汪 晨，王萬玲，潘紅平，段雅琴

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院護理部，貴州 563000

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)是指通過模擬臨床真實環(huán)境設(shè)置一系列考站，護生在規(guī)定時間內(nèi)依次對各站點標準化病人（SP）進行檢查與處理，教師應(yīng)用標準化程序?qū)W生進行評價與反饋的一種考核方式[1]。其概念最早于1975 年由Harden 和Stevenson 教授提出，現(xiàn)已被推廣到世界許多國家和地區(qū)。OSCE 作為學生臨床能力的考核評定方法，其有效性與可靠性得到醫(yī)學教育學家的廣泛認同。但OSCE 對考核時間、資源、環(huán)境等方面要求較高，各院校在面臨OSCE“多考站、單循環(huán)、大規(guī)模”的考場組織時常存在考試耗時長、流程煩瑣、考站布局與考場設(shè)置欠合理等問題，當護生與考站數(shù)量較多時容易導(dǎo)致考場環(huán)境擁堵及考試內(nèi)容泄露[2]。為保證考試的公平性與流程的高效性，讓眾多護生規(guī)范有序地完成一系列考核項目，我院在信息化管理的基礎(chǔ)上根據(jù)自身實驗場地進行考場組織及流程規(guī)劃，構(gòu)建了信息化循環(huán)考站，使考場環(huán)境更加真實、科學與高效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我校2017 級護理專業(yè)本科畢業(yè)生166 人為干預(yù)組，2016 級護理專業(yè)本科畢業(yè)生164 人為對照組。兩組護生年齡、性別、培養(yǎng)方案等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組護生均安排22 名教師進行技能監(jiān)考，兩組監(jiān)考教師職稱、工齡、學歷等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 建立信息化循環(huán)考站

1.2.1.1 考前準備 ①標準化案例：對工作5 年以上的臨床護理教師進行培訓(xùn)，編制與課程教學大綱相符合的涵蓋十大人體系統(tǒng)的《OSCE 護理技能案例》及評分標準，最終選出30 個難易度相當且具有典型代表性的OSCE 案例；②考站設(shè)置：根據(jù)護理學專業(yè)培養(yǎng)方案將本次OSCE 考站設(shè)置為6 個，包括技能操作和理論答題，其中病例分析站和健康教育站為理論答題，體格檢查站、基礎(chǔ)護理站、?？萍寄苷九c急危重癥站為技能操作；③場景模擬：每個考核區(qū)域根據(jù)臨床實際情況布置情景模擬考站，將“病房環(huán)境模擬、病人模擬、物品模擬”融為一體，現(xiàn)場采用真人SP 與電子SP 相結(jié)合的方式進行考核；④召集護生、考官、SP 進行培訓(xùn)，保障考官評判標準的統(tǒng)一及SP 演示的一致性。

1.2.1.2 考場組織 根據(jù)實驗室原有教學場地進行布局規(guī)劃，將內(nèi)外科考區(qū)和基礎(chǔ)人文考區(qū)設(shè)在第2 層，健康評估考區(qū)及急危重癥考區(qū)設(shè)在第1 層。每個考區(qū)均設(shè)有候考室、出入通道、理論考站與技能考站。通過安裝OSCE 考核管理系統(tǒng)，將考試相關(guān)信息導(dǎo)入OSCE智能管理平臺，在各考站內(nèi)安裝攝像頭、拾音器、電子門牌、移動平板、信息終端等電子設(shè)備。護生可通過待考區(qū)大屏幕及各站點顯示器實時了解待考信息（考號、入站時間、入站房間號、等待時間等），掌握考試進度，做好入場準備工作；教師可通過平板電腦知曉各自的考核任務(wù)和考核狀態(tài)，并實現(xiàn)智能化評價、分析與反饋；管理人員可在總控室內(nèi)觀察各考站的考核情況及考試進展，從而使整個考核過程井然有序、科學高效。1.2.1.3 考試流程 將干預(yù)組護生分2 批進行考核，第1 批護生分為A 組、B 組、C 組、D 組，第2 批護生分為E 組、F 組、G 組、H 組，8 組護生抽到的病例均不相同。所有護生遵照“單向通行”原則進行流動，整個通行路線呈立體的“凹”字形結(jié)構(gòu)。其中A 組、E 組護生首先在基礎(chǔ)人文考區(qū)理論考站進行病例分析站和健康教育站考核，理論考試完畢在該考區(qū)候考室等待進行基礎(chǔ)護理站技能考核之后依次轉(zhuǎn)入內(nèi)外科考區(qū)、健康評估考區(qū)和急危重癥考區(qū)候考室等待完成?？萍寄苷?、體格檢查站和急危重癥站技能操作考核，最后從急危重癥考區(qū)出口通道離場；同理，B 組、F 組護生以急危重癥考區(qū)為起點，C 組、G 組護生以內(nèi)外科考區(qū)為起點，D組、H 組護生以健康評估考區(qū)為起點，在各自考區(qū)內(nèi)完成理論考站后依次進行“凹”字形技能操作考核線路輪轉(zhuǎn)，所有項目考核完畢從最后一站考區(qū)出口離場。見圖1。

