劉 揚(yáng)，沈 逸，朱 琦，何東儀,3，郭夢(mèng)如，丁泓百，楊 陽(yáng)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海 200052；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201210；3.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所，上海 200052)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性、慢性、自身免疫性疾病。附著點(diǎn)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的基本病理改變，是炎癥與異常成骨的重要原因之一，客觀及時(shí)地評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎狀況有助于選擇合理的臨床治療方案，從而改善預(yù)后。肌肉骨骼超聲(MSUS)成像技術(shù)可以敏感地發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)的異常。歷來(lái)多數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出強(qiáng)直性脊柱炎的根本病機(jī)為腎精不足，督脈空虛基礎(chǔ)上感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，也有醫(yī)家創(chuàng)立了“寒熱為綱”的辨證體系，將寒熱作為強(qiáng)直性脊柱炎的辨證要點(diǎn)。本研究旨在探究寒、熱證型強(qiáng)直性脊柱炎患者超聲下外周附著點(diǎn)炎表現(xiàn)的差異，為治療不同證型強(qiáng)直性脊柱炎患者提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡18～75歲，性別不限；③自愿參與研究，簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾??；②合并嚴(yán)重的臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③精神異常者。

1.3研究對(duì)象 本研究納入2018年12月—2019年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)內(nèi)科門(mén)診和病房收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者58例。本研究通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2018-K-13)。

1.4研究方法 收集患者基本資料，記錄C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平及強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分(ASDAS-CRP、ASDAS-ESR)、Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)、Bath AS功能指數(shù)(BASFI)、Bath AS測(cè)量指數(shù)(BASMI)、寒熱證型中醫(yī)證候評(píng)分及肌肉骨骼超聲下附著點(diǎn)炎病變?cè)u(píng)分。根據(jù)Maastrict強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎評(píng)分將外周附著點(diǎn)炎患者分為臨床附著點(diǎn)炎組和亞臨床附著點(diǎn)炎組，比較2組超聲下6項(xiàng)病變?cè)u(píng)分及附著點(diǎn)炎總評(píng)分；按照中醫(yī)辨證將患者分為腎虛督寒證(簡(jiǎn)稱寒證)組與腎虛濕熱證(簡(jiǎn)稱熱證)組，比較2組超聲下6項(xiàng)病變?cè)u(píng)分及附著點(diǎn)炎總評(píng)分；分析58例患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性、寒熱證型患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分及超聲下6項(xiàng)病變?cè)u(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性、寒熱證型患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性。

1.5超聲檢查及評(píng)價(jià)方法

1.5.1肌腱附著點(diǎn)超聲檢查方法 采用意大利百勝mylab 30gold彩色多普勒超聲診斷儀，線形探頭，應(yīng)用探頭頻率5～15 MHz的灰階 B 超和彩色能量圖超聲，彩色多普勒選用低速血流，增益調(diào)至最大而不產(chǎn)生噪音信號(hào)。按照美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)(AIUM)美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)制訂的《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范(草案)》[2]推薦的切面對(duì)肌腱附著點(diǎn)進(jìn)行掃查。所有檢查由2名具有超聲資質(zhì)的風(fēng)濕科醫(yī)生完成。超聲掃查部位包括股四頭肌肌腱止點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、跖底筋膜、肱三頭肌肌腱止點(diǎn)(每例12處，總共696處)；灰階超聲探查肌腱、附著點(diǎn)骨面、滑囊；能量多普勒探查血流情況。

