易鳳梅， 馮宗輝， 姜淑敏， 諶 燕， 李 敏， 瞿 娟， 向雙芝

在染色體結(jié)構(gòu)重排中，染色體易位較為常見。對于染色體易位攜帶者，染色體無缺失/重復(fù)，斷裂重接沒有影響基因功能，其臨床表型正常，但生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中會形成3種類型的配子[1]：染色體結(jié)構(gòu)正常配子、與攜帶者有相同染色體結(jié)構(gòu)的異常配子及染色體遺傳物質(zhì)數(shù)量異常的配子。若遺傳物質(zhì)數(shù)量異常的配子與正常配子結(jié)合形成胚胎，會導(dǎo)致早期流產(chǎn)、胎停、胎兒畸形和染色體病胎兒等，使不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。因此，對于染色體易位攜帶者夫婦，在妊娠時應(yīng)通過產(chǎn)前診斷及早發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷兒和各種先天性畸形，必要時及時終止妊娠，以減少出生缺陷情況的發(fā)生[2]。本研究總結(jié)了我院收治的17例染色體易位攜帶患者及其配偶的臨床資料，為提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2021年12月懷化市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心經(jīng)產(chǎn)前檢查診斷為染色體易位攜帶的17例患者的臨床資料。其中母源性14例，父源性3例；胎兒胎齡為17～29(20.63±3.82)周。對17例患者均詳細(xì)詢問孕產(chǎn)史、家族史及接觸史；胎兒均行染色體核型及染色體微陣列分析(chromosome microarray analysis，CMA)。本研究獲懷化市醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象知情同意參與。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)外周血染色體核型檢測，胎兒父母之一為染色體易位攜帶者；(2)染色體易位攜帶者表型正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完善者。

1.3產(chǎn)前診斷方法 通過羊膜腔穿刺獲取羊水標(biāo)本30 ml，經(jīng)受檢者同意對親本核型進(jìn)行驗證，采集夫妻雙方外周血各2 ml。(1)羊水核型檢測：取羊水20 ml，經(jīng)培養(yǎng)、收獲、制片和G顯帶后應(yīng)用LEICA GSL120自動掃描儀(美國徠卡公司)進(jìn)行掃描，用Cytovision核型分析軟件對核型分裂相進(jìn)行分析。每個標(biāo)本分析5個核型，計數(shù)20個分裂相，若有嵌合體則需加數(shù)到60個分裂相。檢查結(jié)果參考國際人類細(xì)胞遺傳學(xué)術(shù)語命名系統(tǒng)(Internation System of Chromosomal Nomenclature，ISCN)[3-4]進(jìn)行判定。(2)外周血核型檢測：取外周血2 ml，經(jīng)培養(yǎng)、收獲、制片和G顯帶后進(jìn)行核型分析。掃描儀及分析軟件同上述羊水核型檢測方法。檢查結(jié)果參考ISCN進(jìn)行判定。(3)羊水細(xì)胞CMA檢測：取羊水10 ml，應(yīng)用全基因組Affvmetrix Cvtoscan 750K Arrav芯片進(jìn)行檢測，操作流程按照Affvmetrix公司提供的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。檢測胎兒基因組中有臨床意義的拷貝數(shù)變異。

2 結(jié)果

17例染色體易位攜帶者中母源性14例，父源性3例。14例有胎?；蛱航Y(jié)構(gòu)異常史；1例為首次妊娠，胎兒結(jié)構(gòu)異常；2例為首次妊娠[輔助生殖胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(preimplantation genetic test,PGT)]，獲正常兒。15例涉及2條非同源染色體；2例涉及3條以上復(fù)雜染色體重排(complex chromosome rearrangements，CCR)。產(chǎn)前診斷胎兒核型及CMA結(jié)果中不平衡易位7例，平衡易位9例，核型正常1例(經(jīng)輔助生殖PGT)。妊娠結(jié)局：引產(chǎn)8例，分娩正常兒9例。見表1。

表1 17例染色體易位攜帶者產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局

續(xù)表1

3 討論

3.1染色體平衡易位是指兩條染色體分別發(fā)生斷裂，斷裂片段相互交換位置后重接，無遺傳物質(zhì)增加或減少[1]，其表型多為正常，但在生殖細(xì)胞減數(shù)分裂的過程中，易位的染色體將會配對形成四射體[5]，在減數(shù)分裂后期，可進(jìn)行鄰位、對位和3∶1分離而形成18種配子[6]。其中僅1種配子是完全正常，1種為平衡易位的攜帶者，其余16種均為不平衡易位。因而大部分胚胎以(部分)單體或(部分)三體而致流產(chǎn)、胎?；蚧蝺骸１狙芯坎±?～7及病例10～17為涉及2條染色體的易位攜帶。病例1～7產(chǎn)前診斷胎兒核型見不平衡易位衍生染色體，CMA檢測見大片段重復(fù)及部分三體，為明確致病，行引產(chǎn)終止妊娠。而病例10～17胎兒染色體核型遺傳自父母平衡易位，CMA未檢測到致病拷貝數(shù)變異，分娩正常胎兒。上述病例中大多有不良孕產(chǎn)史，其中病例2有4次胎停、2次畸形兒引產(chǎn)史；病例3有3次胎停、1次死胎史，無健康兒出生。因此，對于有2次及以上不良孕產(chǎn)史的染色體易位攜帶者，建議盡早行輔助生殖PGT，減少反復(fù)流產(chǎn)對母體的傷害。

