董玉潔 ，蔣沅岐 ，劉 毅, ，陳金鵬, ，王文倩，蓋曉紅, ，任 濤, ，田成旺, *，陳常青, *

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

2.天津藥物研究院，天津 300462

3.天津藥物研究院 釋藥技術(shù)與藥代動(dòng)力學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300462

4.天津藥物研究院 天津市中藥質(zhì)量標(biāo)志物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300462

痛經(jīng)是指育齡女性行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)的周期性下腹部痙攣性疼痛，伴有腰酸或其他不適癥狀的疾病[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，無(wú)器質(zhì)性病變的功能性痛經(jīng)為原發(fā)性痛經(jīng)；而繼發(fā)性痛經(jīng)則是由子宮腺肌癥、盆腔炎等盆腔器質(zhì)性疾病所引起的痛經(jīng)，其中原發(fā)性痛經(jīng)較為常見。痛經(jīng)一直是困擾女性生活的常見疾病，痛經(jīng)的患病率一般為45%～95%[2]。中西醫(yī)在痛經(jīng)治療方面有所不同，西醫(yī)通常選用激素類藥物、非甾體抗炎藥及解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療[3]，可快速發(fā)揮藥效，但非甾體抗炎藥可誘發(fā)患者胃腸道疾病，激素類藥物可能影響女性的正常生育功能，有研究報(bào)道口服避孕藥同樣能減輕疼痛，但長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)甚至停經(jīng)[4]，由此可見，西醫(yī)治療方法顯效快，但治標(biāo)不治本，不良反應(yīng)較大。中醫(yī)在這方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從古至今，中醫(yī)醫(yī)者一直積極探索痛經(jīng)的病因病機(jī)，遵循辨證論治原則選用合理有效的治療方法治療痛經(jīng)，目前中醫(yī)多采用中藥復(fù)方湯劑、中成藥、針灸、耳穴及穴位敷貼等方式治療痛經(jīng)，療效顯著，從根本上治療痛經(jīng)，不易復(fù)發(fā)?；诖耍疚牟殚喯嚓P(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中醫(yī)藥治療痛經(jīng)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床治療痛經(jīng)提供思路和參考。

1 病因病機(jī)

1.1 古代著作對(duì)于痛經(jīng)的記載

漢唐之前的中醫(yī)古籍中沒有“痛經(jīng)”這一名詞的直接表述，大多以“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)水未來(lái)腹先痛”“臍腹絞痛”等描述[5]，痛經(jīng)這一病名最早記載于《華佗神方·卷六·華佗治痛經(jīng)·神方》中“腹痛如絞，謂之痛經(jīng)。其癥有郁熱與虛寒之異……”[6]，但未被當(dāng)時(shí)醫(yī)家認(rèn)可和采納。東漢時(shí)期，張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中首次對(duì)“痛經(jīng)”進(jìn)行了描述，隨后各朝代醫(yī)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，總結(jié)痛經(jīng)的常見癥狀及病因病機(jī)并記載于著作中供后人參考與學(xué)習(xí)，部分文獻(xiàn)記載及解讀見表1。

表1 痛經(jīng)的文獻(xiàn)記載及解讀Table 1 Literature record and interpretation of dysmenorrhea

1.2 中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

關(guān)于痛經(jīng)的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)病位在子宮、沖任，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、體質(zhì)和現(xiàn)代的不良生活習(xí)慣等均可導(dǎo)致痛經(jīng)[5]，其基本病機(jī)為“不通而痛”和“不榮而痛”。外感風(fēng)寒、久居寒涼之地以及喜食冷飲等，易使寒邪凝滯于胞宮，血瘀積于胞宮，致寒凝血瘀；因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，使氣機(jī)不利，沖任受阻，血行不暢，致氣滯血瘀；體質(zhì)偏熱，經(jīng)期、產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，又感濕熱邪氣，熱與血相搏，流注沖任，蘊(yùn)結(jié)胞中，致濕熱瘀結(jié)，以上氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)均可致實(shí)邪滯于沖任、胞宮，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[15]。素體虛弱、腎氣不足、不良習(xí)慣損耗過(guò)度、大病久傷或早孕多產(chǎn)，使精虛虧少，氣化無(wú)力，致腎氣虧虛；脾失健運(yùn)，后天化源不足，不能濡養(yǎng)沖任、子宮，致氣血虛弱。由于氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”[16]。痛經(jīng)病因繁多，有虛實(shí)之分，實(shí)有寒凝、濕阻、血瘀、氣滯之異，虛有氣虛血弱之分，亦有肝、脾、腎虛之別，常因體質(zhì)差異而寒熱虛實(shí)夾雜，相互為患。

