黃 浦 覃美鳳 歐雪群 張鳳清 黃娟娟 羅力靜

(廣西河池市人民醫(yī)院護(hù)理部，河池市 547000，電子郵箱：hhppuhuu@163.com)

危重癥患者具有病情危、急、重、病種復(fù)雜多變等特點，需持續(xù)生命支持，護(hù)理人員?？浦R水平和搶救技術(shù)熟練度關(guān)系著搶救的成敗。危重癥患者自就診到入住重癥監(jiān)護(hù)室的過程涉及急診在內(nèi)的多個專科科室，提升各?？谱o(hù)士對危重癥患者的搶救應(yīng)急能力，才能確保患者得到高質(zhì)量的全程救護(hù)[1-2]。N2層級護(hù)士是指工作2～5年、獲得護(hù)師職稱的護(hù)士，是臨床各科室護(hù)理工作的生力軍，但由于N2層級護(hù)士工作時間較短，搶救危重癥患者時護(hù)理經(jīng)驗和技能欠缺，故提高其搶救應(yīng)急能力是培訓(xùn)的重中之重[3]。綜合病例站點式培訓(xùn)是從客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試演化而來，是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人病情變化而預(yù)設(shè)知識點或障礙的模擬臨床情境站點，是受培訓(xùn)者在規(guī)定時間內(nèi)通過評估、分析、恰當(dāng)處理標(biāo)準(zhǔn)化病人的護(hù)理問題而獲得護(hù)理結(jié)果的培訓(xùn)模式[4]。有研究顯示，綜合病例站點式培訓(xùn)在急救護(hù)理教學(xué)[5]、規(guī)培護(hù)士防跌倒能力培訓(xùn)[6]等方面應(yīng)用取得較好的效果，但其提高N2層級護(hù)士危重癥護(hù)理能力的效果如何鮮見有相關(guān)報告。為提高N2層級護(hù)士危重癥搶救和應(yīng)變處理能力、臨床實踐和思維能力，我院采用綜合病例站點式模式對其進(jìn)行培訓(xùn)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年12月在我院急診科、內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)重癥、呼吸重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室及普通病房從事危重癥患者護(hù)理工作的160名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得N2層級護(hù)士年限<2年；大專及以上學(xué)歷；知情同意自愿參與研究并簽同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)期間連續(xù)休假≥1周；進(jìn)修等非我院所屬注冊護(hù)士；拒絕參與者。將2018年1月至2019年12月被評為N2層級的80名護(hù)士作為對照組，其中男性5名，女性75名；年齡25～29(26.54±3.08)歲；工齡4～22(9.78±0.56)個月；大專16名，本科64名。將2020年1～12月被評為N2層級的80名護(hù)士設(shè)為觀察組，其中男性4名，女性76名；年齡24～29(26.40±2.52)歲；工齡3～23(10.00±0.42)個月；大專13名，本科67名。兩組護(hù)士的性別、年齡、工齡、學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行危重癥理論知識和實踐操作技能培訓(xùn)考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括運動、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿等6大系統(tǒng)疾病相關(guān)知識。由護(hù)理院級示教員采用PPT課件進(jìn)行集體理論知識授課，采用醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行實操訓(xùn)練示教，授課結(jié)束后在示教員輔導(dǎo)下護(hù)士進(jìn)行自我訓(xùn)練。培訓(xùn)1年。觀察組實施綜合病例站點式培訓(xùn)，具體方法如下。

1.2.1 組建綜合病例站點式培訓(xùn)團(tuán)隊：組建由護(hù)理部副主任1名，科教科主管護(hù)理教學(xué)的主任護(hù)師1名，大內(nèi)、外科護(hù)士長各1名及院級培訓(xùn)教師16名共20名成員組成的培訓(xùn)團(tuán)隊。院級培訓(xùn)教師甄選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理工作≥10年，大?；蛞陨蠈W(xué)歷，主管護(hù)師或以上職稱，參加各?？谱o(hù)士長組織的授課比賽排名前1～2名，年教學(xué)計分≥12分。護(hù)理部副主任、科教科主任護(hù)師、大內(nèi)外科護(hù)士長全面負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌安排，編寫教案，設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容、站點及考核陷阱(考核陷阱是指在考核過程中設(shè)置陷阱，考察護(hù)士的觀察力和處理能力)，擬定考核評分標(biāo)準(zhǔn)、選擇并培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人、培訓(xùn)教師等工作。院級培訓(xùn)教師負(fù)責(zé)N2層級護(hù)士的培訓(xùn)和考核工作。

