袁 麗，趙 芳，張明霞，肖凌鳳，邢秋玲，王 群，周瑩霞，莫永珍，李陽溪，張紅梅，張 寧0，孫小芳，劉智平，李 饒

1.四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川 610041；2.中日友好醫(yī)院；3.北京大學人民醫(yī)院；4.濟南市中心醫(yī)院；5.天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院；6.北京大學第三醫(yī)院；7.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院；8.江蘇省老年醫(yī)院；9.河南省人民醫(yī)院；10.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；11.中國貴航集團三〇二醫(yī)院；12.重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

胰島素治療是實現(xiàn)血糖良好控制的重要手段，全球約2 000 萬～4 000 萬名糖尿病病人接受胰島素治療[1]，同時胰島素也是全球十大高警戒藥物之一，由此可見，胰島素的重要性和危險性并存。正確的胰島素注射技術和有效管理是安全注射的關鍵，然而目前胰島素注射現(xiàn)狀不容樂觀，如針頭重復使用、注射前未檢查注射部位、輪換方式不正確等[2]。不規(guī)范注射和管理可能導致針刺傷[3]、皮下脂肪增生[4]、低血糖[5]等一系列問題，而護士作為胰島素注射技術的主要教育者和院內(nèi)胰島素注射的執(zhí)行者，其胰島素注射水平尤其重要。目前大多數(shù)研究是針對護士胰島素注射相關內(nèi)容的問卷調(diào)查，存在一定的主觀性偏差。本研究通過對我國臨床護士胰島素注射行為和院內(nèi)管理實際情況進行調(diào)查，旨在為進一步評估胰島素注射和管理現(xiàn)狀，完善培訓和管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 調(diào)查醫(yī)院 于2019 年7 月—9 月，在被抽取做問卷調(diào)查的醫(yī)院中，各省份隨機抽取20%三級醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)查，在被抽取做現(xiàn)場調(diào)查的三級醫(yī)院所在的市級（直轄市為區(qū)）范圍內(nèi)按照一級醫(yī)院∶二級醫(yī)院∶三級醫(yī)院=1∶1∶1 的比例計算一級醫(yī)院、二級醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查數(shù)量，不足1 時以1 所醫(yī)院計數(shù)。選擇調(diào)查醫(yī)院中符合胰島素注射科室篩選標準的所有臨床科室。醫(yī)院納入標準：①科室開展常規(guī)胰島素注射服務。②二級醫(yī)院、三級醫(yī)院非內(nèi)科病床數(shù)大于20 張，內(nèi)科病房病床數(shù)大于10 張，內(nèi)分泌科病房大于5 張；一級醫(yī)院非內(nèi)科病床數(shù)大于10 張，內(nèi)科（內(nèi)分泌）病房病床數(shù)大于5張。③門診1 周內(nèi)胰島素注射大于5 人次。本次調(diào)查共實地走訪77 所醫(yī)院。

1.1.2 調(diào)查護士 在現(xiàn)場調(diào)查的臨床科室按護士、護師、主管護師及以上職稱級別抽取符合篩選標準的護士2 人或3 人，共抽取調(diào)查護士1 666 人。護士納入標準：①在被抽樣調(diào)查醫(yī)院工作的注冊護士；②調(diào)查時被觀察的護士該次注射為常規(guī)注射；③調(diào)查時被觀察的護士1 周內(nèi)從事過胰島素常規(guī)注射。排除標準：①應急或特殊情況的注射；②病人或者護士不配合；③護士已事先知道該次注射被觀察調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 實地調(diào)查問卷 課題組依據(jù)《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016 年版）》[6]中的胰島素注射操作規(guī)范，通過文獻檢索和專家咨詢設計而成，包括3 部分。①一般資料：包括醫(yī)院級別、科室情況、職稱、年齡、工齡、科室胰島素注射量。②護士胰島素注射行為核查問卷：胰島素注射操作前、操作中、操作后的檢查內(nèi)容，共44 個項目，操作正確計1 分，不正確則計0 分，1 項不涉及則總分減1 分。其中標準化得分=操作正確數(shù)/評價項目總數(shù)×100。標準化得分≥80 分為良好，60～＜80 分為一般，＜60 分為差。③胰島素管理核查單：包括針刺傷相關管理培訓記錄、注射制度和培訓、胰島素管理（有無記錄單、高危藥品管理及存放、醫(yī)囑問題）。