1.5.2超聲評(píng)價(jià)方法 依據(jù)Madrid Sonographic Enthesis Index(MASEI)[3]評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)上述肌腱附著點(diǎn)區(qū)域病變進(jìn)行評(píng)分。肌腱厚度：測(cè)量與骨面緊密連接處的肌腱或筋膜最大厚度，正常評(píng)0分，增厚評(píng)1分；肌腱結(jié)構(gòu)：肌腱結(jié)構(gòu)正常評(píng)0分，肌腱可見(jiàn)纖維紊亂或低回聲為結(jié)構(gòu)異常評(píng)1分；骨侵蝕：與肌腱連接的骨面骨皮質(zhì)正常評(píng)0分，經(jīng)過(guò)兩個(gè)垂直平面(縱向和橫斷面)骨皮質(zhì)不連續(xù)、皮質(zhì)下陷評(píng)3分；鈣化：在肌腱末端插入骨面區(qū)域如果沒(méi)有鈣化評(píng)0分，如果發(fā)現(xiàn)較小的鈣化或骨化或伴有末端皮質(zhì)骨輪廓不規(guī)則評(píng)1分，如果發(fā)現(xiàn)肌腱插入骨面處形成高回聲(可沿著肌腱自然牽拉的方向生長(zhǎng))或者看到中等大小的鈣化或骨化評(píng)2分，如果發(fā)現(xiàn)較大的鈣化或骨化評(píng)3分；滑囊炎：正常評(píng)0分，在關(guān)節(jié)囊的解剖位置(一般在肌腱末端下方)看到界限清楚的局部無(wú)回聲或低回聲影評(píng)1分；能量多普血流：肌腱末端無(wú)血流信號(hào)評(píng)0分，肌腱末端或滑囊可見(jiàn)血流信號(hào)評(píng)3分。上述6項(xiàng)病變的評(píng)分總和為超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分。

1.6疾病活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能及外周附著點(diǎn)炎的評(píng)價(jià)方法

1.6.1疾病活動(dòng)度 參考文獻(xiàn)[4-5]進(jìn)行BASDAI和強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分(ASDAS-CRP、ASDAS-ESR)，評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度。

1.6.2關(guān)節(jié)功能 參考文獻(xiàn)[6-7]進(jìn)行BASF和BASM評(píng)分，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。

1.6.3附著點(diǎn)炎判定 采用Maastrict強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎評(píng)分(MASES)進(jìn)行外周附著點(diǎn)炎評(píng)價(jià)。將MASES評(píng)分≥1分定義為具有臨床附著點(diǎn)炎。對(duì)MASES評(píng)分為0分的患者，如超聲MASEI評(píng)分系統(tǒng)中肌腱厚度、肌腱結(jié)構(gòu)、滑囊炎、能量多普勒血流4項(xiàng)評(píng)分中至少有1項(xiàng)評(píng)分≥1分，則定義為亞臨床附著點(diǎn)炎。

1.7中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分方法

1.7.1中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂版)》[8]擬定，寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無(wú)力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見(jiàn)男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見(jiàn)脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。

1.7.2中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂版)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評(píng)定。寒證：腰、臀、髖疼痛，晨僵，腰脊活動(dòng)受限，夜間疼痛，腰膝酸軟，怕風(fēng)怕涼，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0，1，2，3分；倦怠乏力，外周關(guān)節(jié)作冷，舌暗紅、苔薄白或白厚，脈沉細(xì)，根據(jù)有、無(wú)計(jì)為1，0分。熱證：腰、臀、髖疼痛，晨僵，腰脊活動(dòng)受限，夜間疼痛，腰膝酸軟，身熱不揚(yáng)，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0，1，2，3分；外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口干口渴，小便黃赤，舌質(zhì)紅、苔膩或黃膩或垢膩，脈數(shù)，根據(jù)有、無(wú)計(jì)為1，0分。兩個(gè)證型的各項(xiàng)積分累加后為中醫(yī)證候評(píng)分。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；疾病活動(dòng)及功能指標(biāo)、寒熱證型下超聲附著點(diǎn)炎評(píng)分的差異應(yīng)用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；超聲下附著點(diǎn)炎評(píng)分與疾病活動(dòng)及功能指標(biāo)、中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性應(yīng)用Pearson或Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者基本資料 58例患者中男47例，女11例；年齡(40.2±13.4)歲；病程(153.33±105.86)個(gè)月；CRP 5.385(0.575，11.575)mg/L，ESR 11(5，23)mm/h；ASDAS-CRP(2.46±0.93)分，ASDAS-ESR(2.29±0.89)分，BASDAI(3.42±1.61)分，BASFI(1.88±1.61)分，BASMI(3.10±2.10)分。58例患者中有55例存在超聲下附著點(diǎn)炎，其中亞臨床附著點(diǎn)炎43例，臨床附著點(diǎn)炎12例，亞臨床附著點(diǎn)炎患者數(shù)量明顯多于臨床附著點(diǎn)炎患者(2=33.227，P<0.001)。中醫(yī)辨證為寒證30例，中醫(yī)證候評(píng)分(7.00±2.23)分；熱證28例，中醫(yī)證候評(píng)分(9.64±3.39)分。肌肉骨骼超聲下肌腱增厚、肌腱回聲異常、骨侵蝕、鈣化、滑囊炎、多普勒血流6項(xiàng)病變中評(píng)分大于0的附著點(diǎn)數(shù)量見(jiàn)表1。