2 證型分類

中醫(yī)講究辨證論治，在古代醫(yī)籍中《華佗神方》和《金匱要略》中都有根據(jù)疾病的病因進(jìn)行分類論治的記載，是痛經(jīng)辨證論治的雛形[17]；晉唐時(shí)期醫(yī)家對(duì)痛經(jīng)的虛實(shí)有初步認(rèn)識(shí)，并依據(jù)虛實(shí)進(jìn)行施治；到宋金元時(shí)期，首次提出氣血兩虛這一痛經(jīng)證型，而后對(duì)于痛經(jīng)的辨證不再局限于單一的寒熱虛實(shí)，而是將寒熱虛實(shí)與痛經(jīng)發(fā)生時(shí)期相結(jié)合，并提出相應(yīng)方藥治療；清代是辨證論治的成熟時(shí)期，氣血、寒熱、虛實(shí)、臟腑多種辨證相結(jié)合的思想發(fā)展成熟，大體將痛經(jīng)分為氣機(jī)失調(diào)、氣血虛損、寒濕凝滯、郁火內(nèi)停、血熱滯澀、腎水衰竭等證型，明確的分型使得治療上也更加精準(zhǔn)。這一時(shí)期的分型與現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)痛經(jīng)的證型分類相近。

隨著對(duì)痛經(jīng)研究的越來(lái)越深入，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者聯(lián)系臨床實(shí)際，對(duì)痛經(jīng)證型提出了不同觀點(diǎn)。鄧高丕教授將自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，認(rèn)為痛經(jīng)本虛標(biāo)實(shí)居多，其中腎虛、肝郁為本，血瘀、寒凝為標(biāo)[18]。龐春楓[19]分析王多讓醫(yī)師治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出氣滯血瘀、寒邪凝滯、血瘀、氣血兩虛4種證型為處方遣藥的依據(jù)。儲(chǔ)繼軍等[20]歸納李偉莉教授的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，將臨床痛經(jīng)歸納為瘀熱互結(jié)證、氣滯血瘀證、虛寒失養(yǎng)證、寒濕凝滯證。陳志霞等[21]分析黃健玲教授痛經(jīng)治療案例，認(rèn)為痛經(jīng)的證型可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)、氣血虛弱、肝腎不足型，以氣滯血瘀型最常見。梁瀟等[22]基于文獻(xiàn)與專家共識(shí)對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行分析，確定了原發(fā)性痛經(jīng)的6種證型，即氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、氣血虧虛證、寒凝血瘀證、陽(yáng)虛內(nèi)寒證、肝腎虧損證。痛經(jīng)的實(shí)際臨床辨證中證型各有區(qū)別，而教材及相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)則逐漸趨于穩(wěn)定。1997年原衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》中，將痛經(jīng)分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、氣血虛弱、肝腎虧損5型，并且2016年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將痛經(jīng)的證候分為氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損5類。

3 中醫(yī)藥治療痛經(jīng)的基礎(chǔ)研究

痛經(jīng)的發(fā)生主要與前列腺素（prostaglandin，PG）、縮宮素（oxytocin，OT）、精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）、鈣離子（Ca2+）、血管內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）以及組胺濃度等因素的變化有關(guān)，其中縮宮素水平直接關(guān)聯(lián)PG的合成與釋放及改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，是痛經(jīng)發(fā)作的主要因素之一，中藥單體或部位、單味藥或藥對(duì)、中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)節(jié)以上因素，起到調(diào)節(jié)子宮平滑肌、抗炎、解痙鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)子宮組織微血管等藥理作用，達(dá)到緩解疼痛的效果。

3.1 中藥單體和有效部位

研究報(bào)道，具有解痙鎮(zhèn)痛作用的天然成分主要有生物堿類、萜類、酚類等成分[23]，其中眾多鎮(zhèn)痛成分主要來(lái)源于植物揮發(fā)油，如鼠尾草揮發(fā)油[24]、姜黃揮發(fā)油[25]、藁本內(nèi)酯[26]、丹皮酚[27]等，另外單萜類成分芍藥苷[28]、生物堿類麻黃堿[29]、川芎總生物堿[30]、延胡索乙素[31]均表現(xiàn)出較好的解痙鎮(zhèn)痛、抑制子宮收縮的作用，主要通過(guò)調(diào)節(jié)PG水平、Ca2+水平等發(fā)揮作用，上述單體或部位的具體作用機(jī)制見表2。

