馬夢真，范燕燕*，楊盼盼，杜星斌，李 英

1.濱州醫(yī)學院護理學院，山東 264000；2.青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院

隨著社會老齡化和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的提高，我國目前的醫(yī)療資源已不能滿足民眾需求。為解決這一嚴峻局面，醫(yī)療機構(gòu)紛紛嘗試通過縮短平均住院日、提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，以提高病床周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)療費用[1]。為降低出院后不良事件發(fā)生率和再入院率，出院計劃等相關(guān)概念和模式應運而生[2]。出院計劃又稱出院準備計劃或出院準備服務，是指住院早期篩查需要實施出院計劃的高危人群，制定和實施照護計劃，保障順利出院和延續(xù)照護支持的工作流程[3]，是醫(yī)、護、患和照顧者多方共同參與的集中性、協(xié)調(diào)性、整合性照護過程和保證病人護理階段無縫過渡的有效實踐方式[4]。目前，出院計劃被廣泛應用于腦卒中、糖尿病、慢性心力衰竭等慢性病人群中[5]。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)在實施出院計劃時往往不夠重視早期篩查環(huán)節(jié)[6-7]。而入院早期（24～48 h 內(nèi)）的出院計劃早期篩查對識別和預測家庭照護資源短缺、有延長出院計劃風險和出院后轉(zhuǎn)歸其他照護場所風險具有重要意義[8]。Blaylock 風險評估篩查量表（Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS）是由美國學者Blaylock 等[9]于1992 年研制，用于快速識別具有長期住院風險和需要依靠出院計劃支持的病人。該量表目前已在荷蘭、美國、意大利、加拿大、澳大利亞等國家推廣使用[10-14]。本研究主要對BRASS 進行漢化，并探討其在慢性心力衰竭病人中的應用，以期為我國慢性心力衰竭病人的出院計劃風險篩查提供可選擇的工具。

1 BRASS 量表介紹

BRASS 量表包括年齡、生活狀況/社會支持、功能狀態(tài)、認知、行為模式、行動力、感覺受損、既往入院次數(shù)/急診室就診次數(shù)、現(xiàn)存的疾病診斷和藥物種類10個條目，總分為40 分。得分10 分表示存在需要家庭照護資源的風險，11～19 分表示存在延長出院計劃的風險，≥20 分表示存在被安置在家庭以外照護場所的風險。總分≥10 分提示病人需要轉(zhuǎn)介給出院計劃協(xié)調(diào)人或出院計劃團隊。

2 BRASS 量表漢化

發(fā)送郵件與原作者Blaylock 教授取得聯(lián)系，于2020 年7 月4 日正式獲取量表授權(quán)，根據(jù)Brislin 雙向翻譯原則漢化量表[15]。

2.1 直譯 獲得量表使用授權(quán)后，由精通中英雙語的2 名臨床護理專家和1 名高校英語教授將英文量表譯成中文，課題組成員針對翻譯不一致的地方進行討論確定最終譯文。

2.2 中文語義校對 遴選2 名醫(yī)學類雜志資深編輯對翻譯的中文量表進行語義和表述清晰度的校對與修訂，后經(jīng)研究小組商討后統(tǒng)一意見。將“負責自我服藥”改為“自行服藥”，行為模式中的“正常”改為“適當?shù)摹?，“來回走動的”改為“徘徊的”，“家庭照護資源風險”改為“存在需要家庭照護資源的風險”。

2.3 回譯 ①遴選1 名母語為中文、熟練掌握中英文雙語且具備英語語言國家臨床護理工作經(jīng)驗的專家對直譯校對后的中文量表進行英文回譯。②由研究小組審核并與回譯者商討后統(tǒng)一意見，形成回譯英文問卷。2.4 原作者校對 ①邀請BRASS 量表的原作者Blaylock 教授對英文回譯量表與原量表的一致性進行校對；②Blaylock 教授通過E-mail 回信，確認問卷翻譯實現(xiàn)了概念、語義和內(nèi)容上的對等性。

3 中文版BRASS 的內(nèi)容效度

3.1 專家納入標準 共納入6 名專家。①臨床護理專家4 名：從事心內(nèi)科護理工作≥10 年，主管護師及以上職稱，本科及以上學歷；②臨床醫(yī)療專家1 名：從事心內(nèi)科工作≥10 年，擅長心力衰竭疾病診療，副高級及以上職稱，碩士及以上學歷；③護理教育專家1 名：心血管護理研究方向，從事護理教育≥10 年，副高級及以上職稱，碩士及以上學歷。