表1 58例強(qiáng)直性脊柱炎患者超聲下不同部位附著點(diǎn)病變情況 處

2.2不同附著點(diǎn)炎組患者超聲下附著點(diǎn)炎評(píng)分比較 臨床附著點(diǎn)炎組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分及能量多普勒血流評(píng)分均明顯高于亞臨床附著點(diǎn)炎組(P均<0.05)，2組其他附著點(diǎn)病變?cè)u(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 強(qiáng)直性脊柱炎患者中不同附著點(diǎn)炎組超聲下附著點(diǎn)病變?cè)u(píng)分比較[Q2(Q1,Q3)，分]

2.3不同證型組患者超聲下附著點(diǎn)炎評(píng)分比較熱證組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分、肌腱厚度評(píng)分、滑囊炎評(píng)分均明顯高于寒證組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 強(qiáng)直性脊柱炎不同證型組患者超聲下附著點(diǎn)病變?cè)u(píng)分比較[Q2(Q1,Q3)，分]

2.458例患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 58例患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI、BASFI、BASMI、MASES、病程均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 58例強(qiáng)直性脊柱炎患者超聲下附著點(diǎn)炎評(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.5不同證型組患者超聲下附著點(diǎn)炎評(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 熱證組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與CRP、ASDAS-CRP、BASDAI均呈正相關(guān)(P均<0.05)，肌腱結(jié)構(gòu)評(píng)分與ESR、ASDAS-ESR均呈正相關(guān)(P均<0.05)，能量多普勒血流評(píng)分與CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI均呈正相關(guān)(P均<0.05)，滑囊炎評(píng)分與CRP、ESR、ASDAS-CRP、BASDAI均呈正相關(guān)(P均<0.05)；寒證組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與病程、BASFI、BASMI均呈正相關(guān)(P均<0.05)，肌腱結(jié)構(gòu)評(píng)分與BASFI呈正相關(guān)(P<0.05)，骨侵蝕評(píng)分與ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI、BASMI均呈正相關(guān)(P均<0.05)，能量多普勒血流評(píng)分、鈣化評(píng)分與BASMI呈正相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表5及表6。

表5 熱證組強(qiáng)直性脊柱炎患者患者超聲下附著點(diǎn)病變?cè)u(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

表6 寒證組強(qiáng)直性脊柱炎患者患者超聲下附著點(diǎn)病變?cè)u(píng)分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.6不同證型組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性 熱證組和寒證組患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.576，P=0.001；r=0.405，P=0.027)。

3 討 論

肌腱附著點(diǎn)是一種獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，指肌腱或韌帶插入骨表面的部位，通常位于關(guān)節(jié)外，而肌腱附著點(diǎn)的結(jié)構(gòu)除了肌腱端及鄰近的滑囊，也包括與之連接的骨面。附著點(diǎn)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的主要病理特征，與疾病活動(dòng)程度及軀體功能密切相關(guān)[10]。活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎患者附著點(diǎn)炎發(fā)病率高(98.7%),且與BASDAI、BASFI、BASMI、脊柱痛、夜間痛及擴(kuò)胸度相關(guān)[11]。MSUS成像技術(shù)在強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎尤其是外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎的診斷上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用該技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎發(fā)生率顯著高于臨床檢查，附著點(diǎn)骨贅、鈣化、肌腱增厚和低回聲、滑囊炎、附著點(diǎn)的骨侵蝕和PD信號(hào)均是常見(jiàn)的附著點(diǎn)炎表現(xiàn)[12-13]。Wink等[14]在111例BASDAI>4的強(qiáng)直性脊柱炎患者中發(fā)現(xiàn)有105例(95%)出現(xiàn)超聲異常，其中結(jié)構(gòu)性病變74例(67%)，炎性病變88例(79%)，有附著點(diǎn)結(jié)構(gòu)性病變的患者病程較長(zhǎng)，改良Stoke-AS脊柱評(píng)分和CRP水平較高。謝建麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)抗TNF-α拮抗劑治療后跟腱附著點(diǎn)處的超聲評(píng)分(滑囊炎、肌腱厚度、PD信號(hào))及BASDAI、ESR、CRP均較基線期顯著下降。以上研究提示超聲下附著點(diǎn)炎對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎病情和療效具有重要的評(píng)估價(jià)值。

