劉聰香，施偉慧，陳青林，董晗瓊，田梅梅，陳亞梅，張海英，陳 琳，黃 蕓，褚曉敏

（同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

母乳對嬰兒來說是最完美且天然的食物，可提供嬰兒出生后6 個月內(nèi)的最佳營養(yǎng)，同時也可預(yù)防疾病、提升智力、促進健康，是唯一且無可取代的[1-2]。我國生育政策逐漸放開后，高危妊娠的比例也隨之增加。研究顯示，我國母嬰分離率在20%左右[3-5]。由于產(chǎn)婦乳頭在產(chǎn)后未及時得到有效的吸吮和刺激，導(dǎo)致乳汁分泌減少、排出不暢，造成乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積，形成硬塊和脹痛，嚴(yán)重者會引起急性乳腺炎[6-7]。尋找科學(xué)的護理方法刺激早期泌乳反射，確保產(chǎn)婦能夠正常泌乳，是目前急需解決的問題。本課題組將保持母嬰分離產(chǎn)婦正常泌乳證據(jù)引入產(chǎn)科護理實踐，通過證據(jù)應(yīng)用和質(zhì)量審查變革臨床實踐，改善產(chǎn)婦的泌乳狀態(tài)，最終改善母嬰分離產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)成功率。

1 方法

1.1 證據(jù)獲取

1.1.1 明確問題按照“PICOS”原則明確研究問題，“P”為研究對象，包括母嬰分離的產(chǎn)婦（maternal separation）、新生兒重癥監(jiān)護室嬰兒（NICU babies）、早產(chǎn)兒（premature babies）、嬰兒（infant）、高危兒（high risk babies）、低體質(zhì)量兒（low birth weight infants）；“I”為干預(yù)措施，包括早接觸（skin-to-skin）、泵乳器（electric breast pump）、多元健康教育（health education、constant after birth、health belief model）、乳房護理（breast nursing）；“C”為常規(guī)護理（routine）；“O”為結(jié)果，包括正常泌乳（normal mammary）、母乳喂養(yǎng)知識（breastfeeding knowledge）、母乳喂養(yǎng)率（breastfeeding rate）、母乳喂養(yǎng)自我效能（perceptions of breastfeeding）；“S”為研究類型，包括系統(tǒng)評價（systematic review）、分析指南（guideline）、證據(jù)總結(jié)（evidence summary）、專家共識（consensus）。

1.1.2 證據(jù)檢索按照“證據(jù)金字塔”順序[8]，以“PICOS”的內(nèi)容為檢索詞，依次檢索UpToDate、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、英國國家臨床優(yōu)化研究所、JBI 循證數(shù)據(jù)網(wǎng)、Ovid、CBM、CINAHL、Scopus、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，以及母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會、梅奧診所、中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心網(wǎng)站。檢索2015年1月至2019年12月發(fā)表的文獻，排除干預(yù)措施與研究目的不相符、重復(fù)報告、推薦證據(jù)相同、數(shù)據(jù)不完善、結(jié)果效應(yīng)不明確的文獻后，最終納入4篇臨床實踐指南、1篇政策文件[9-13]。

1.1.3 證據(jù)質(zhì)量評價指南質(zhì)量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[14]。由4 名研究者進行文獻質(zhì)量評價，若存在意見不一致則由循證小組討論后決定。最終共提煉出5 條證據(jù)：①鑒于母乳喂養(yǎng)對母嬰雙方的明確益處，推薦對早產(chǎn)兒進行母乳喂養(yǎng)；②一般選用吸奶器來擠奶，因為吸奶器能夠在相對合理的時間內(nèi)有效擠出母乳，并能夠徹底排空乳房。建議產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后6 h內(nèi)開始擠奶，且每日至少擠奶6 次，以保證產(chǎn)后最初幾周有最佳的母乳量；③母嬰分離的產(chǎn)婦應(yīng)在分娩后6 h內(nèi)開始擠奶，每3 h 擠1 次奶，每次擠奶20～30 min，每天不少于8 次，注意夜間擠奶；④允許嬰兒無限制地接觸母親乳房，鼓勵產(chǎn)后1 h內(nèi)開奶；⑤如果母嬰分離，母親應(yīng)該在產(chǎn)后1 h內(nèi)開始手?jǐn)D初乳。

