何勤利，毛曉潤(rùn)，王玲瑛，劉艷娜

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是我國(guó)老年人常見的心血管疾病，其有危害性大、致殘率及致死率高的特點(diǎn)，而且隨著病情的發(fā)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸升高。血脂異常是冠心病最危險(xiǎn)的病因之一，尤其是膽固醇異常和低密度脂蛋白異常，嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至對(duì)生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床上治療冠心病的首要措施是做好預(yù)防，如定期體檢、排查危險(xiǎn)因素、按時(shí)按量服藥、延緩和控制疾病的發(fā)展、調(diào)整生活飲食、調(diào)整日常作息規(guī)律等。隨著人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率也逐年增高，呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，而診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”目前仍然是冠狀動(dòng)脈造影檢查[1-2]，以往的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法行冠狀動(dòng)脈造影已是傳統(tǒng)的技術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，例如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、血栓、動(dòng)靜脈瘺、拔除動(dòng)脈鞘時(shí)易引起迷走神經(jīng)反射等，而且穿刺點(diǎn)給予加壓包扎后，患者術(shù)側(cè)下肢需要嚴(yán)格制動(dòng)，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，患者較痛苦[3-5]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和冠狀動(dòng)脈診療水平的提高，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療（TRI）已取代經(jīng)股動(dòng)脈介入診療，成為冠心病PCI術(shù)的首選路徑[6]，但是研究發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)亦存在一些缺點(diǎn)，例如橈動(dòng)脈閉塞、橈神經(jīng)損傷、腕關(guān)節(jié)損傷及橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺形成瘢痕等，這些均影響穿刺的成功率，因此，Kiemeneij提出了從手背側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺為最佳部位[7]，此部位解剖結(jié)構(gòu)為拇長(zhǎng)伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形凹陷區(qū)，即“鼻煙壺區(qū)”[8]，定位簡(jiǎn)單，容易操作。本研究旨在比較經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入診療的護(hù)理差別及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 研究對(duì)象

運(yùn)用便利抽樣法選取2021年1月—7月在我院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影檢查或PCI的患者100例，根據(jù)穿刺部位不同分為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈組（觀察組）共48例，其中男性32例，女性16例，年齡32～79歲，平均年齡（54.90±9.23）歲；經(jīng)典橈動(dòng)脈組（對(duì)照組）共52例，其中男性36例，女性16例，年齡31～77歲，平均年齡（53.28±9.62）歲?；颊咧泻喜⑻悄虿?4例、高血壓病56例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者具有行冠狀動(dòng)脈造影檢查的適應(yīng)證；（2）Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）凝血功能正常；（4）患者意識(shí)清楚，而且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）Allen試驗(yàn)陰性；（2）橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈短路；（3）橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組

術(shù)前，對(duì)患者左、右兩側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈實(shí)施Allen試驗(yàn)，操作者用左右手拇指分別壓迫患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑其用力握緊拳頭，然后迅速放松，重復(fù)3次，患者手掌變白，操作者放開尺側(cè)壓迫，手掌在10秒以內(nèi)可恢復(fù)血運(yùn)，顏色正常[9]，即為陽(yáng)性，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者入組?；颊咂脚P于手術(shù)床上，右上肢自然伸直、外展，將一小枕墊于右手腕關(guān)節(jié)下方使其處于過伸位，捫及右側(cè)橈骨莖突近端或腕橫紋上方約1～2 cm處動(dòng)脈，搏動(dòng)點(diǎn)最強(qiáng)的部位即為橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。然后定位、常規(guī)消毒、鋪洞巾，用1%的鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉后穿刺，冠狀動(dòng)脈介入診療結(jié)束后拔除橈動(dòng)脈插管和動(dòng)脈鞘管，將穿刺點(diǎn)用4～5塊無(wú)菌紗布覆蓋壓迫5～15分鐘，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)血液滲出后，以穿刺點(diǎn)為中心用止血壓板壓迫穿刺點(diǎn)止血，術(shù)后護(hù)送返回病房。（1）患者術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4～6小時(shí)；觀察有無(wú)滲血、術(shù)側(cè)肢體感覺和溫度。（2）遵醫(yī)囑給予心電、血壓、心律、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，認(rèn)真聽取患者主訴，并嚴(yán)密觀察病情變化。（3）責(zé)任護(hù)士及時(shí)巡回病房，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚色澤等，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師給予正確處理。若無(wú)異常，護(hù)士應(yīng)每小時(shí)松解一次止血壓板，5～6小時(shí)完全解除壓板。（4）為減少造影劑使用對(duì)腎臟造成損害，指導(dǎo)患者少量多次飲水，以利于造影劑的排出。（5）術(shù)后進(jìn)行健康指導(dǎo)及心理安慰，囑患者放松心情，以緩解或減輕焦慮情緒，促進(jìn)其早日康復(fù)。