3.2 專家咨詢內(nèi)容 ①量表各條目與研究目的的相關(guān)性：采用1～4 分評定，1 分為不相關(guān)，2 分為弱相關(guān)，3分為較強相關(guān)，4 分為非常相關(guān)；②是否存在有需要修改、合并或刪除的條目。

3.3 內(nèi)容效度評價指標 ①條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-content validity index，I-CVI）：評分為3 分或4分的專家數(shù)除以專家總數(shù)，一般要求不低于0.78[16]。②量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）：評分為3 分或4 分的條目數(shù)除以總條目數(shù)，要求不低于0.80[17]。

3.4 內(nèi)容效度結(jié)果

3.4.1 專家建議 有專家認為條目3 和條目6 內(nèi)容重復，建議合并，研究小組商討后認為條目3 的功能狀態(tài)主要評估病人是否具備獨立進行日常生活的能力，條目6 主要評估病人的行動能力，兩者側(cè)重不同，因此，尊重原量表。

3.4.2 效度 條目7 和條目10 的I-CVI 為0.83，其余條目的I-CVI 均為1.00；S-CVI 為0.80。

4 中文版BRASS 的應用

4.1 研究對象 于2021 年7 月1 日—7 月7 日選擇煙臺市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭病人30 例進行預調(diào)查，調(diào)查顯示每例病人填寫量表平均用時3.8 min，對于問卷條目病人無不理解之處。于2021年7 月9 日—8 月10 日選擇煙臺市2 所三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科4 個病區(qū)心力衰竭病人150 例進行正式調(diào)查。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[18]慢性心力衰竭的診斷；②能自由交談，具有較好的閱讀及理解能力，可根據(jù)調(diào)查人員的詢問獨立作答；③同意參加本研究。排除標準：①心力衰竭癥狀和體征在常規(guī)心力衰竭治療下仍長期持續(xù)無變化或成進行性加重的病人；②依從性差、不合作的病人；③既往精神病史、腦卒中遺留嚴重后遺癥或聽力、認知障礙。

4.2 樣本量計算 ①預調(diào)查：根據(jù)美國矯形外科醫(yī)師學會循證醫(yī)學委員會（AAOS）推薦的漢化要求[19]，預調(diào)查的較理想人數(shù)為30～40 人的原則，最終納入30 例病人。②應用：根據(jù)樣本量為量表條目5～10 倍的原則[20]，加上20%的無效問卷，應納入至少125 人，最終納入150 例病人。

4.3 調(diào)查工具 ①一般情況問卷：自行設(shè)計，經(jīng)專家修訂后使用，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心力衰竭病程、心功能分級(NYHA)等。②漢化后形成的中文版BRASS：具體評分標準同原問卷。

4.4 調(diào)查方法 在病人入院24～48 h 內(nèi)進行面對面調(diào)查。調(diào)查前向病人解釋調(diào)查的目的、意義、過程、保密性、無害性、自愿性之后，由研究者本人讀出問卷條目，根據(jù)病人的回答代為填寫（考慮心力衰竭病人體力不支）。

4.5 統(tǒng)計學方法 建立Epidata 數(shù)據(jù)庫，并采取雙人錄入的方式進行數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)±標準差（±s）、中位數(shù)等進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗、Mann-WhitneyU檢 驗、χ2檢驗進行統(tǒng)計分析；采用Pearson 和Spearman 相關(guān)進行相關(guān)性分析，采用線性回歸進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 慢性心力衰竭病人一般資料 150 例病人年齡（69.16±13.61）歲，其他詳見表1。

表1 慢性心力衰竭病人一般資料（n=150）

5.2 慢性心力衰竭病人中文版BRASS 得分情況 150 例心力衰竭病人中文版BRASS 總分為（10.19±5.04）分，≥10 分者占51.4%，其中得分10 分者占14.7%，11～19 分者占30.7%，≥20 分者占6.0%。詳見表2。

表2 中文版BRASS 各條目得分情況[M(P25,P75)]