1.1.4 確立審查指標(biāo)循證實踐小組成員共20 名，3名具有循證護理專業(yè)證書的護理導(dǎo)師負責(zé)項目指導(dǎo)。小組成員年齡在24～50 歲，平均年齡為（36.45±3.14）歲；包括護理部主任1 名，科護士長1 名，護士長3 名，臨床護士15 名；博士學(xué)歷1 名，碩士學(xué)歷4 名，本科學(xué)歷15 名?；谏鲜鲎C據(jù)，循證實踐小組對研究結(jié)論、論斷、臨床意義以及有效性進行評價，制訂出4 條審查指標(biāo)：①臨床護士應(yīng)告知母嬰分離的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 h內(nèi)開始擠奶；②臨床護士應(yīng)告知母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后每天擠奶6～8 次；③臨床護士應(yīng)告知母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后每隔3 h 擠奶1 次；④臨床護士應(yīng)告知母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后每次擠奶持續(xù)20～30 min。

1.2 基線審查①護士方面：采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，對30名產(chǎn)科護士是否落實4條審查指標(biāo)進行調(diào)查。②產(chǎn)婦方面：采用質(zhì)性訪談的方法，針對4 條審查指標(biāo)進行訪談。訪談提綱包括：您覺得寶寶轉(zhuǎn)走，對家長而言母乳喂養(yǎng)的困難有哪些？寶寶轉(zhuǎn)走后，護士如何告知保持泌乳的？每間隔3小時吸奶，您會有什么困難？

1.3 證據(jù)引入研究團隊根據(jù)基線審查結(jié)果，識別臨床實踐的3項主要障礙因素，制訂具體行動策略如下。

1.3.1 產(chǎn)婦相關(guān)知識缺乏在訪談中了解到，大多數(shù)產(chǎn)婦不知曉產(chǎn)后需要擠奶以促進泌乳、不知曉擠奶的方法，而且認為擠奶是一個很復(fù)雜、痛苦的行為。制訂行動策略如下：①在母嬰分離的最初時刻，產(chǎn)科護士對產(chǎn)婦及家屬同時進行宣教，告知母嬰分離狀態(tài)下保持泌乳的相關(guān)知識；②拍攝手?jǐn)D奶配合電動吸乳器擠奶的視頻，指導(dǎo)并教會家屬及產(chǎn)婦正確的手?jǐn)D奶及吸乳器使用方法；③每天下午15:00召集母嬰分離產(chǎn)婦集中擠奶1次，以增加產(chǎn)婦實踐交流的機會。

1.3.2 護士執(zhí)行力度不夠①護士知識缺乏：基線調(diào)查表明，護士缺乏關(guān)于母嬰分離產(chǎn)婦保持正常泌乳的知識。制訂行動策略如下：參與循證實踐的護士于實踐開始前集中培訓(xùn)1 周，由循證實踐小組成員（循證護理導(dǎo)師）對循證的流程、方法及實施步驟進行講解，護士在掌握和了解循證相關(guān)內(nèi)容后方可開展循證實踐；科室內(nèi)每月組織1 次與母嬰分離有關(guān)的母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)及討論會，解決循證實踐過程中遇到的問題。②護士依從性不夠：護士對督促產(chǎn)婦泌乳的執(zhí)行依從性較差。制訂行動策略如下：按照審查要求設(shè)計產(chǎn)婦擠奶時間表并置于產(chǎn)婦床尾，要求當(dāng)班護士和產(chǎn)婦共同落實擠奶操作并在時間表上簽字。