2.2 觀察組

術(shù)前對(duì)患者左、右兩側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈實(shí)施Allen試驗(yàn)，方法同對(duì)照組，陽(yáng)性者入組。患者平臥于手術(shù)床上，右手腕關(guān)節(jié)輕度屈曲 10°～15°并有 10°～30°尺偏；囑患者將掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈半屈狀態(tài)，逐漸增大從食指到小指屈曲角度，各指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)；輕度外展拇指，將指腹接近或觸及食指近節(jié)指間關(guān)節(jié)。手術(shù)操作者用食指及中指觸摸患者鼻煙窩區(qū)域橈動(dòng)脈搏動(dòng)，搏動(dòng)最強(qiáng)的位置為穿刺點(diǎn)，即為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的穿刺部位。然后定位、常規(guī)消毒、鋪洞巾，使用1%的鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉后穿刺，冠脈介入診療結(jié)束后拔除橈動(dòng)脈插管和動(dòng)脈鞘管，將穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋并用手壓迫穿刺點(diǎn)5～10分鐘，然后以穿刺點(diǎn)為中心用消毒紗布折疊卷壓迫，最后用彈力繃帶加壓包扎患者手背部，護(hù)送返回病房，在常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上給予“手指彈琴”鍛煉，即術(shù)后1小時(shí)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指鍛煉，將術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)呈 30°并置于胸前，然后自然分開五指，平放于對(duì)側(cè)鎖骨下方，使胸部皮膚和手掌根部皮膚緊貼，并將腕關(guān)節(jié)保持平穩(wěn)，使每個(gè)指尖距離皮膚保持1 cm高度，指導(dǎo)患者從拇指依次向小指開始做上下彈琴樣運(yùn)動(dòng)，并以每秒1次的節(jié)律進(jìn)行[10]。間隔1小時(shí)鍛煉一次，每次持續(xù)10分鐘，觀察手指皮膚顏色、水腫、活動(dòng)情況，術(shù)后1.5～2小時(shí)取第一條繃帶，3～4小時(shí)完全撤掉繃帶。

2.3 觀察指標(biāo)

將患者手指、手掌、前臂腫脹程度，穿刺點(diǎn)出血情況，有無(wú)局部血腫以及患者的滿意度作為觀察指標(biāo)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

患者滿意度分別為對(duì)照組（3.69±0.93）分、觀察組（4.20±0.71）分，2組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.077，P=0.000）。2組患者并發(fā)癥比較詳見表1。

表1 2組患者介入診療術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

4 討論

4.1 股動(dòng)脈入徑的方式對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者的弊端

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影檢查和PCI術(shù)治療，因股動(dòng)脈管腔粗大、易觸及波動(dòng)、遠(yuǎn)離重要臟器，穿刺容易成功、操作方便靈活，特別是有復(fù)雜操作的時(shí)候，可以通過股動(dòng)脈穿刺完成，故成為冠心病介入診療的傳統(tǒng)途徑，也是最初的冠狀動(dòng)脈介入診療途徑。股動(dòng)脈位置較深、血管較粗大且血流快，由于其解剖的特殊性，因此容易發(fā)生出血、血腫、栓塞、下肢血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，加之術(shù)后需要嚴(yán)格制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者較痛苦，使患者身心健康和疾病的康復(fù)受到較大影響。而且護(hù)士在患者術(shù)前需做更多的宣教，如訓(xùn)練床上大小便、咳嗽打噴嚏時(shí)需按壓穿刺點(diǎn)、術(shù)后肢體制動(dòng)的注意事項(xiàng)等。分別在術(shù)后0.5、1、2、4、8、12及24小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血及術(shù)側(cè)肢體感覺、溫度以及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，大大增加了護(hù)士的工作量。