1.2.2 編制危重癥站點式培訓(xùn)綜合病例庫：(1)病例選擇。由培訓(xùn)團(tuán)隊和各?？频尼t(yī)護(hù)專家根據(jù)危重癥患者的病情特點、搶救及護(hù)理工作要點、護(hù)士疾病搶救?？浦R儲備和操作技能水平的要求、人才培養(yǎng)目標(biāo)等共同編制，包含運動、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿等6大系統(tǒng)疾病典型性病例的6套護(hù)理案例，分別為急性創(chuàng)傷合并休克、急性腦出血、急性心肌梗死、突發(fā)性呼吸衰竭、消化道大出血、急性腎衰竭急救護(hù)理等。(2)培訓(xùn)內(nèi)容。包括病史采集、門診檢查結(jié)果及治療等資料的收集審閱、護(hù)理體檢、病情評估、搶救配合、救治措施實施、家屬人文關(guān)懷、合理用藥、病情監(jiān)測、健康宣教、書寫搶救護(hù)理記錄、用物處置等。

1.2.3 選拔并培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的甄選和角色設(shè)定要求[7]，選擇樂于助人，表達(dá)力、觀察力、記憶力較強，有一定的表演能力的帶教老師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人。培訓(xùn)團(tuán)隊專人擔(dān)任導(dǎo)演，以逼真的臨床情境為目的，標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)編寫的劇本扮演病人和陪人角色，培訓(xùn)團(tuán)隊對標(biāo)準(zhǔn)化病人的社會、生理、心理狀態(tài)等相關(guān)方面進(jìn)行培訓(xùn)和排演。

1.2.4 站點設(shè)置：選擇我院臨床護(hù)理技能培訓(xùn)中心為培訓(xùn)考核基地，設(shè)立包含病床、病號服、病歷及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備等全真模擬病房的環(huán)境，設(shè)置護(hù)理評估，判斷與緊急處理、正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑、病情觀察及液體管理、健康宣教及護(hù)理記錄等5個站點。各站點的培訓(xùn)和考核內(nèi)容：站點一(護(hù)理評估)為護(hù)士根據(jù)患者資料進(jìn)行針對性的病史采集和體格檢查；站點二(判斷與緊急處理)為患者突發(fā)緊急癥狀和體征時，護(hù)士評估及判斷病情、呼叫醫(yī)生、采取應(yīng)對急救措施，考核護(hù)士臨床應(yīng)對緊急情況的處理能力；站點三(正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑)為醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場聽取護(hù)士報告病情(醫(yī)護(hù)溝通技巧)，醫(yī)生查看患者病情后下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士按要求執(zhí)行口頭醫(yī)囑，準(zhǔn)確應(yīng)用急救藥物，對可疑的口頭醫(yī)囑進(jìn)行判定并提出質(zhì)疑，考核護(hù)士溝通能力、專業(yè)能力及辨別題干陷阱能力；站點四(病情觀察及液體管理)為急救過程觀察病情變化并采取搶救措施，根據(jù)醫(yī)囑及病情合理安排輸液順序，通過觀察尿量等了解患者循環(huán)情況，病情穩(wěn)定后對患者及家屬實施心理護(hù)理，考核護(hù)士人文關(guān)懷水平及專業(yè)能力；站點五(健康宣教及護(hù)理記錄)為搶救結(jié)束后對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，按要求規(guī)范準(zhǔn)確完成搶救護(hù)理記錄及搶救小結(jié)，考核護(hù)士的康復(fù)指導(dǎo)知識水平及護(hù)理文書書寫水平。

1.2.5 實施方法：臨床護(hù)理技能培訓(xùn)中心周一到周五全天開放，護(hù)理人員可根據(jù)排班自行安排時間進(jìn)行訓(xùn)練，每個護(hù)理案例的培訓(xùn)周期為2個月，培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)團(tuán)隊對所有護(hù)士進(jìn)行考核。培訓(xùn)時間為1年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較培訓(xùn)前后兩組護(hù)士理論知識考核和實踐技能操作考核成績，以及評判性思維能力。(1)理論知識和實踐技能操作考核。理論知識考核試卷由護(hù)理部出題，上傳至醫(yī)院的“遠(yuǎn)秋”培訓(xùn)系統(tǒng)，參加培訓(xùn)的護(hù)士在線上完成考試，內(nèi)容包括急危重癥基礎(chǔ)和?？评碚撝R，滿分100分，每季度考核1次，匯總?cè)瓿煽?，取平均分作為本年度的考試成績。實踐技能操作考核內(nèi)容從原廣西衛(wèi)生廳編寫的《55項臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》中抽取與急救相關(guān)的26項技能操作項目，包括體表靜脈留置針輸液、動脈采血、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵或微量注射泵使用、中心吸痰、留置胃管、徒手心肺復(fù)蘇等，每人每季度從中抽取1項參加考核，滿分100分，匯總?cè)瓿煽儯∑骄肿鳛楸灸甓鹊牟僮鞒煽?。由護(hù)理部組織院級培訓(xùn)教師完成考核。(2)評判性思維能力。采用中文版評判性思維能力測量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV)[8-9]對兩組護(hù)士進(jìn)行測評，CTDI-CV量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，每個維度含10個項目共70個條目，采用Likert 6級評分：非常不贊同=6分，不贊同=5分，有點不贊同=4分，有點贊同=3分，贊同=2分，非常贊同=1分；正性條目賦值為6～1分，負(fù)性條目反向賦值，總分70～420分。量表總的Cronbach α值為0.90，各維度的Cronbach α值為0.54～0.70[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后理論知識和實踐技能操作考核成績的比較 培訓(xùn)前，兩組護(hù)士的理論知識和實踐技能操作考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后，兩組護(hù)士理論知識和實踐技能操作考核成績均好于培訓(xùn)前，且觀察組護(hù)士理論知識和實踐技能操作考核成績好于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后理論知識和實踐技能操作成績的比較(x±s，分)