1.3.3 貫徹執(zhí)行監(jiān)督力度不夠基線調(diào)查顯示，產(chǎn)科護士對產(chǎn)婦保持泌乳的執(zhí)行情況較難持續(xù)。制訂行動策略如下：研究團隊制訂母嬰分離狀態(tài)下保持泌乳的護理操作流程，并將其納入科室護理常規(guī)，同時制訂產(chǎn)科護士崗位職責(zé)；定期檢查產(chǎn)婦擠奶方法的正確性及依從性，督查產(chǎn)科護士落實健康宣教和審查指標(biāo)執(zhí)行情況，評估所制訂的措施是否落實到位。

1.4 效果評價

1.4.1 評價對象選擇2019年2月至2020年1月在同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院足月分娩的產(chǎn)婦120 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6 h內(nèi)即母嬰分離；無產(chǎn)后并發(fā)癥；乳腺發(fā)育正常；語言交流正常；自愿進行母乳喂養(yǎng)及參與本研究。排除有艾滋病、吸毒及其他醫(yī)學(xué)哺乳禁忌證的產(chǎn)婦。將120 例產(chǎn)婦分為證據(jù)應(yīng)用前（2019 年2-4 月）60 例和證據(jù)應(yīng)用后（2019 年9 至2020 年1 月）60 例。證據(jù)應(yīng)用前，60 名產(chǎn)婦的平均年齡為（30.43±3.56）歲，平均孕周為（40.05±2.15）周，初中及以下學(xué)歷2 名、中專或高中學(xué)歷5 名、大專及以上學(xué)歷53 名，職員48 名、個體戶8名、無業(yè)4名，月收入＜4 000元的7名、4 000～6 000元的9名、＞6 000元的44名，第1胎51名，剖宮產(chǎn)26名、順產(chǎn)34名；證據(jù)應(yīng)用后，60名產(chǎn)婦的平均年齡為（31.56±2.30）歲，平均孕周為（38.96±2.30）周，初中及以下學(xué)歷1 名、中?；蚋咧袑W(xué)歷3 名、大專及以上學(xué)歷56 名，職員49 名、個體戶6 名、無業(yè)5 名，月收入＜4 000元的6 名、4 000～6 000 元的8 名、＞6 000 元的46 名，第1 胎50 名，剖宮產(chǎn)28 名、順產(chǎn)32 名。證據(jù)應(yīng)用前后兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4.2 評價方法比較證據(jù)應(yīng)用前后各指標(biāo)執(zhí)行情況。①產(chǎn)婦母嬰分離住院期間保持正常泌乳的執(zhí)行情況：按照4 條審查指標(biāo)設(shè)計調(diào)查問卷，在新生兒住院滿3 d后，由循證實踐小組成員向母嬰分離產(chǎn)婦發(fā)放調(diào)查表，并介紹調(diào)查表的填寫方法，征得其知情同意后，由產(chǎn)婦自行填寫。②產(chǎn)后3 d 的泌乳量：產(chǎn)后第1 天泌乳量分為3 個等級，15～20 mL 為多、10～14 mL 為中等、2～9 mL 為少量；產(chǎn)后第2 天的泌乳量分為3 個等級，31～35 mL 為多、21～30 mL 為中等、15～20 mL 為少量；產(chǎn)后第3 天的泌乳量分為3 個等級，＞51 mL 為多、41～50 mL 為中等、35～40 mL 為少量。產(chǎn)婦擠出的乳汁放在兒科專用的儲奶瓶里，由護士用無菌注射器測量乳汁量，使用醫(yī)院專用冰箱進行母乳的存儲。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況證據(jù)應(yīng)用后，各審查指標(biāo)的執(zhí)行情況均優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況 [n（%）]

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d 泌乳量的比較證據(jù)應(yīng)用后，產(chǎn)后48 h、72 h 產(chǎn)婦的泌乳量均多于證據(jù)應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d泌乳量的比較 [n（%）]