表2 中藥單體和有效部位的來(lái)源及作用機(jī)制Table 2 Source and mechanism of monomer and effective parts of traditional Chinese medicine

3.2 單味藥和藥對(duì)

中醫(yī)治療痛經(jīng)的常用中藥主要有川芎、白芍、肉桂、香附、延胡索、白術(shù)、桂枝、益母草、柴胡、甘草等，其中以活血化瘀藥居多。益母草是治療婦科疾病常用藥，具有活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒的功效，常用于治療血滯經(jīng)閉、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢、水腫等病癥，李明杰等[32]構(gòu)建益母草化學(xué)成分-疾病靶點(diǎn)-代謝信號(hào)通路網(wǎng)絡(luò)，探究其作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)益母草對(duì)子宮組織中花生四烯酸代謝通路環(huán)氧化酶1（prostaglandin-endoperoxide synthase 1，PTGS1）、PTGS2蛋白表達(dá)有影響，可顯著提高PTGS1、PTGS2蛋白表達(dá)水平，從而治療寒凝血瘀型痛經(jīng)。除單味中藥外，以藥對(duì)形式應(yīng)用的效果常大于單味中藥，如當(dāng)歸和川芎，川芎為活血止痛藥，有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血、細(xì)胞保護(hù)、改善心功能等藥理作用，當(dāng)歸為補(bǔ)血藥，具有抑制平滑肌收縮、鎮(zhèn)痛的作用。余青等[33]研究當(dāng)歸-川芎藥對(duì)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)小鼠子宮組織痙攣的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)不同配比均可抑制子宮平滑肌痙攣，并且合用的抑制作用更強(qiáng)，表明其機(jī)制可能與抑制PGF2α生成，促進(jìn)PGE2生成有關(guān)。除此之外，曹秋實(shí)等[34]推測(cè)當(dāng)歸-川芎藥對(duì)可能與降低子宮內(nèi)膜組織中雌二醇（estradiol 2，E2）、OT、AVP及催產(chǎn)素受體（oxytcoin receptor，OTR）蛋白的表達(dá)水平有關(guān)，由此可見同一藥對(duì)治療痛經(jīng)可能存在多種作用機(jī)制，有異曲同工之妙。除上述中藥及藥對(duì)外，香附[35]、艾葉[36]、延胡索[37]、川芎-白芍[38]、白芍-甘草[39]等均有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)子宮平滑肌的作用，作用機(jī)制見表3。

表3 單味藥和藥對(duì)的藥理作用及機(jī)制Table 3 Pharmacological action and mechanism of single drug and drug pair

3.3 中藥復(fù)方

四物湯俗稱“中醫(yī)婦科第一方”，由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍4味藥組成，藥方簡(jiǎn)單，但藥效顯著，治療原發(fā)性痛經(jīng)歷史悠久。有研究顯示四物湯可顯著降低小鼠子宮中PTGS2蛋白表達(dá)量，調(diào)節(jié)花生四烯酸的合成與代謝，降低體內(nèi)PG含量[40]，從而緩解痛經(jīng)，或通過(guò)調(diào)節(jié)前列腺環(huán)素、ET、血栓素A2與NO等血管活性物質(zhì)的表達(dá)起到止痛作用[41]。四物湯作為基礎(chǔ)方，衍生出了香附四物湯、桃紅四物湯、芩連四物湯等衍化方，桃紅四物湯為在四物湯的基礎(chǔ)上加了桃仁、紅花，其抗痛經(jīng)機(jī)制可能與降低Ca2+水平、升高NO含量有關(guān)[42]；香附四物湯為在四物湯的基礎(chǔ)上增加了木香、香附、延胡索3味藥，劉培等[43]基于納升液相色譜-靜電場(chǎng)軌道阱組合式高分辨質(zhì)譜聯(lián)用系統(tǒng)蛋白組學(xué)方法篩選香附四物湯治療原發(fā)性痛經(jīng)的差異表達(dá)蛋白，推測(cè)蛋白酶體的泛素受體蛋白可能是香附四物湯的作用靶點(diǎn)。除四物湯外，溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、四逆湯、當(dāng)歸建中湯、葛根湯、艾芪湯等均有鎮(zhèn)痛作用，其組成及相關(guān)作用機(jī)制見表4。