1.2.1.2 護士胰島素注射知信行問卷 由研究者自行設計，經(jīng)專家咨詢形成，知識維度包括胰島素的類型、用法、保存、注射方法、低血糖的處理等21 個條目，共21 分；信念維度包括認為胰島素注射技術對血糖控制很重要、認為自己能夠正確執(zhí)行胰島素注射操作技術規(guī)范、關注糖尿病病人對胰島素注射的感受等6 個條目，共20 分；行為維度包括注射前會洗手、在注射預混胰島素前充分混勻、給病人注射餐時胰島素時詢問病人備餐情況等18 個條目，共90 分。該調(diào)查問卷于2019 年1 月1 日—2019 年2 月28 日 發(fā) 放，參 與 者 使 用計算機、手機和智能設備通過門戶網(wǎng)站http://www.wjx.cn 進行匿名回答。實地走訪護士中835 人通過“問卷星”自行填寫問卷。

1.2.2 實地走訪方法 ①報名期：由中華護理學會聯(lián)合糖尿病專委會和護理管理專委會下發(fā)學會文件，各省負責人組織各省進行胰島素注射知信行問卷調(diào)研和實地走訪的報名工作。②篩選期：根據(jù)項目的納入、排除標準及報名情況，提交給項目組討論審核；審核通過后，由各醫(yī)院獨立進行“問卷星”調(diào)研；“問卷星”調(diào)研結束后，根據(jù)各省報名和項目組審核的名單進行實地走訪；走訪開始前，由全國和各省核心專家篩選走訪者并且對其進行培訓，培訓結束合格后立即進行院內(nèi)走訪。③數(shù)據(jù)收集方法：采用“問卷星”填寫實地走訪調(diào)研內(nèi)容。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比進行描述。相關性分析采用Pearson 相關分析，多因素分析采用GLM 多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士胰島素注射行為得分情況 護士胰島素注射行為標準化得分為（84.15±15.39）分，整體情況良好，注射行為良好者1 061 人（63.69%），一般471 人（28.27%），差134 人（8.04%），其中正確率最低的10個條目見表1，“已開封的胰島素室溫下保存，并標注信息”中病人姓名未標注占20.37%，住院號未標注占9.42%，開啟日期未標注占14.33%，失效日期未標注占10.95%。

表1 護士胰島素注射行為得分正確率最低的10 個條目（n=1 666）

2.2 護士胰島素注射行為影響因素分析

2.2.1 單因素分析（見表2）

表2 護士胰島素注射行為影響因素的單因素分析（n=1 666） 單位：分

2.2.2 多因素分析 以護士胰島素注射行為標準化得分為因變量，將護士和科室一般資料作為自變量，進行GLM 多因素分析，自變量賦值情況見表3，結果顯示，科室每日胰島素注射人次、床護比、科室、區(qū)域及醫(yī)院級別是護士胰島素注射行為得分的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 護士胰島素注射行為影響因素的GLM 多因素分析結果

2.3 胰島素管理水平現(xiàn)狀 67.75%護士所在科室有胰島素管理質(zhì)控記錄，68.17%護士所在科室統(tǒng)一保管病人胰島素，69.71%科室在1 年內(nèi)有胰島素注射操作考核記錄，28.65%護士所在科室醫(yī)生開具胰島素注射醫(yī)囑，但由病人自行注射胰島素。

2.4 護士胰島素注射知信行現(xiàn)狀 835 名護士胰島素注射知識、信念和行為得分分別為（14.59±3.09）分、（17.64±2.45）分、（83.72±7.55）分。Pearson 相關分析顯示，護士胰島素注射知識、信念和行為得分與胰島素注射行為標準化得分之間呈正相關（r=0.258，P＜0.001；r=0.084，P=0.016；r=0.079，P=0.025），詳見圖1～圖3。