圖1 “凹”字形循環(huán)考站示意圖

1.2.2 考核方法 兩組護生均按照OSCE 流程分2 批考試。其中干預(yù)組采用信息化循環(huán)考站方式進行考核，根據(jù)實驗場地和考試內(nèi)容構(gòu)建情景模擬式功能分區(qū)考站及“凹”字形單向循環(huán)通道，利用信息化考核系統(tǒng)進行管理，使多組護生同時開考。對照組采用傳統(tǒng)紙質(zhì)化方式進行考核。

1.2.3 評價指標 對兩組護生考試時間與考試成績進行比較，并在考核結(jié)束后采用無記名形式對干預(yù)組進行問卷調(diào)查，于OSCE 考試結(jié)束后現(xiàn)場發(fā)放問卷166份，回收有效問卷166份，有效問卷回收率為100%。1.2.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)(百分比)表示，定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考核成績比較（見表1）

表1 兩組護生考試成績比較（±s） 單位：分

表1 兩組護生考試成績比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P人數(shù)166 164病例分析站70.26±9.72 68.71±7.58 1.618 0.107體格檢查站81.74±10.59 76.29±8.46 5.165＜0.001基礎(chǔ)護理站83.10±7.73 83.72±6.65-0.789 0.431急危重癥站82.89±5.63 84.02±8.44-1.429 0.154?？萍寄苷?1.67±6.77 82.66±7.68-1.245 0.214健康教育站73.25±8.25 73.56±7.79-0.355 0.723

2.2 兩組護生考試時間比較（見表2）

表2 兩組護生考試時間比較（±s） 單位：min

表2 兩組護生考試時間比較（±s） 單位：min

組別干預(yù)組對照組t 值P人數(shù)166 164體格檢查站5.75±1.16 6.25±1.28-3.737＜0.001基礎(chǔ)護理站10.03±1.83 10.53±1.89-2.455 0.015急危重癥站6.03±2.00 6.49±1.92-2.127 0.034專科技能站9.48±1.70 10.05±1.40-3.335 0.001總時間171.81±6.15 197.73±15.46-7.284＜0.001

2.3 干預(yù)組護生對OSCE 信息化循環(huán)考站的評價（見 表3）

表3 干預(yù)組護生對OSCE 信息化循環(huán)考站的評價（n=166） 單位：人

3 討論

3.1 OSCE 考核效果分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組護生對本次OSCE 考試的組織實施較為滿意，贊同率均在60%以上，其中132 名（79.5%）護生認為信息化考核方式新穎高效；126 名（75.9%）護生認為情景模擬式考核有助于激發(fā)護生在臨床操作中的真實感受；127 名（76.5%）護生認為考核環(huán)節(jié)能夠保證考試的公平性與客觀性。信息化循環(huán)考站采用隨機抽取案例的形式將相同案例的護生設(shè)在同一起點，統(tǒng)一按照“凹”字形順序進行輪轉(zhuǎn)，即可保障多組護生同時開考，又能避免考試信息泄露，縮短了護生候考等待時間，提高了考核周轉(zhuǎn)流動率和管理工作效率。同時，本次考試按照OSCE 考核要求，采用標準化案例及真人SP+電子SP 相結(jié)合的形式進行考核，有利于客觀反映護生真實水平。真人SP 能夠模擬病人癥狀，并對護生操作及時反饋，讓護生有更真實的操作體驗，有130 名（78.3%）護生認為真人SP 考試有助于提高溝通能力與人文關(guān)懷意識；標準化案例能夠客觀反映病人病情變化，其邏輯性及難易度更適宜于護生進行分析判斷,有助于提高考核效果，其中133 名（80.1%）護生認為案例符合疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，有利于培養(yǎng)護生臨床思維；123名（74.1%）護生認為案例內(nèi)容能夠全面反映護生專業(yè)綜合能力。SP 與標準化病例在信息化循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用能夠真正體現(xiàn)OSCE 考核的目的，充分發(fā)揮OSCE考核評價功能[3-4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，兩組護生病例分析站與健康教育站理論考站成績較其他技能考站成績得分較低，護生對理論知識的掌握與運用能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在護生無法根據(jù)病人癥狀、體征以及檢查結(jié)果等信息做出有針對性的護理診斷、護理計劃以及進行正確的健康宣教。穆賢等[5]對180 名護理本科4 年級護生進行綜合臨床技能測評中發(fā)現(xiàn)，護生評判性思維及臨床決策的能力不足。其原因可能是：經(jīng)過1 年的實習生活，護生護理技能水平得到一定的鍛煉和提高，而對專業(yè)知識存在不同程度的遺忘；其次，護生在臨床學習的過程中基本都是在進行機械性的基礎(chǔ)護理操作，缺乏發(fā)現(xiàn)與解決臨床實際問題的能力。因此，臨床帶教過程中應(yīng)加強護生理論知識的學習與鞏固，以及知識的轉(zhuǎn)化及護理程序的運用，定期組織開展教學查房、病例討論等教學活動，注重案例教學法、以問題為基礎(chǔ)教學法(PBL)等教學方法在臨床教學過程中的應(yīng)用，使護生面臨各種復(fù)雜病情的時候能夠做出正確的分析與決策。