4.2 經(jīng)橈動(dòng)脈入徑已被證實(shí)優(yōu)于股動(dòng)脈入徑

隨著冠狀動(dòng)脈診療技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，目前經(jīng)橈動(dòng)脈入徑已被證實(shí)優(yōu)越于股動(dòng)脈入徑，成為一種經(jīng)典的PCI術(shù)入徑被應(yīng)用于臨床[11]。與股動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑雖然在顯著減少術(shù)后出血及血腫等相關(guān)并發(fā)癥、患者早期下床活動(dòng)、術(shù)后不需要制動(dòng)便于觀察、使患者舒適感提高等方面較好，但它仍有一些并發(fā)癥的存在，如橈動(dòng)脈閉塞、血腫、動(dòng)靜脈瘺、骨室筋膜綜合征、假性動(dòng)脈瘤等問題有待解決。一項(xiàng)前瞻性研究[12]顯示，橈動(dòng)脈閉塞這一并發(fā)癥在經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)治療后的發(fā)生率高達(dá)30%，而且這種高發(fā)生率會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈的反復(fù)使用。另外，在許多需要透析的患者中，橈動(dòng)脈閉塞也限制了其作為動(dòng)靜脈瘺的使用[13]，因此，尋求更好的備選途徑（經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺）是橈動(dòng)脈穿刺介入診療的最新方式。

4.3 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑的優(yōu)點(diǎn)和臨床運(yùn)用特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，與以往傳統(tǒng)橈動(dòng)脈入徑相比，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈解剖部位的特殊性，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑具有以下優(yōu)點(diǎn):（1）有利于手術(shù)操作者穿刺點(diǎn)定位、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較表淺術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間相對(duì)短，不需要制動(dòng)，術(shù)后4小時(shí)可拆除繃帶，減少手指、手掌腫脹的發(fā)生，提高患者的舒適度。（2）即使壓迫遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈止血使血流減慢或血管閉塞，也不影響橈動(dòng)脈的前向血流，因此幾乎不會(huì)引起橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，使骨室筋膜綜合征和橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率明顯降低，與陳善漿等[14]的研究結(jié)果相似。（3）可以減少橈動(dòng)脈損傷影響動(dòng)靜脈瘺的形成，動(dòng)靜脈造瘺作為血液透析患者長(zhǎng)期而有效的體外循環(huán)血管通路，是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為建立的一條動(dòng)靜脈短路，是將前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈直接吻合的通路。當(dāng)腎功能不全患者需透析完成介入手術(shù)時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑可更有效地保護(hù)造瘺血管。對(duì)于橈動(dòng)脈—頭靜脈人工動(dòng)靜脈瘺功能障礙的患者，使用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行介入治療，可避免對(duì)瘺的功能區(qū)域進(jìn)行穿刺、壓迫等操作，并不影響患者介入術(shù)后進(jìn)行血液透析的治療。（4）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，患者手處于功能位，舒適性好，能更好地配合手術(shù)。當(dāng)患者冠狀動(dòng)脈發(fā)展為慢性完全閉塞性病變（CTO）時(shí)，需左側(cè)經(jīng)橈動(dòng)脈入經(jīng)行介入診療，進(jìn)行雙側(cè)CAG（冠狀動(dòng)脈造影）為詳細(xì)評(píng)估CTO病變。采用雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺的患者，其手處于功能位多不能長(zhǎng)時(shí)間耐受。而采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺，患者雙手可呈休息位，與傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺相比，患者更為舒適，也可避免手術(shù)操作者腰部過度屈曲，可減少疲勞。（5）術(shù)后，穿刺點(diǎn)的加壓包扎在患者手背部，其手腕活動(dòng)不受限制，能夠自行完成穿衣、吃飯等。（6）研究發(fā)現(xiàn)，有3.8%的橈動(dòng)脈發(fā)生迂曲。在實(shí)際臨床工作中也常見橈動(dòng)脈解剖異常的患者，如“反關(guān)脈”（橈動(dòng)脈走行位置不正常，遠(yuǎn)端位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)）等。而遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)解剖固定，穿刺更容易成功。（7）橈動(dòng)脈穿刺造成血腫或痙攣的患者更適合遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑，如女性、糖尿病及吸煙患者發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣、血腫等造成橈動(dòng)脈無(wú)法完成穿刺時(shí)，可繼續(xù)嘗試遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈有雙側(cè)血液供應(yīng)，即便是任何原因造成橈動(dòng)脈血流阻斷，通過掌深弓血流，也可觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)，能夠穿刺置鞘完成手術(shù)。（8）老年患者行冠狀動(dòng)脈介入診療時(shí)，由于體力原因不能長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，故使其手臂處于休息位有利于診療操作。

總之，冠心病的高發(fā)病率嚴(yán)重威脅著人類健康，PCI術(shù)是治療冠心病的有效手段。目前，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑被證實(shí)優(yōu)于股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈入徑，是冠脈介入診療的最新方式，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了成本，減少了住院費(fèi)用，同時(shí)也減少了護(hù)理人員的工作量，護(hù)士用有效的護(hù)理時(shí)間安排患者完成其他相關(guān)檢查，盡早為臨床診斷提供可靠依據(jù)，提高了工作效率，也提高了患者及家屬的滿意度。