圖1 護士胰島素注射知識得分與胰島素注射行為標準化得分的相關性

圖2 護士胰島素注射信念得分與胰島素注射行為標準化得分的相關性

圖3 護士胰島素注射行為得分與胰島素注射行為標準化得分的相關性

3 討論

3.1 臨床護士胰島素注射水平有待進一步規(guī)范 實地走訪評價臨床護士胰島素注射行為，可真實了解被調(diào)查者操作水平。本研究結果顯示，護士胰島素注射行為標準化得分為（84.15±15.39）分，良好者占63.69%，低于戴美玲等[7]對三級醫(yī)院護士的調(diào)查結果。分析原因可能是線下實地考核更能反映操作者的實際操作規(guī)范性，而線上問卷采用回憶評價指標并作答，在一定程度上會增加回憶偏差，影響評價條目結果的真實性，另外本研究涉及各地區(qū)基層醫(yī)院，也會影響整體水平的評價。但所調(diào)查護士的胰島素注射水平優(yōu)于相關研究結果[8-9]，分析原因可能由于2011 年全國首個《中國糖尿病藥物注射技術指南》正式出臺，為胰島素規(guī)范注射指引方向，隨著臨床實踐的深入，《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016 年版）》應運而生，胰島素規(guī)范注射活動也在全國范圍內(nèi)積極開展，因此，進一步推動了我國胰島素注射的標準化進程，但注射行為部分不足之處不容忽視，有待完善細節(jié)，規(guī)范行為。

本研究結果顯示，在操作前維度，“已開封的胰島素室溫下保存，并標注信息”正確率最低。《中國糖尿病藥物注射技術指南》明確指出[6]，已開封胰島素可在室溫下保存，以保持胰島素的穩(wěn)定性，但仍有部分已開封胰島素保存方式不正確，放置在冰箱中。在實地走訪中發(fā)現(xiàn)，病人姓名和開啟日期標注缺失較多。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會給藥錯誤的分類中也明確指出，病人身份識別錯誤和藥物變質(zhì)是關鍵內(nèi)容。因此，需在胰島素注射筆上標注用來核對的雙重個人信息（姓名和住院號），確保查對無誤，另外胰島素屬于多規(guī)格、高危藥物，務必保證按照說明書準確標注開啟和失效日期，保證正確給藥，維護病人安全。Zhao 等[3]研究顯示，39.1%的被調(diào)查護士經(jīng)歷過胰島素針刺傷。而最容易發(fā)生針刺傷的原因是“注射后回套針帽”[10]，針刺傷不僅給醫(yī)務人員帶來負性情緒，還有可能感染血液傳染性疾病[11]。本研究結果顯示，僅有73.43%的護士按照指南推薦方法丟棄胰島素針頭于銳器盒中。單手回套針帽或使用取針器等取下針頭并棄入銳器盒是避免針刺傷的有效手段，需重點培訓和督導，減少護士胰島素針刺傷發(fā)生率。本研究結果還顯示，操作相關健康教育維度，“護士告知病人針頭處置”正確率為62.91%，與Song 等[12]研究顯示的病人處理針頭錯誤行為的比例高相符。研究表明，病人接受的針頭處置方面的教育嚴重不足且效果不佳[13]。因此，建議加強護士醫(yī)療垃圾分類處理的培訓，提高其認知水平，確保護士對居家管理胰島素針頭重要性的認識；其次，護士針對注射胰島素的病人應加強胰島素針頭處置方法的教育，可采用模具示教和案例分享方法，告知病人正確處理方法和正確處理的重要性，規(guī)范病人行為，減少社會中各類人員胰島素針刺傷的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，護士在胰島素注射相關健康教育方面執(zhí)行情況不理想。原因可能是護士對操作本身的重視性較高，而忽略了對病人教育的重要性。病人胰島素注射知識不足會直接影響注射技術的掌握水平。居家注射胰島素是病人自我管理中的重要環(huán)節(jié)，無專業(yè)人士指導，易出現(xiàn)不規(guī)范操作和不良反應。