2.2 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后評判性思維能力的比較 培訓(xùn)前，兩組護(hù)士的CTDI-CV總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后，兩組護(hù)士的CTDI-CV總分均比培訓(xùn)前高，且觀察組CTDI-CV總分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后CTDI-CV總分的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 綜合病例站點式培訓(xùn)可以提高N2層級護(hù)士危重癥搶救理論知識和實踐技能操作水平 因危重癥患者的病情特點為急、危、重，在進(jìn)行搶救護(hù)理時，需要護(hù)士具備扎實的急危重癥基礎(chǔ)和?？评碚撝R、嫻熟的搶救操作技能。我院的危重癥?？菩〗M主要是由急診科、內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)重癥、呼吸重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室及普通病房從事危重癥患者護(hù)理的N2級護(hù)士組成，是醫(yī)院團(tuán)隊的后備軍，但由于這一層級護(hù)士的工作經(jīng)歷較短，在進(jìn)行危重癥患者護(hù)理時，其經(jīng)驗和技能欠缺，因此，探索合適的培訓(xùn)模式，以提高N2級護(hù)士的危重癥搶救護(hù)理知識和技能具有重要的現(xiàn)實意義。本研究對觀察組護(hù)士采用綜合病例站點式培訓(xùn)，結(jié)果顯示觀察組護(hù)士理論知識和實踐技能操作成績好于采用傳統(tǒng)培訓(xùn)的對照組(P<0.05)，與曾文等[10]研究結(jié)果相似。究其原因可能為：對照組進(jìn)行理論知識集體授課，采用醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行實操訓(xùn)練，將理論知識學(xué)習(xí)和實操訓(xùn)練分開培訓(xùn)，使得培訓(xùn)過程枯燥且難以融合，無法調(diào)動護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動性。而觀察組以臨床典型性護(hù)理案例為主導(dǎo)，根據(jù)患者搶救全過程中可能存在或潛在的關(guān)鍵性問題設(shè)置站點，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床情境進(jìn)行演繹，促使護(hù)士挖掘所學(xué)的理論知識和實踐操作技能應(yīng)對和解決問題，使理論知識和實踐操作融為一體，且培訓(xùn)過程契合臨床實際且充滿趣味性，可以充分調(diào)動護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，從而能更好地促進(jìn)護(hù)士理論知識和實踐技能操作水平的提高。

3.2 綜合病例站點式培訓(xùn)可以提高N2層級護(hù)士的評判性思維能力 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，觀察組護(hù)士CTDI-CV總分高于對照組(P<0.05)，與宋秀嬋等[11]研究結(jié)果相似。究其原因可能為：傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式存在機(jī)械記憶知識點、實踐技能重復(fù)操練等弊端。綜合病例站點式培訓(xùn)特點是教師啟發(fā)性教育、護(hù)士探索性學(xué)習(xí)，重點是培養(yǎng)護(hù)士危重癥搶救理論知識和實踐技能操作的實際應(yīng)用能力，通過激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，有利于其對知識系統(tǒng)地掌握；針對6大系統(tǒng)典型性危重癥病例連貫的病情演變設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人，呈現(xiàn)危重癥患者病情的多變性和多樣性，在培訓(xùn)演習(xí)過程中護(hù)士必須靈活應(yīng)變才能處置搶救過程中突發(fā)的復(fù)雜狀況，這可鍛煉護(hù)士的獨立分析、應(yīng)對能力及綜合知識的應(yīng)用能力。6套護(hù)理案例均融合了人文關(guān)懷、人際溝通等能力的培訓(xùn)，這有利于培養(yǎng)護(hù)士與醫(yī)生、護(hù)士與患者、護(hù)士與家屬的語言和非語言溝通能力，以及人文關(guān)懷意識、操作技能及健康宣教能力。多站點設(shè)置內(nèi)容包含護(hù)理評估、判斷病情與緊急處理、技術(shù)操作、文件書寫及總結(jié)等方面，能讓護(hù)士在護(hù)理評估中尋找真相，開放思想，通過分析判斷處理緊急問題，從而全面培養(yǎng)護(hù)士的評判性思維能力。

綜上所述，綜合病例站點式培訓(xùn)能提高N2層級護(hù)士的專科理論知識、實踐技能操作水平和評判性思維能力，可操作性強，可為臨床護(hù)理提供新的教學(xué)途徑。但該研究尚存在考核評分標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化病人未固定而導(dǎo)致表現(xiàn)有所差異等可能影響考核成績公正性的問題，今后需制定客觀細(xì)化的考核標(biāo)準(zhǔn)、加強標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。