3.2CCR通常指涉及2條或2條以上染色體，至少含有3個斷裂點的染色體結(jié)構(gòu)畸變[7]。分類方法有多種[8]，最常見的分類方法是根據(jù)重排類型及復(fù)雜程度將CCR分為3種類型：(1)三方重排，涉及3條染色體3個斷裂點的重排，多數(shù)家族遺傳和母系傳播，最為普遍；(2)雙重雙向易位，2組獨立且簡單的染色體易位并存；(3)特殊類型CCR，具有更加復(fù)雜的染色體結(jié)構(gòu)重排，產(chǎn)生多條衍生染色體[9-10]。

3.3隨著細(xì)胞及分子遺傳學(xué)在生育問題中的應(yīng)用，相關(guān)研究報道日益增多。國內(nèi)代鵬等[11]分析了33例CCR攜帶者類型，并總結(jié)了累及不同染色體和斷裂點的相關(guān)咨詢及生育指導(dǎo)。有研究報道，大約70%的CCR攜帶者表型正常，20%～25%有先天性畸形和(或)智力低下，5%～10%在產(chǎn)前診斷時發(fā)現(xiàn)[12]。本研究中病例8和病例9為表型正常的涉及三方重排的CCR攜帶者，因胎停行外周血染色體核型檢查而被發(fā)現(xiàn)。病例9染色體核型：46，XX，t(4；12)(q21.1；q24.31)t(4；16)(p12；q13)，胎停1次，第2次自然受孕，行產(chǎn)前診斷胎兒染色體核型為46，XN，t(4；16)(p12；q13)，胎兒單核苷酸多態(tài)性微陣列(single nucleotide polymorphism array,SNP array)分析未檢測到染色體微缺失微重復(fù)片段，胎兒4、16號染色體易位遺傳自表型正常的母親，為平衡易位，小孩現(xiàn)1歲，外觀發(fā)育及智力均正常。以三方重排易位為例，理論上配子種類有64種，完全正常和平衡配子占1/32。本研究中病例9在第2次自然受孕即獲一正常后代，表明人類卵子發(fā)生對CCR有一定處理能力[8]。據(jù)報道，精子熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)分析顯示，完全正?；蚱胶獾呐渥诱?5%甚至更高[13]；而雙重相互易位攜帶者理論上獲得正常配子和平衡配子的概率更低[14]。特殊CCR因涉及易位、插入和倒位等畸變，配子類型更為多樣，對生育影響也為多樣性。本研究中病例17染色體核型：46，XY，t(7；9)(q22；q21)inv(9)(p11q21)，其丈夫為7、9號染色體相互易位，9號染色體臂間倒位，為特殊CCR。前2次自然受孕胎停，后行輔助生殖，取卵3次，共獲卵40枚，培養(yǎng)成囊胚4枚，行PGT檢查，3枚囊胚為染色體部分單體或三體，僅1枚囊胚為整倍體符合移植。于孕17周產(chǎn)前診斷，胎兒核型為46，XN，羊水CMA未見異常，獲得表型正常后代。在CCR中男性遺傳少見，主要由于CCR攜帶者常伴精子形成障礙或停滯導(dǎo)致不育或低生育[15]。有研究顯示，20例男性CCR攜帶者被證實有生育能力，但發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險高[16]。對于CCR攜帶者在尋求輔助生殖技術(shù)時，可考慮PGT或供精人工授精方法生育正常后代。大多數(shù)家族性CCR通過女性攜帶者遺傳[8]。本研究中病例8胎兒染色體核型：46，XN，t(2；12；7)(q31；q24.1；q32)，孕婦涉及2、12、7號三方染色體易位，胎兒染色體易位及基因組微缺失片段均遺傳自其母親，另孕婦本人智力偏低，兩次妊娠胎兒發(fā)育異常，要考慮染色體易位造成重要基因截斷引發(fā)嚴(yán)重疾病表型的發(fā)生[17]。多條染色體復(fù)雜易位，重要基因被打斷的概率增加，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。目前常規(guī)染色體G顯帶核型分析及染色體微陣列技術(shù)難以明確斷裂點，可以通過FISH明確斷裂位點[18]?，F(xiàn)有報道配對二代測序、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (polymerase chain reaction，PCR)斷點分析技術(shù)及三代測序等技術(shù)均可有效檢測染色體易位斷裂區(qū)域，幫助獲得正常后代[19-22]。

綜上所述，染色體易位攜帶者的妊娠不良結(jié)局風(fēng)險高，應(yīng)行產(chǎn)前診斷排除不平衡易位。對于反復(fù)流產(chǎn)者可選擇PGT或供精人工授精(男性染色體異位攜帶)獲取正常后代，以減少出生缺陷發(fā)生。