表4 中藥復(fù)方的組成及其作用機(jī)制Table 4 Composition and mechanism of traditional Chinese medicine compound

4 中醫(yī)藥治療痛經(jīng)的臨床研究

目前中醫(yī)在臨床上治療痛經(jīng)的方法主要有中藥內(nèi)治法（包括中藥復(fù)方、中成藥等）、中醫(yī)外治法（包括針灸、耳穴、穴位外敷等），其中艾灸治療、穴位注射與貼敷、拔罐放血療法等主要以溫陽(yáng)行氣活血來(lái)改善血液循環(huán)，達(dá)到療效目的。中醫(yī)講究辨證施治，由于環(huán)境及個(gè)體的差異，治療方法多種多樣，內(nèi)外治法結(jié)合治療已成為臨床治療趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)療效最大化。此外，在治療過(guò)程中根據(jù)患者病情的變化對(duì)治療方法進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，有利于進(jìn)行快速準(zhǔn)確的治療。

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方內(nèi)服是臨床廣泛應(yīng)用的治療方式，復(fù)方用藥一般以補(bǔ)虛藥及活血化瘀藥為主，主要配伍理氣藥、溫里藥，同時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，隨證配伍清熱藥、化痰止咳藥、利水滲濕藥等[51-52]。依據(jù)患者疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度，結(jié)合行經(jīng)特點(diǎn)、患者體質(zhì)進(jìn)行辨證論治是中藥治療痛經(jīng)的根本原則，針對(duì)不同類型的痛經(jīng)，均有經(jīng)方、驗(yàn)方及專家自擬方進(jìn)行治療，如表5所示。

表5 中藥復(fù)方及其適用證型Table 5 Traditional Chinese medicine compound and their applicable syndrome types

溫經(jīng)湯作為婦科常用調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)方，主要用以治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，配伍巧妙、用藥得當(dāng)。劉偉平等[53]以布洛芬為對(duì)照，觀察加減溫經(jīng)湯的療效，其治療有效率可達(dá)90.91%，癥狀治愈率、有效率遠(yuǎn)高于布洛芬，且遠(yuǎn)期療效更好，安全性更高，并且在布洛芬基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)湯能增強(qiáng)療效，明顯改善寒凝血瘀型痛經(jīng)患者的疼痛癥狀，降低血清血小板活化因子水平，上調(diào)β-EP濃度，有效率可達(dá)95.00%，大大提高了有效率，降低了復(fù)發(fā)率[54]。四物湯被記載于《太平惠民和劑局方》中，并將其用于“婦人諸病”。張雪[55]巧用四物湯，依據(jù)辨證論治原則，寒濕凝滯型痛經(jīng)在四物湯基礎(chǔ)上加用附子、干姜、肉桂、吳茱萸；氣滯血瘀型將白芍改用赤芍，并加用郁金、柴胡、枳實(shí)、元胡；濕熱下注型加用蒼術(shù)、敗醬草、黃柏；肝腎虛損型配用淮山、懷牛膝、茯苓；氣血虛弱型配用四君子湯、阿膠、黃芪。經(jīng)前1周服至經(jīng)行3 d，連用3個(gè)月經(jīng)周期，總有效率均可達(dá)97%以上，各類證型均有良好的治療效果。郭龍等[56]將寬帶湯加減與婦科再造膠囊對(duì)腎虛血瘀型痛經(jīng)的作用進(jìn)行臨床療效對(duì)比，在古方寬帶湯基礎(chǔ)上去麥冬，加香附、延胡索、川楝子以治療腹痛之急，用藥后兩組患者疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）明顯降低，且寬帶湯加減效果優(yōu)于婦科再造膠囊，有效率達(dá)93.30%，無(wú)不良反應(yīng)，顯示出寬帶湯加減可有效治療腎虛血瘀型痛經(jīng)。此外，血府逐瘀湯[57]、當(dāng)歸四逆湯[58]、芍藥甘草湯[59]也顯示出較好的臨床療效，有效率均達(dá)90%以上，且不會(huì)增加臨床不良反應(yīng)及并發(fā)癥。除經(jīng)方外，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方，臨床效果較好。如傅江英等[60]自擬緩?fù)礈委煔鉁鲂屯唇?jīng)，藥方由益母草、香附、丹參，當(dāng)歸、郁金、川芎、、生蒲黃、延胡索、五靈脂、赤芍、炙甘草組成，經(jīng)前3 d開始服用，服用1周，連續(xù)服用3個(gè)周期，顯著緩解患者癥狀，縮短疼痛時(shí)間，療效顯著；蘇淑儀等[61]自擬痛經(jīng)理氣活血湯，方藥組成為香附、海螵蛸、白芍、丹參、延胡索、救必應(yīng)、川楝子、木香、甘草，根據(jù)患者臨床癥狀，瘀者加桃仁、雞血藤等，氣血虛弱加當(dāng)歸、黃芪等，肝腎虛加杜仲、續(xù)斷等；由經(jīng)前7 d服用至經(jīng)后5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程，經(jīng)長(zhǎng)期臨床運(yùn)用顯示出良好效果。