3.2 護士胰島素注射水平的影響因素 本研究結果顯示，科室每日胰島素注射人次≥8 人次的護士注射行為更好，原因可能是胰島素注射越多的科室，其制度、培訓、考核體系較為完善，且作為常規(guī)操作，護士熟練度也更高，整體注射水平越好。因此，建議管理者重點關注胰島素注射操作較少的科室中護士胰島素注射技術，定期開展培訓，保證護士胰島素注射質(zhì)量。本研究結果顯示，內(nèi)分泌科護士胰島素注射技術優(yōu)于其他科室。非內(nèi)分泌科護士胰島素注射問題早已引起廣大臨床工作者的關注，戴美玲等[7]研究也顯示，非內(nèi)分泌科護士胰島素規(guī)范注射重視度不足，胰島素規(guī)范注射依從性較低。但有研究發(fā)現(xiàn)，大型三級甲等綜合醫(yī)院近85%的住院糖尿病病人來自非內(nèi)分泌科[14]。因此，建議管理者可拍攝標準化胰島素注射操作視頻，供各科室參考，通過對全院各科室血糖管理護士和糖尿病?？谱o士的培訓，加強其在科室內(nèi)部督導和考核工作，以開展同質(zhì)化、標準化的胰島素注射技術，保障病人用藥安全有效，解決非內(nèi)分泌科胰島素注射技術不佳的問題。本研究結果還顯示，醫(yī)院等級越高，注射流程越標準，護士胰島素注射操作水平越高。原因可能是一級醫(yī)院胰島素注射人數(shù)較少，未制定落實標準化胰島素管理，護士參與相關培訓的機會較少等。隨著分級診療制度的推行，多元化措施落實資源下沉，基層醫(yī)療機構承擔更多需要慢性病管理的病人，而糖尿病的防治任務艱巨，胰島素注射技術在糖尿病治療中起關鍵作用。因此，建議制定全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的胰島素管理和操作標準，并在基層醫(yī)療機構推廣運用，加強對基層糖尿病管理的督導和考核工作，提高基層醫(yī)療機構胰島素治療和管理質(zhì)量；設置基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上培訓，建立胰島素管理的共享授課平臺，保證各地區(qū)優(yōu)質(zhì)教育資源相對均衡；同時，加強糖尿病管理人才培訓，規(guī)范護士操作行為。

3.3 胰島素注射管理不容樂觀 本研究結果顯示，胰島素管理水平欠佳，部分科室沒有胰島素質(zhì)控和1 年內(nèi)的考核記錄。胰島素注射是住院糖尿病病人重要治療手段之一，因此，建議相關部門制定統(tǒng)一的胰島素管理質(zhì)控體系，內(nèi)容可涉及胰島素儲存、標注信息、注射技術、終末消毒處理等，各科室在此基礎上均定期開展符合本科室的質(zhì)控管理，以加強護士胰島素管理責任心和信心，規(guī)范胰島素治療。另外，管理者需對不同層級護士開展定期考核，及時發(fā)現(xiàn)不足之處，持續(xù)質(zhì)量改進胰島素注射技術，保證安全注射，提高治療有效性和病人滿意度。本研究結果還顯示，近30%臨床科室由病人自行注射胰島素和保存胰島素。雖然病人居家可自行注射胰島素，但住院期間執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備護士執(zhí)業(yè)資格的人員，且胰島素為高危藥品，應由專業(yè)人員注射，保證準確用藥，減少不良事件發(fā)生。胰島素的正確保存是準確給藥的前提，有調(diào)查顯示，糖尿病病人對胰島素筆保存的知識存在不同程度的缺陷[15]，且近半數(shù)病人胰島素保存不正確[16]。因此，各臨床科室應將胰島素統(tǒng)一集中保存，便于觀察藥物剩余量、性狀、顏色等，確保藥物質(zhì)量，做到及時給藥，同時應加強病人對胰島素儲存的教育，發(fā)揮病人主觀能動性，便于出院后病人自行保管胰島素。

3.4 護士胰島素相關知信行現(xiàn)狀 本研究結果顯示，臨床護士胰島素知識、態(tài)度和行為得分與實地走訪的胰島素注射行為標準化得分呈正相關。說明實地檢查不便的情況下，通過問卷調(diào)查可在一定程度上反映護士胰島素注射水平。但從散點圖可以看出，問卷調(diào)查中胰島素行為水平與實地走訪情況一致性較胰島素知識水平和態(tài)度與實地走訪情況的一致性相比較差。原因可能是護士對胰島素注射正確行為的知曉度較高，但實際工作中的執(zhí)行情況有一定差距。因此，定期開展操作考核評價可以更真實地反映護士胰島素操作水平，保證操作規(guī)范性。

4 小結

我國臨床護士胰島素注射水平良好，但胰島素管理存在不足。因此，管理者需根據(jù)最新指南對胰島素注射和管理開展規(guī)范化、同質(zhì)化培訓工作，建立院內(nèi)各科室血糖管理護士的標準化工作職責，并發(fā)揮其作用，落實胰島素注射督導工作，以促進胰島素注射和管理標準化實踐，保障病人用藥安全。