何慧琳 陳 敬

(1 四川省綿陽市中心醫(yī)院傷口治療中心，綿陽市 621000，電子郵箱：hhlujg@163.com；2 四川省南充市順慶區(qū)大西街南充東方醫(yī)院普外科，南充市 637100)

急性傷口一般指突然形成且愈合較快的傷口或者是基于妥善處理沒有并發(fā)癥發(fā)生，可在短期內(nèi)愈合的傷口[1]。清創(chuàng)是傷口治療的關(guān)鍵性步驟之一，而傷口清洗是清創(chuàng)的首要步驟。目前，對傷口清創(chuàng)比較一致的定義為：傷口清創(chuàng)是指去除影響愈合的組織、腐肉或者壞死組織、異物及愈合不良組織，促進(jìn)組織修復(fù)的過程[2]。而傷口清洗目前無確切標(biāo)準(zhǔn)和定義，國外有組織將其定義為用液體去除松散附在傷口表面的碎片及壞死組織的過程[3]，通常包括傷口清洗前的評估、傷口清洗溶液的選擇、傷口清洗的方法等內(nèi)容。傷口清洗前的評估涉及評估傷口的最佳清洗時間、評估傷口情況等；在傷口清洗溶液的選擇中，由于臨床使用的消毒液品種繁多，存在著最佳傷口清洗溶液選擇問題；在傷口的清洗方法方面，存在著傷口沖洗液的壓力、溫度選擇等問題[4]。以上相關(guān)問題都缺乏較為科學(xué)的循證證據(jù)支持。目前，在我國的傷口處理臨床實踐中，一些未經(jīng)科學(xué)論證或經(jīng)研究尚無確切療效的治療仍被廣泛應(yīng)用[5]。近年來，隨著傷口?？谱o(hù)士培養(yǎng)的開展，越來越多的?？谱o(hù)士在傷口處理中發(fā)揮重要作用[6]。但傷口清洗的標(biāo)準(zhǔn)化流程及方案還缺乏較為權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)或者指南來指導(dǎo)實踐?；诖吮尘埃d陽市中心醫(yī)院傷口治療中心護(hù)理團(tuán)隊在循證護(hù)理步驟[7]的基礎(chǔ)上構(gòu)建急性傷口清洗最佳循證實踐方案，并將之應(yīng)用于臨床，取得了較好效果。

1 構(gòu)建急性傷口清洗最佳循證實踐方案

1.1 組建研究團(tuán)隊 研究團(tuán)隊由傷口?？谱o(hù)士、國際傷口治療師、護(hù)理管理專家、?？漆t(yī)生、統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員組成，共9名，學(xué)歷、職稱及相關(guān)職責(zé)見表1。

表1 急性傷口清洗最佳循證實踐方案研究團(tuán)隊人員構(gòu)成與職責(zé)(n=9)

1.2 證據(jù)獲取 通過互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)檢索JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、The Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、CBM、CNKI 和復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2017年12月。英文檢索主題詞包括：solutions、wound、cleansing、nursing/care、review。中文檢索詞包括：傷口、清洗、溶液、壓力、護(hù)理、系統(tǒng)評價/meta分析。為避免最新證據(jù)的缺失，在證據(jù)篩選前再次進(jìn)行更新檢索。

1.3 證據(jù)篩選 由2名研究團(tuán)隊成員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對；如遇分歧，由雙方共同商討并達(dá)成一致，若仍無法解決則交由第三方判斷。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象的傷口為急性傷口；(2)描述的方法為傷口的評估方法或消毒液的選擇比較或消毒方法的比較，滿足其中一個即可；(3)研究類型：隨機(jī)對照研究、指南、專家意見等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者傷口為慢性傷口；研究類型為述評、壁報、通訊等。