目前MSUS探查強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎尚無(wú)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的研究報(bào)道大多數(shù)未對(duì)附著點(diǎn)炎進(jìn)行具體的分類探查，且未應(yīng)用定量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此鮮有超聲下病變與臨床指標(biāo)間做相關(guān)性研究的報(bào)道。臨床評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括Glasgow US Enthesitis Scoring System(GUESS)[16],D’Agostino Scoring System[17],Spanish Enthesitis Index[18]及MASEI，其中MASEI評(píng)分系統(tǒng)較為詳盡，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從肌腱厚度、肌腱結(jié)構(gòu)、鈣化、骨侵蝕、滑囊炎、多普勒血流信號(hào)6方面進(jìn)行超聲評(píng)估，并進(jìn)行半定量評(píng)分，具有較高的敏感性(83.3%)和特異性(82.8%)[3]。本研究對(duì)納入的58例患者的總共696處肌腱附著點(diǎn)進(jìn)行超聲掃查，發(fā)現(xiàn)鈣化217處、滑囊炎118處、肌腱增厚96處、肌腱回聲異常30處、多普勒血流14處、骨侵蝕52處；患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分與CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI、BASFI、BASMI、MASES均呈正相關(guān)，充分證實(shí)了超聲下附著點(diǎn)炎與強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)程度的相關(guān)性，同時(shí)也說(shuō)明MASEI評(píng)分系統(tǒng)具有一定的可行性。

通過(guò)MSUS可以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者存在較多的亞臨床附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)。在一項(xiàng)對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者外周關(guān)節(jié)肌腱端超聲檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)直性脊柱炎患者的193處臨床檢查陰性的附著點(diǎn)中，49.2%的附著點(diǎn)存在超聲下肌腱附著點(diǎn)異常改變[19]；另有研究在432個(gè)肌腱附著點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)了192個(gè)出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)(44.4%)，而臨床檢查僅發(fā)現(xiàn)64個(gè)(14.8%)[20]。本研究應(yīng)用MSUS發(fā)現(xiàn)58例強(qiáng)直性脊柱炎患者中亞臨床附著點(diǎn)炎患者更多，臨床附著點(diǎn)炎患者超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分及多普勒血流評(píng)分高于亞臨床附著點(diǎn)炎患者。表明亞臨床附著點(diǎn)炎在強(qiáng)直性脊柱炎患者中普遍存在，但與臨床附著點(diǎn)炎相比，超聲下病變表現(xiàn)較輕、炎癥評(píng)分較低，這可能是附著點(diǎn)炎部位尚未表現(xiàn)出臨床癥狀的原因之一。

目前多數(shù)中醫(yī)名家認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證應(yīng)該以“腎虛督空”為基礎(chǔ)，“寒熱辨證”為要，將強(qiáng)直性脊柱炎主要分為寒證、熱證[21]。陶慶文等[22]總結(jié)了閻小萍教授寒熱辨治強(qiáng)直性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)，將強(qiáng)直性脊柱炎患者分為腎虛督寒及腎虛濕熱2組，分別予以補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯和補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯治療4周后取得了良好療效。《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂版)》[8]中大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)診療方案也將強(qiáng)直性脊柱炎分為腎虛督寒型和腎虛濕熱型。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]和第2版《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[23]中將強(qiáng)直性脊柱炎分成較多類型，但是均包含這2種證型。基于上述依據(jù)，本研究將強(qiáng)直性脊柱炎患者辨證分為腎虛督寒型和腎虛濕熱型。