4.1.2 中成藥 隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，傳統(tǒng)中藥劑型也做出了改革，膠囊劑、片劑、丸劑、顆粒劑等服用方便的劑型成為大眾的首選。桂枝茯苓膠囊在臨床上廣泛應(yīng)用于治療原發(fā)性痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的血瘀證。鐘華青[62]經(jīng)臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)桂枝茯苓膠囊治療后的炎癥因子水平明顯降低，有效率遠(yuǎn)高于布洛芬緩釋膠囊，有效改善炎癥反應(yīng)，對(duì)緩解疼痛有積極作用，并且桂枝茯苓膠囊的療效與用藥劑量呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系，高劑量的效果較好且無(wú)明顯不良反應(yīng)，提示桂枝茯苓膠囊的應(yīng)用具有有效性和安全性[63]。復(fù)方益母膠囊治療氣滯血瘀型痛經(jīng)有良好的效果，張永芬[64]發(fā)現(xiàn)復(fù)方益母膠囊可使患者PGE2、β-EP水平升高，PGF2α水平降低，調(diào)節(jié)子宮體內(nèi)激素水平同時(shí)可以改善血流動(dòng)力學(xué)以及血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解血瘀狀態(tài)，從而緩解疼痛，總有效率達(dá)95.2%。痛經(jīng)寶顆粒是治療痛經(jīng)的經(jīng)典藥方，多用于治療寒濕血瘀型痛經(jīng)，胡偉[65]為進(jìn)一步探究痛經(jīng)寶顆粒的療效，給予痛經(jīng)寶顆粒及健康指導(dǎo)聯(lián)合治療，二者結(jié)合治療療效非常顯著，有效率達(dá)90%以上。婦科再造丸是以四物湯、四君子湯、六味地黃丸為基礎(chǔ)加減而來(lái)的一種中成藥，由42味中藥組成，善治寒、熱、虛、瘀各類證型的痛經(jīng)，陳靜麗等[66]用其治療輕度、中度虛寒型痛經(jīng)，以口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片為對(duì)照，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)療效顯著，總有效率達(dá)93.3%，用藥期間無(wú)明顯不良反應(yīng)。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊由三七、浙貝母、薏苡仁、龍血竭4味中藥組成，是經(jīng)竭散和消瘰丸化裁而來(lái)的處方，目前已成為治療婦科疾病的首選中成藥[67]，龐莉[68]以消炎痛為對(duì)照組，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊為治療組進(jìn)行臨床研究，患者服用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊4粒/次，3次/d，經(jīng)前3 d服至經(jīng)行2 d，持續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，觀察疼痛消失時(shí)間及血漿中PGF2α水平的變化，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，可有效降低PGF2α水平，緩解痛經(jīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