1.4 證據(jù)評價與匯總 運用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對收集到的證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級[8]。JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)的主要優(yōu)勢是：(1)有利于對不同設(shè)計類型的單項研究進(jìn)行預(yù)分級，以體現(xiàn)證據(jù)的多元性；(2)有利于檢索證據(jù)時根據(jù)研究設(shè)計快速定位文獻(xiàn)；(3)有利于對單項研究文獻(xiàn)進(jìn)行快速篩選和分類，并進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量評價，構(gòu)建證據(jù)匯總、最佳實踐信息冊、推薦實踐等實用性強(qiáng)的資源；(4)保留傳統(tǒng)的按單項研究設(shè)計分級的思路，有利于開展教育和培訓(xùn)，使用者容易理解和應(yīng)用。最后將通過以上程序獲得的證據(jù)匯總，并將匯總后的證據(jù)與臨床實踐相關(guān)聯(lián)，形成最佳證據(jù)總結(jié)與最佳實踐推薦建議。

1.5 差距分析 按照最佳證據(jù)要求，運用魚骨圖(圖1)分析目前實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在的差距與原因，找出相應(yīng)障礙因素，為推進(jìn)最佳證據(jù)的應(yīng)用提供現(xiàn)實依據(jù)。

圖1 導(dǎo)致急性傷口清洗障礙或效果不佳原因的魚骨圖

1.6 形成方案 根據(jù)差距與原因分析，結(jié)合最佳證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷和患者的實際需求，形成“急性傷口清洗最佳循證實踐方案”，按清洗前、清洗中、清洗后繪制流程圖(圖2)，并標(biāo)注證據(jù)的推薦級別[8]。

圖2 急性傷口清洗流程圖

2 急性傷口清洗方案的實施

按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)實踐應(yīng)用程序進(jìn)行最佳實踐方案的推進(jìn)，包括應(yīng)用前的培訓(xùn)、實施的相關(guān)配套準(zhǔn)備等。

2.1 人員培訓(xùn) 由高級職稱及專科(創(chuàng)傷外科和感染科)醫(yī)師和國際傷口治療師負(fù)責(zé)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，共8次培訓(xùn)課程(理論培訓(xùn)6次，技能培訓(xùn)2次)，每周安排1次培訓(xùn)，每次90 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括：傷口清洗的概念、研究進(jìn)展、內(nèi)容、實施流程、規(guī)范化操作要求、傷口感染防控措施、促進(jìn)傷口快速愈合的條件與方法、與患者有效溝通快速建立信任繼而獲得更好依從性的方法、清洗新型或特殊設(shè)備的操作方法、不同清洗模式的優(yōu)缺點、清洗溶液的分類與適用性、清洗相關(guān)參數(shù)(時間、溫度、壓力)的優(yōu)化與選擇等。

2.2 實施的相關(guān)配套準(zhǔn)備 (1)為了加強(qiáng)醫(yī)院科研項目管理，保證研究工作的順利開展，醫(yī)院制定了《科學(xué)技術(shù)成果管理辦法》院字[2011]131號和《科研項目管理辦法暫行規(guī)定》院字[2011]88號兩個文件，明確規(guī)定了科研經(jīng)費的匹配方式、支出管理等措施。(2)醫(yī)院成立了學(xué)術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會，對課題的設(shè)計及試驗中涉及的倫理規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管，保證項目的科學(xué)性、可行性。(3)我科室于2018年1月申請了一臺超聲清創(chuàng)儀(超聲清創(chuàng)儀CareMaster-G深圳普門科技有限公司)，超聲清創(chuàng)儀聚集超聲清創(chuàng)、高壓脈沖沖洗兩大功能于一體，實現(xiàn)一機(jī)多用，全方位進(jìn)行創(chuàng)面清洗與治療，其利用超聲清創(chuàng)的“空化”效應(yīng)，有效去除壞死組織，殺滅細(xì)菌；同時高壓沖洗可快速清除創(chuàng)面異物。超聲清創(chuàng)儀利用超聲在液體中的空化效應(yīng)，每次換藥進(jìn)行超聲清創(chuàng)，對于較復(fù)雜的創(chuàng)面和竇道，沖洗頭能進(jìn)入膿腔對腔內(nèi)進(jìn)行徹底沖洗，在不損傷正常組織的前提下有效清除細(xì)菌、毒素和壞死組織，進(jìn)而起到減少細(xì)菌毒素等影響肉芽組織生長的作用，并能提高創(chuàng)面局部組織的血流灌注量和氧分壓，刺激炎性反應(yīng)介質(zhì)和生長因子的釋放，多方面作用以加速創(chuàng)面肉芽生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，最終達(dá)到治愈傷口的目的。