本研究結(jié)果顯示，寒熱證患者的超聲下附著點(diǎn)炎總評(píng)分均與中醫(yī)證候評(píng)分呈正相關(guān)，提示超聲下外周附著點(diǎn)炎病變可以反映中醫(yī)癥情的嚴(yán)重程度。熱證組患者附著點(diǎn)炎總評(píng)分、肌腱厚度評(píng)分、滑囊炎評(píng)分均高于寒證組患者，且附著點(diǎn)炎總評(píng)分、肌腱結(jié)構(gòu)評(píng)分、滑囊炎評(píng)分和多普勒血流評(píng)分與強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指標(biāo)呈正相關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō)，通過(guò)MSUS探查和評(píng)分可證實(shí)強(qiáng)直性脊柱炎熱證患者存在更多及更嚴(yán)重的外周附著點(diǎn)炎表現(xiàn)，且附著點(diǎn)炎癥的嚴(yán)重程度與臨床疾病活動(dòng)程度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)腎虛濕熱證強(qiáng)直性脊柱炎患者較腎虛督寒證患者更易發(fā)生外周關(guān)節(jié)炎癥[24]。根據(jù)中醫(yī)辨證理論，濕熱交阻于經(jīng)絡(luò)、筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)，可致局部關(guān)節(jié)筋肉腫脹、疼痛，濕性黏滯，致病纏綿，經(jīng)久不愈，可釀生痰濁腐蝕筋脈。因此強(qiáng)直性脊柱炎熱證患者不但可出現(xiàn)明顯的肌腱附著點(diǎn)炎癥，嚴(yán)重者還可發(fā)生肌腱結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變。寒證組患者附著點(diǎn)炎總評(píng)分與BASFI、BASMI、病程呈正相關(guān)，肌腱結(jié)構(gòu)評(píng)分與BASFI呈正相關(guān)，骨侵蝕評(píng)分與ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI、BASMI均呈正相關(guān)，能量多普勒血流評(píng)分、鈣化評(píng)分與BASMI呈正相關(guān)，提示寒證患者超聲下結(jié)構(gòu)性評(píng)分與強(qiáng)直性脊柱炎患者的功能指標(biāo)呈正相關(guān)。同樣可以結(jié)合中醫(yī)辨證理論解釋，風(fēng)寒濕邪深侵腎督，脊背腰胯之陽(yáng)氣失于布化，寒邪凝聚脊背及四肢關(guān)節(jié)，日久可化生痰瘀，骨節(jié)筋脈氣血凝滯，既可引起脊柱僵曲，俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，亦可致四肢關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利，影響日常功能。有研究指出強(qiáng)直性脊柱炎寒證患者腎督虧虛、筋骨失養(yǎng)更甚，致骨的生長(zhǎng)發(fā)育逆亂，導(dǎo)致異常成骨，引起更嚴(yán)重的脊柱結(jié)構(gòu)損傷及更差的強(qiáng)直性脊柱炎功能性評(píng)分[25]。上述研究結(jié)果均充分提示寒證患者骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變可對(duì)其功能活動(dòng)造成更嚴(yán)重的影響。

綜上所述，通過(guò)MSUS探查發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者中存在較多的外周亞臨床附著點(diǎn)炎，外周附著點(diǎn)炎超聲表現(xiàn)是體現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)的重要依據(jù)。熱證患者附著點(diǎn)炎癥表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且與疾病活動(dòng)密切相關(guān)，而寒證患者附著點(diǎn)結(jié)構(gòu)相關(guān)病變與功能密切相關(guān)。提示在臨床中須及時(shí)客觀地評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎熱證患者附著點(diǎn)炎性病變，重視寒證患者結(jié)構(gòu)性病變，從而選擇合理的治療方案和調(diào)護(hù)方法。MSUS在強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和療效評(píng)估上具有廣闊的應(yīng)用前景，但MSUS的結(jié)果描述需要進(jìn)一步客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而使超聲下附著點(diǎn)炎表現(xiàn)能夠?yàn)榧膊≡u(píng)估和中醫(yī)辨治提供更為豐富的信息，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。