過低，離無氧閾值過遠，往往達不到鍛煉心肺功能的效果。因此，無氧閾值是指導(dǎo)人們進行科學(xué)訓(xùn)練的精準指標，同時也是臨床上判斷機體適能的重要指標。本研究結(jié)果顯示，HIIT和MICT均能改善HFpEF患者的最大攝氧量和無氧閾值，但相比MICT，HIIT可進一步提高HFpEF患者的最大攝氧量和無氧閾值(均P<0.05)。這提示HIIT可更好地改善HFpEF患者的有氧運動能力及心肺耐力。LVEF是指左室每搏輸出量占左室舒張末期容積量的百分比，一般50%以上屬于正常范圍，LVEF與心肌收縮能力密切相關(guān)，心肌收縮能力越強，則LVEF也越高[16]。本研究結(jié)果顯示，HIIT和MICT均能提高HFpEF患者的LVEF(均P<0.05)，但兩組患者治療后的LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即HIIT和MICT兩種訓(xùn)練方式對HFpEF患者左室收縮能力的改善無明顯差異，考慮與以下兩方面的原因有關(guān)：(1)LVEF僅反映左室收縮期的射血能力，并不能完整反映左室的心臟功能，且其值的大小受操作者水平的影響較大；(2)運動訓(xùn)練可改善部分心室舒張功能，但對心室收縮功能的改善作用不明顯[17]。MLHFQ評分是目前臨床上廣泛用于評估心力衰竭患者生活質(zhì)量的指標。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的MLHFQ評分均低于治療前，且觀察組的MLHFQ評分低于對照組(均P<0.05)，這提示HIIT能更好地改善HFpEF患者的生活質(zhì)量，考慮與HIIT能改善神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，優(yōu)化心肌細胞代謝，上調(diào)胚胎基因表達，激活磷脂酰肌醇3-羥激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶信號通路和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶/活化T細胞核因子信號通路來改善心臟重塑，增強心臟順應(yīng)性，改善心功能有關(guān)[18]。而兩組患者在治療期間的主要心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示采用HIIT輔助治療HFpEF安全性較高。

綜上所述，相較于MICT，采用HIIT輔助治療HFpEF有利于提高患者的心肺耐力，改善生活質(zhì)量，且安全性良好，值得臨床推廣。