2.3 分組研究

2.3.1 研究對象選擇及分組：選擇2017年4月至2018年4月(應(yīng)用循證實踐方案前)我院傷口治療中心收治的207例急性創(chuàng)傷患者作為對照組；選擇2018年5月至2019年4月(應(yīng)用循證實踐方案后)我院傷口治療中心收治的224例急性創(chuàng)傷患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)傷口類型為急性體表開放性創(chuàng)傷，傷及真皮層；(3)受傷時間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有下列一種或多種疾病，如全身感染，嚴(yán)重心血管、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)疾??；(2)傷口類型為糖尿病足、潰瘍性傷口等慢性傷口，或已有慢性傷口發(fā)展傾向；(3)入院時已發(fā)生急性傷口感染；(4)營養(yǎng)狀況不佳。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較

2.3.2 實施方法：兩組患者均由同一組傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)傷口擦洗及清理。對照組采用傳統(tǒng)清洗池及常溫生理鹽水進(jìn)行傷口擦洗或沖洗，均加用消毒液沖洗，清洗時間為10 min內(nèi)。觀察組采用基于最佳循證實踐方案清洗傷口，分清洗前、清洗中、清洗后三步實施。清洗前進(jìn)行全面的傷口評估，護(hù)士準(zhǔn)確掌握創(chuàng)傷發(fā)生的時間、致傷原因、傷口情況等，初步了解患者的疼痛耐受度和依從性，并適當(dāng)給予鼓舞和情感支持；門診外科主治醫(yī)生指導(dǎo)初步清創(chuàng)并建議護(hù)理程序，傷口?？谱o(hù)士將評估結(jié)果作為清洗方法選擇的必要性依據(jù)，并選擇合適的清洗方法。清洗中均采用超聲清創(chuàng)儀或空針沖洗，沖洗模式均為渦流式水流沖洗法，清洗溶液視具體情況靈活選擇生理鹽水、符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)的自來水、乳酸林格氏液及消毒液等，且均為傷口等溫溶液。沖洗壓力為89.63 kPa，一般傷口的沖洗時間≥10 min，犬咬傷等特殊傷口沖洗時間≥15 min。清洗后對選擇住院的患者進(jìn)行每日傷口評估，觀察傷口感染、愈合情況；對選擇門診換藥的患者進(jìn)行預(yù)約復(fù)診、電話或微信隨訪了解傷口的感染、愈合情況。

2.3.3 風(fēng)險控制：在循證實踐方案實施前，對全部護(hù)理人員進(jìn)行考核，要求其在操作技術(shù)層面均達(dá)到熟練、準(zhǔn)確、輕柔的標(biāo)準(zhǔn)，在意識層面需保持對患者的尊重和理解，具備必要的溝通技巧以為傷痛中的患者提供必要的鼓舞與情感支持，同時需強(qiáng)化傷口感染防控意識，全面掌握各環(huán)節(jié)中有效預(yù)防感染的方法。在實施循證實踐方案過程中，研究團(tuán)隊成員每日反饋實施情況，護(hù)士長每周組織總結(jié)與討論，分析方案可能存在的不足或安全隱患，對存在的問題共同商討進(jìn)一步的完善方案，對高風(fēng)險傷口及特殊傷口患者給予特殊標(biāo)注提醒等。