4.2 外治法

外治法主要包括針灸、耳穴、穴位敷貼、推拿等，與中藥不同的是這些方法為“從外治內(nèi)”，操作簡(jiǎn)便且治療費(fèi)用相對(duì)較低，易于患者接受。針灸包括針法和灸法，主要通過(guò)刺激相應(yīng)穴位從而調(diào)理臟腑起到治療作用，不同辨證類型的痛經(jīng)患者，選穴及行針手法亦有不同。有Meta分析研究顯示[69]，相比不治療及服用非甾體抗炎藥治療，針灸能更有效地緩解痛經(jīng)，且避免了止痛藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，短期隨訪仍然保持有效，提示針灸可能是一種相對(duì)有效和安全治療痛經(jīng)的方式。針刺和灸法既可單獨(dú)應(yīng)用，又可相輔相成。劉蘭英等[70]設(shè)置針刺組、電子灸組、針灸組3個(gè)不同組別治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，評(píng)估治療前后及隨訪期VAS及血清中PGF2α值。結(jié)果顯示，經(jīng)3個(gè)療程，治療組的VAS分值及PGF2α值均下降，但針灸組明顯低于另外兩組，表明針灸合用效果優(yōu)于灸法及針刺的單獨(dú)應(yīng)用且即時(shí)及遠(yuǎn)期效果均較好，值得臨床推廣。耳穴療法作為一種非藥物療法，簡(jiǎn)便易行，起效快，無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)于痛經(jīng)的治療效果顯著。臨床上治療痛經(jīng)除單純耳穴貼壓外，常與針灸、中藥配合應(yīng)用。王素凌[71]設(shè)置中藥外敷組、耳穴壓豆組、耳穴壓豆聯(lián)合中藥外敷組，觀察3組治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，結(jié)果顯示3組均有效，耳穴壓豆聯(lián)合中藥外敷療效最好，有效率達(dá)92.5%，說(shuō)明配合應(yīng)用能提高總體療效。除耳穴療法外，其他穴位貼敷治療對(duì)改善痛經(jīng)患者有一定的積極作用。李艷嫦等[72]聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)辨別調(diào)理探究穴位貼敷的痛經(jīng)的治療效果，選用干姜60 g，小茴香60 g，吳茱萸60 g，粗鹽250 g，加工成粉末后裝于藥包中，加熱3 min敷于患者者脾俞、肺俞、腎俞、大椎、關(guān)元及足三里，4 h/次，1次/d，連用2周，效果顯著，有效緩解痛經(jīng)癥狀，同時(shí)改善患者體質(zhì)及子宮微循環(huán)。

4.3 內(nèi)外治法聯(lián)用

近年來(lái)，中醫(yī)綜合療法應(yīng)用越來(lái)越廣泛，內(nèi)治與外治相結(jié)合效果往往優(yōu)于單一療法，臨床上常以中藥內(nèi)服為主，針灸、耳穴、推拿、健康療法等為輔，起到增強(qiáng)療效、縮短治療時(shí)間、加快痊愈進(jìn)程的作用。路艾玲[73]探究溫經(jīng)湯聯(lián)合針灸治療痛經(jīng)的療效，對(duì)照組單獨(dú)給予針灸治療，治療組給予溫經(jīng)湯聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對(duì)照組，表明溫經(jīng)湯聯(lián)合針灸治療，可有效治療原發(fā)性痛經(jīng)，降低疼痛感，且安全性較高。另有研究者采用溫經(jīng)湯聯(lián)合自制溫宮貼治療痛經(jīng)，選用次髎、關(guān)元、氣海、中極四穴位進(jìn)行貼敷，經(jīng)聯(lián)合治療，患者的血管性血友病因子、PGF2α及OT含量明顯降低，疼痛感減少，效果顯著。針灸與穴位貼敷有相似的治療原理，都能起到輔助治療的作用，但刺激穴位的性質(zhì)有所不同，二者不可隨意替換，需根據(jù)痛經(jīng)證型、患者臨床癥狀等合理應(yīng)用[74]。關(guān)琦等[75]以中醫(yī)癥狀積分及治療前后PGE2、PGF2α、β-EP水平為指標(biāo)，觀察熱敏灸聯(lián)合中藥穴位敷貼治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的臨床效果，結(jié)果顯示治療后患者血清PGE2含量升高、PGF2α降低，β-EP含量升高，疼痛減輕，子宮內(nèi)激素水平得以改善，且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)在痛經(jīng)治療方面顯示出不足之處，近年來(lái)眾多醫(yī)者結(jié)合中醫(yī)治療理念，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療痛經(jīng)，互取中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，顯效快，不良反應(yīng)小且不易復(fù)發(fā)，二者發(fā)揮協(xié)同作用，有利于標(biāo)本兼治。布洛芬是治療痛經(jīng)的常用藥，主要通過(guò)減少PG合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但不良反應(yīng)明顯，長(zhǎng)期服用易引起胃腸道不適，若劑量不當(dāng)會(huì)引發(fā)肝損傷。張廷芹[76]研究表明在布洛芬緩釋膠囊基礎(chǔ)上加服元胡止痛滴丸，臨床效果明顯提升，縮短疼痛時(shí)間，相比單服布洛芬緩釋膠囊，明顯降低復(fù)發(fā)率。梁肖清[77]以口服化學(xué)藥、八珍湯配合針灸治療氣血虧虛型痛經(jīng)與單一常規(guī)化學(xué)藥治療進(jìn)行對(duì)比，八珍湯水煎口服，配合針灸、化學(xué)藥治療顯效快，有效緩解痛經(jīng)癥狀，與單服化學(xué)藥相比，針刺行氣血，八珍湯提高人體免疫功能，長(zhǎng)期療效更好。消炎痛栓為直腸給藥，可避免對(duì)胃腸道的刺激，但長(zhǎng)期使用會(huì)抑制造血系統(tǒng)功能，單獨(dú)應(yīng)用不能徹底消除痛經(jīng)，治標(biāo)不治本，姜麗麗[78]聯(lián)合隔下逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，利用隔下逐瘀湯理氣行滯、化瘀止痛的作用，從根本上調(diào)氣血，達(dá)到標(biāo)本兼治，臨床有效率達(dá)90%以上，療效顯著且不易復(fù)發(fā)。阮寶華[79]探究地屈孕酮聯(lián)合少腹逐瘀湯加艾灸的臨床效果，發(fā)現(xiàn)其疼痛時(shí)間評(píng)分、VAS評(píng)分、疼痛癥狀評(píng)分均低于布洛芬，療效顯著，并推測(cè)可能是通過(guò)黃體生成激素、卵泡生成激素、催乳激素、E2蛋白水平表達(dá)進(jìn)而緩解患者疼痛，改善臨床癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