5.3 慢性心力衰竭病人BRASS 得分、心功能分級及住院天數(shù)之間的關(guān)系 慢性心力衰竭病人住院天數(shù)為（8.61±3.69）d，BRASS 得 分＜10 分 者 住 院 天 數(shù) 為（7.89±2.95）d，得 分≥10 分 者 住 院 天 數(shù) 為（9.30±4.18）d，兩組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.374，P=0.019）。不同BRASS 得分心力衰竭病人住院天數(shù)比較見表3。Pearson 相關(guān)分析顯示，BRASS 總分與住院天數(shù)呈正相關(guān)（r=0.252，P＜0.01）。Spearman 相關(guān)分析顯示，心功能分級與BRASS 得分無顯著相關(guān)性（r=0.131,P=0.109）。不同心功能分級的心力衰竭病人BRASS 得分及住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（BRASS 得分：F=1.248，P=0.290；住院天數(shù)：F=1.527，P=0.221）。

表3 不同BRASS 得分心力衰竭病人住院天數(shù)比較（±s） 單位：d

表3 不同BRASS 得分心力衰竭病人住院天數(shù)比較（±s） 單位：d

注：F=4.059，P=0.008。①與≥20分組比較，P＜0.05；②與＜10分組比較，P＜0.05。

BRASS 得分＜10 分10 分11～19 分≥20 分例數(shù)73 22 46 9住院天數(shù)7.89±2.95①8.32±3.99①9.26±3.83①②11.89±5.58

5.4 慢性心力衰竭病人住院天數(shù)影響因素的多因素分析 將住院天數(shù)作為因變量，以病人一般資料及BRASS 的10 個條目得分作為自變量，進行線性回歸分析，結(jié)果顯示，生活狀況/社會支持條目得分是心力衰竭病人住院天數(shù)的影響因素，詳見表4。

表4 慢性心力衰竭病人住院天數(shù)影響因素的線性回歸分析結(jié)果

6 討論

6.1 漢化BRASS 的必要性及意義 2016 年加拿大出院計劃相關(guān)指南[21]指出，護士應在入院早期（24～48 h）對可能具有復雜需求的病人進行篩查和評估，這是出院計劃得以順利實施的基礎(chǔ)和前提[8]。而在為數(shù)不多的出院計劃風險篩查工具中，以BRASS 在國外的推廣應用最為廣泛，分析原因主要與其操作簡單、高效、內(nèi)容全面等有關(guān)[22-23]。本研究對150 例心功能分級Ⅱ級及以上的心力衰竭病人進行調(diào)查，經(jīng)BRASS 篩查后有51.4%的病人需要轉(zhuǎn)介給出院計劃協(xié)調(diào)人或出院計劃團隊，即具有出院計劃需求高風險。該結(jié)果一方面提示出院計劃服務將受益至少50%的心力衰竭病人；另一方面提示即便是對于心功能分級Ⅱ級及以上的心力衰竭病人，也并非100%都需要出院計劃轉(zhuǎn)介服務，對于合理利用醫(yī)療照護資源、調(diào)整護理工作流程、減輕照護負擔均具有積極的導向性意義[24]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，BRASS 得分≥10 分的心力衰竭病人其住院天數(shù)長于得分＜10 分者，提示BRASS 得分可以作為心力衰竭病人康復結(jié)局的預測指標之一。同時，BRASS 得分對心力衰竭病人住院時間長短的預測也有助于院內(nèi)護士在既定時間內(nèi)更合理地規(guī)劃照護服務[25]、對接與安排出院計劃轉(zhuǎn)介服務，對于避免或減少院內(nèi)院外照護的延誤具有積極意義[8]。