2.4 效果評價 評價傷口專科護(hù)士對傷口清洗相關(guān)知識的掌握情況、清洗時患者的傷口疼痛評分、傷口愈合時間、傷口感染率、患者對護(hù)理滿意度。其中，傷口專科護(hù)士對傷口清洗相關(guān)知識的掌握情況采用筆試考核聯(lián)合操作考核進(jìn)行評估，每項考核各占50分，總分100分[9]。清洗時患者疼痛評分采用數(shù)字化疼痛強(qiáng)度計分表(Numeric Pain Intensity Scale,NPIS)[9]進(jìn)行評分，計分表為0到10的數(shù)軸表，0表示無痛，10表示劇痛，患者分別自評疼痛所在的數(shù)字位置，由護(hù)士準(zhǔn)確記錄。傷口愈合時間為患者入院至傷口部位有上皮組織覆蓋，且過氧化氫氧化反應(yīng)為陰性的時間[10]。傷口感染指處置后傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、有膿性分泌物，周圍皮膚出現(xiàn)紅斑或局部皮溫升高。護(hù)理滿意度評價采用自擬護(hù)理滿意度問卷，內(nèi)容包括專業(yè)知識、技術(shù)嫻熟、人文關(guān)懷、健康宣教等方面，評價分4個等級，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意度為非常滿意率與滿意率之和。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 結(jié)果 觀察組護(hù)理人員的急性傷口清洗知識考核得分為(92.5±4.3)分，高于對照組的(74.8±7.5)分(t=3.546，P=0.024)。清洗時觀察組患者傷口疼痛評分和傷口感染率低于對照組，傷口愈合時間短于對照組，護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 最佳循證實踐方案的實施效果評價

3 討 論

3.1 循證構(gòu)建急性傷口清洗最佳實踐方案的必要性 Thomson等[11]認(rèn)為，臨床上傷口護(hù)理僅強(qiáng)調(diào)了技術(shù)和技能。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可傷口清洗可以減少感染，但對該操作是否會促進(jìn)傷口愈合仍存在分歧，因為傷口滲出物可能包含有助于傷口愈合的生長因子和趨化因子，過分的清洗可能對傷口周圍組織造成創(chuàng)傷，甚至?xí)种苽谟?，且傷口?nèi)存在的細(xì)菌也未必會引起感染。還有學(xué)者認(rèn)為，在預(yù)防患者感染過程中，護(hù)士洗手比傷口清洗更重要[12]。所以有人提出，只有在傷口存在大量細(xì)菌或有臨床感染癥狀時，才有必要進(jìn)行傷口清洗[13]。目前有關(guān)急性傷口是否需要清洗的研究報告基本上都是基于有限樣本的單項研究，大部分甚至不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ諏嶒?，所以在還沒有確切證據(jù)證明清洗急性傷口對愈合是否有作用之前，清洗仍然是急性傷口護(hù)理過程中的一個重要組成部分。

3.2 團(tuán)隊合作是急性傷口清洗最佳循證實踐方案構(gòu)建與實施的重要保障 醫(yī)學(xué)相關(guān)循證實踐方案構(gòu)建與實施往往屬于團(tuán)隊活動范疇[14]。目前國內(nèi)外尚無確切的傷口清洗標(biāo)準(zhǔn)與定義，更缺乏關(guān)于傷口清洗的具體實施方案與標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。因此，與傷口清洗相關(guān)的團(tuán)隊活動在團(tuán)隊成員職責(zé)、相互關(guān)系、運行模式、管理機(jī)制等方面幾乎無任何經(jīng)驗可循，團(tuán)隊作用也尚不明朗。本研究在成立急性傷口清洗最佳循證實踐方案研究團(tuán)隊后，通過總結(jié)最佳證據(jù)和采用魚骨圖進(jìn)行差距分析以尋找導(dǎo)致清洗障礙或效果不佳的原因，從人員培訓(xùn)、方案實施的相關(guān)配套準(zhǔn)備、分組方案實施以及風(fēng)險控制等方面將最佳證據(jù)整合為實施路徑，形成相對標(biāo)準(zhǔn)化的臨床急性傷口清洗護(hù)理實踐方案。該方案不僅包括了針對傷口清洗的設(shè)備、模式、溶液以及相關(guān)參數(shù)(時間、溫度、壓力)等的選擇建議，同時也包括了對護(hù)理人員培訓(xùn)的強(qiáng)化、對清洗設(shè)備的更新，以及清洗后的延續(xù)評估與隨訪，其間對患者清洗時傷口的疼痛評分、傷口愈合時間、傷口感染率，以及患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行了全面評估。在本方案的構(gòu)建與實施過程中，各團(tuán)隊成員相互協(xié)作，根據(jù)患者的傷情及后期傷口愈合與防控感染的需求，從各自專業(yè)視角，通過知識與技能互補(bǔ)，實施以患者為中心的傷口清洗護(hù)理干預(yù)。從應(yīng)用效果看，該方案促進(jìn)了急性傷口清洗循證實踐的有效實施，并且由專業(yè)人員進(jìn)行活動前評估與活動風(fēng)險控制，活動的安全得到了保障。