3.2 護生OSCE 考核成績及考核時間分析 OSCE作為一種較為全面評估醫(yī)學生臨床護理實踐能力的考核方式，能夠客觀反映護生的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)[6-7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組體格檢查站成績明顯高于對照組，其他站點成績無差異，說明信息化循環(huán)考核方式對護生OSCE 成績影響不大。有研究將計算機技術(shù)與OSCE 相結(jié)合，研發(fā)了OSCE 信息化管理系統(tǒng)，提高了OSCE 成績的可信度，使OSCE 考試更現(xiàn)代化、合理化[8]。為有效利用信息化考核資源，提高考試效率，保證流程設(shè)計的合理性及考核環(huán)節(jié)的公平性，我院在2017 級護理專業(yè)畢業(yè)生OSCE 中進行信息化循環(huán)考站設(shè)計。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，干預(yù)組各技能操作站考試時間與考試總時間均低于對照組，與高京海等[9]研究結(jié)論一致。傳統(tǒng)紙質(zhì)版OSCE 考核多采用“一”字形、“M/N”字形或“回”字形結(jié)構(gòu)通行路線[10]，不利于多組護生同時進行交替輪考，效率不高，且在輪轉(zhuǎn)、評分、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析環(huán)節(jié)都會消耗更多時間，容易出現(xiàn)計算結(jié)果錯誤、原始資料丟失及不易長期保存等情況。運用信息化系統(tǒng)可實現(xiàn)自動排考與電子測評等功能，能夠有效減少技能操作考評程序，避免信息輸入、考分核算等環(huán)節(jié)浪費時間，從而提高考試效率。

3.3 信息化循環(huán)考站的不足與建議 OSCE 信息化建設(shè)在我國仍處于探索階段，考試過程中容易受到信號干擾及網(wǎng)絡(luò)故障等因素影響，增加了考試不確定性與不穩(wěn)定性的風險。同時，OSCE 信息化系統(tǒng)尚有許多功能未開發(fā)完善，如在現(xiàn)行排考模式下未能實現(xiàn)傳統(tǒng)考核中團隊與個人相結(jié)合的考核模式。然而，在臨床工作時尤其是對急危重癥病人的處理，很多操作都是團隊配合完成的，采用小組合作與單人操作考核相結(jié)合的形式進行OSCE 考核更符合臨床思維，也更有助于護生團隊合作能力的培養(yǎng)。在信息化循環(huán)考試中該如何設(shè)置考試系統(tǒng)以及如何進行考場組織，才能既滿足個人考核與團隊考核相結(jié)合的排考要求，又能符合客觀高效的排考原則，是需要進一步研究與開發(fā)的新型排考模式。此外，信息化循環(huán)考站建設(shè)對考核場地的要求較高，本次OSCE 考核主要是針對6 站式考核而設(shè)置的“凹”字形循環(huán)路線。而當考站數(shù)量增加時需要提供更多的場地以適應(yīng)信息化循環(huán)考核的要求，且需要根據(jù)實際情況重新規(guī)劃循環(huán)路線，對考試場地及其組織規(guī)劃都提出了更高的要求。各院校在組織OSCE 信息化循環(huán)考核時需要結(jié)合自身空間布局和考站情況進行合理安排。

4 小結(jié)

OSCE 考試是一種全面考察護生臨床實踐能力的有效考核方式，通過我校信息化循環(huán)考站的建立有效提高了護生考核效果及管理效率，縮短候考等待時間，兼顧了考試的公平性與流程的通暢性。但本次信息化循環(huán)考站的建立僅為各院校提供一種新的OSCE 考場組織思路及方法，OSCE 信息化循環(huán)考站的進一步發(fā)展還有賴于信息系統(tǒng)及循環(huán)排考模式的不斷完善。