痛經(jīng)的頻發(fā)給女性生活帶來(lái)了極大困擾，而中醫(yī)藥在痛經(jīng)癥狀改善及遠(yuǎn)期療效方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，受到了大眾的廣泛認(rèn)可。隨著中醫(yī)藥幾千年的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，眾多醫(yī)家從寒凝、血瘀、氣滯、血虛、腎虧、肝郁等不同角度辨證論治，中藥的應(yīng)用不再停留于模糊階段，而是基礎(chǔ)性研究越來(lái)越深入，不斷明確中藥作用機(jī)制，為中藥藥效研究提供科學(xué)依據(jù)，治療痛經(jīng)的方法也多種多樣，涵蓋中藥湯劑、中成藥、針刺、艾灸、耳穴、穴位按摩等方式，不僅是單純的治療手段，也是中國(guó)傳統(tǒng)文化的一部分，并且中醫(yī)各種方法的聯(lián)合應(yīng)用，往往會(huì)起到比單獨(dú)治療更好的療效。中醫(yī)藥在治療痛經(jīng)方面體現(xiàn)出顯著療效，但仍存在一些問題：（1）痛經(jīng)病因復(fù)雜，證型多。醫(yī)者對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)有不同見解，未形成較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在辨證分型上缺乏完善的理論依據(jù)[80]，另外臨床上患者癥狀及體質(zhì)的不同，給用藥帶來(lái)不便。（2）療效缺乏科研說(shuō)服力。首先一些自擬方、經(jīng)驗(yàn)方、中成藥等治療方法的療效主要以臨床觀察為主，缺乏客觀的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，且部分臨床研究并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏代表性；其次藥物作用機(jī)制不夠明確，缺乏臨床與實(shí)驗(yàn)的合理聯(lián)系，科研說(shuō)服力弱，在一定程度上限制了其應(yīng)用與發(fā)展。（3）劑型單一。傳統(tǒng)湯劑味道苦澀、服用量大，使得患者順應(yīng)性差，開發(fā)能適用各種證型的新劑型至關(guān)重要。（4）患者護(hù)理不到位，影響療效。眾多女性不注重經(jīng)期護(hù)理，不良的飲食及生活習(xí)慣影響療效的發(fā)揮，因此運(yùn)用中醫(yī)治療的同時(shí)加強(qiáng)健康干預(yù)必不可少。由此可見，中醫(yī)藥對(duì)痛經(jīng)的治療上仍有需要深入研究和完善的方面，將臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究有效結(jié)合，建立統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)原則，增加統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)新劑型是中醫(yī)藥發(fā)展、逐步現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。深入研究中藥療效，明確作用機(jī)制，確保其臨床療效及安全性，從而使中醫(yī)藥對(duì)痛經(jīng)的治療更加精準(zhǔn)有效，以此才能造福痛經(jīng)患者，提高其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突