6.2 量表漢化的科學性與嚴謹性 量表引進過程中不同國家的文化及語言差異會導致源量表在目標文化中不易推廣。嚴謹細致的漢化步驟是提高量表應用價值、保證其質(zhì)量的重要方法[26]。本研究嚴格遵循Brislin[27]研究步驟進行漢化，力求在概念、條目、語義等方面實現(xiàn)與源量表的對等。直譯階段邀請了精通中英文雙語且母語為中文的2 名護理專家及1 名英語專業(yè)高校英語教師。與既往研究中關(guān)于納入不同角色翻譯者以期分別從專業(yè)和非專業(yè)角度給出合理翻譯的建議契合[28]。但本研究也發(fā)現(xiàn)，純英語專業(yè)的直譯專家在翻譯效果上整體要遜色于精通中英文雙語的護理專家，分析原因與本研究納入的護理專家具備較長國外求學、生活或臨床工作經(jīng)歷有關(guān)?；刈g階段本研究選取了具有多年國外臨床護理工作和護理教育經(jīng)驗的專家，在保證回譯精準性的基礎(chǔ)上，也力求表達上更契合英語母語習慣，便于后續(xù)校對階段的順利進行。關(guān)于英文校對階段，既往研究建議選擇原作者評審[29]或邀請母語為漢語但長期供職原始問卷語言國家的專家進行評審[26]。本研究選擇將回譯版本發(fā)送于原作者進行校對，主要是基于原作者對量表具有更權(quán)威的修改權(quán)，并且能夠在最大限度保證等價性翻譯的同時，促進量表的推廣應用與合作。但不足之處是原量表作者在反饋翻譯的爭議性問題時可能會由于語言的限制而不能與研究者進行更充分的交流。相反，母語為漢語但精通英文的校對者則可以規(guī)避該問題。另外，本研究邀請了6 名心血管領(lǐng)域的臨床、護理和教育專家對中文版BRASS 量表進行了內(nèi)容效度的評定，結(jié)果顯示中文版BRASS 量表具有較好的內(nèi)容效度，提示翻譯量表條目能夠反映所測概念且可讀性好[30]。

6.3 中文版BRASS 的應用 住院天數(shù)被視為心力衰竭預后的指標之一[31]。本研究結(jié)果顯示，BRASS 得分＜10 分者住院天數(shù)為（7.89±2.95）d，得分≥10 分者住院天數(shù)為（9.30±4.18）d，兩組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.374，P=0.019）；BRASS 得分≥20分的病人住院時間最長。既往研究顯示，入院時心功能分級越高，住院時間越長[31]。但本研究未發(fā)現(xiàn)心功能分級與病人住院天數(shù)之間有顯著相關(guān)性。分析原因可能與本研究樣本所在醫(yī)院為了符合平均住院日≤8 d 的推薦標準而導致住院天數(shù)相對恒定有關(guān)[32]。而本研究結(jié)果顯示，心力衰竭病人住院天數(shù)為（8.61±3.69）d，低于相關(guān)研究結(jié)果[33-34]。合理的住院天數(shù)會降低再入院率[35]，因此，盡管醫(yī)院趨于外因或內(nèi)因的作用在通過縮短病人住院天數(shù)加快病床周轉(zhuǎn)[36]，但建議應基于病人安全角度，合理規(guī)劃住院天數(shù)。上述結(jié)果也提示，BRASS 得分在預測病人住院天數(shù)方面可能比NYHA 心功能分級更敏感。分析原因可能與BRASS評分涉及病人健康結(jié)局的影響因素更多有關(guān)。既往研究顯示，年齡、獨居、行為、合并癥、既往心力衰竭住院史等會影響病人住院天數(shù)[35,37]，而這些指標在BRASS中均有涉及。另外，本研究多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BRASS 中的生活狀況/社會支持條目得分是影響住院天數(shù)的最主要因素，與既往研究[38]觀點契合。原因可能為：社會和家庭支持能夠讓病人感受到被關(guān)心、照顧和理解，一定程度上減輕無助感和失落感，增強戰(zhàn)勝疾病信心，促使早日回歸社會[39]。但同時也提示，臨床護理工作中除關(guān)注病人自身健康問題的解決外，還應關(guān)注其社會支持情況，如做好照護者的照護能力提升等，將對提高病人的照護質(zhì)量、降低再入院率、延長生存期等均具有積極意義[40]。另一方面，此研究結(jié)果也說明了BRASS 不僅能夠預測住院時間長短，也能用于評估需要實施出院計劃的病人其家庭照護資源是否充足，進一步驗證了BRASS 在快速識別具有長期住院風險和需要依靠出院計劃支持病人兩方面的有效性。

7 小結(jié)

中文版BRASS 具有用于預測心力衰竭病人延長住院風險和出院計劃支持需要的可靠性和可行性。但介于本研究樣本量和代表性相對局限，有待今后在更廣泛人群中應用中文版BRASS 并驗證其合理性。同時建議結(jié)合我國出院計劃實踐，探討中文版BRASS在心力衰竭病人中應用的最佳分級截斷值，以期為量表的推廣提供更多證據(jù)。