3 討論

3.1 保持母嬰分離產(chǎn)婦正常泌乳的循證實踐提高了產(chǎn)科護士促進母乳喂養(yǎng)的臨床執(zhí)行力基于最佳證據(jù)的臨床護理實踐為護理管理者、護士、母嬰分離產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的、科學(xué)的、規(guī)范的促進母乳喂養(yǎng)的依據(jù)。本文通過查閱文獻、確定主題、基線調(diào)查、分析原因等方法，制訂相應(yīng)的促進產(chǎn)后保持正常泌乳的行動策略。循證實踐小組針對產(chǎn)婦相關(guān)知識缺乏的問題，同時加強對產(chǎn)婦及家屬的指導(dǎo)，并拍攝手?jǐn)D奶配合電動吸乳器擠奶的操作視頻以供產(chǎn)婦學(xué)習(xí)，并通過產(chǎn)后擠奶時間表來督促產(chǎn)婦產(chǎn)后按時擠奶，以保證產(chǎn)后正常泌乳；將促進母嬰分離產(chǎn)婦保持正常泌乳措施作為科室護理操作常規(guī)，加強對產(chǎn)科護士的培訓(xùn)，檢查產(chǎn)科護士督促產(chǎn)婦進行產(chǎn)后擠奶；循證實踐小組成員每日督查母嬰分離產(chǎn)婦各項審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。通過上述措施，證據(jù)應(yīng)用后各項審查指標(biāo)的執(zhí)行率高于證據(jù)應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可見，保持母嬰分離產(chǎn)婦正常泌乳的循證實踐有效提升了產(chǎn)科護士促進母乳喂養(yǎng)的臨床執(zhí)行力，有助于產(chǎn)婦后續(xù)維持母乳喂養(yǎng)。

3.2 保持母嬰分離產(chǎn)婦正常泌乳的循證實踐有助于提高產(chǎn)婦泌乳量研究顯示，母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后開奶時間延遲（＞6 h）直接導(dǎo)致了泌乳量的不足[13-14]。對于母嬰分離產(chǎn)婦而言，產(chǎn)后盡早刺激乳頭可促進催乳素的分泌，從而有利于初乳的分泌，使乳房提前充盈[15]。同時，為母嬰分離產(chǎn)婦早期提供吸奶支持以模仿嬰兒吸吮，可以促進乳汁分泌，提高乳汁產(chǎn)量[16]。有研究表明，手?jǐn)D奶聯(lián)合吸奶器可保證產(chǎn)婦乳房刺激的頻率，而頻繁的刺激又可以促進催乳素的釋放，使產(chǎn)婦乳汁產(chǎn)量增加[17]。吸奶器使用簡便、舒適、吸力可控制，受到大部分產(chǎn)婦的喜歡[18]。在乳汁分泌的不同階段對母嬰分離產(chǎn)婦進行有針對性的聯(lián)合手?jǐn)D奶、吸奶器、乳房擠壓和按摩，可以更有效地刺激乳汁分泌和排空乳房，獲得更高的乳汁產(chǎn)量和熱量更豐富的乳汁[19]。由研究結(jié)果可見，證據(jù)應(yīng)用后，母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后第2天、第3天的泌乳量得以增加（P＜0.05）。說明本研究通過循證實踐得出的證據(jù)，包括指導(dǎo)母嬰分離產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 h內(nèi)開始使用手?jǐn)D奶配合吸奶器進行吸奶，并且每3 小時吸奶1 次，每次持續(xù)20～30 min，可有效將乳房及時排空，解決了母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乏嬰兒吸吮的問題，對于保持母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后正常泌乳具有較好的意義。

4 小結(jié)

本研究通過文獻檢索、文獻質(zhì)量評價確定促進母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后保持正常泌乳的審查指標(biāo)，通過分析障礙因素制訂并實施行動策略，將循證實踐證據(jù)應(yīng)用于產(chǎn)科護理工作中，最終規(guī)范了臨床護理工作、促進了母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后保持正常泌乳。本研究僅在1 所三甲醫(yī)院實施，今后有待于擴大樣本量，進一步探索如何促進母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后正常泌乳。