3.3 急性傷口清洗最佳循證實踐方案的應(yīng)用改善了護(hù)理結(jié)局 首先，基于方案實施所開展的應(yīng)用培訓(xùn)在很大程度上提高了護(hù)理人員對急性傷口清洗知識的掌握水平，這無疑是改善傷口清洗結(jié)局的基礎(chǔ)。其次，新型專利傷口清洗設(shè)備及特殊傷口清洗設(shè)備的引進(jìn)進(jìn)一步提高了傷口清洗的專業(yè)性、可操作性、徹底性及針對性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)清洗方式的不足及設(shè)備單一的現(xiàn)狀。另外，在清洗的各個環(huán)節(jié)增加了某些細(xì)節(jié)性的干預(yù)措施，如在模式選擇方面，普遍采用渦流式水流沖洗法。相關(guān)研究顯示，與擦洗法相比，沖洗法效果更好，不產(chǎn)生任何機(jī)械性損傷，可以減輕患者的痛苦，患者的依從性和耐受性均得到提高[15]。而渦流式水流沖洗法則可進(jìn)一步減輕創(chuàng)面損傷炎癥[4]。在清洗溶液的選擇方面，我們改變了既往統(tǒng)一采用生理鹽水清洗的情況。雖然生理鹽水歷來被認(rèn)為是最合適用于清洗傷口的清洗液，但目前已有較多研究均認(rèn)為自來水與生理鹽水均可以有效地去除細(xì)菌，兩者整體清洗效果相近[16-17]。有學(xué)者對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，自來水可能是一種有效的傷口清洗液，是否使用僅需尊重患者的喜好和經(jīng)濟(jì)條件[3]。故本研究在患者許可的情況下采用自來水沖洗傷口，這也在一定程度上提高了傷口清洗的時效性。但需要注意的是，不可以使用不符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)的自來水進(jìn)行傷口清洗，且在使用自來水清洗前，應(yīng)持續(xù)放水15 s以上。另外，在清洗溶液的選擇上經(jīng)患者許可盡量加用乳酸林格氏液，在污染不嚴(yán)重的情況下酌情減少使用消毒液。因為乳酸林格氏液是一種等張靜脈注射液，除了含有氯化鈉成分，還含有鉀離子、鈣離子和乳酸根離子，其相對于生理鹽水來說更接近人體內(nèi)環(huán)境，因此用它清洗傷口更有利于組織修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合[17]；而消毒劑對參與傷口愈合過程的許多關(guān)鍵細(xì)胞如角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等，具有細(xì)胞毒作用[18]。在清洗相關(guān)參數(shù)方面，清洗時間需要靈活處理，一般要清洗10 min以上，但需注意犬傷傷口的沖洗時間需長于15 min。有研究顯示，采用傷口等溫溶液清洗傷口可明顯減輕患者的疼痛并縮短傷口愈合時間[3]，故本方案采用與傷口溫度相近的清洗溶液。本研究結(jié)果顯示，通過以上方案的實施，護(hù)理人員的急性傷口清洗知識考核得分得到提高，且觀察組患者清洗時疼痛評分、傷口愈合時間、傷口感染率以及護(hù)理滿意度等均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示該方案有效促進(jìn)了護(hù)理人員清洗操作技能的提升，獲得了滿意的急性傷口清洗結(jié)局。

綜上所述，傷口清洗是急性傷口護(hù)理過程中的一個重要組成部分，本研究通過整合最佳證據(jù)，分析差距與障礙因素，繼而構(gòu)建急性傷口清洗最佳循證實踐方案，并將其應(yīng)用于臨床上，結(jié)果顯示該方案有效促進(jìn)了護(hù)理人員清洗操作技能的提升，獲得了滿意的急性傷口清洗結(jié)局。