劉 暢，李冰楠，李 丹，汪鳳蘭，景麗偉，張小麗，邢鳳梅*

1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 063210；2.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；3.首都醫(yī)科大學(xué)

據(jù)相關(guān)研究報道，我國失能老年人口將在2030 年突破6 168 萬人[1]。失能老年人口數(shù)量不斷增加,不利于積極老齡化社會的建設(shè)[2]。如何能夠早期發(fā)現(xiàn)失能高危人群，及時有效地評估老年人的失能風(fēng)險，是控制失能老年群體增加、減輕社會養(yǎng)老照護(hù)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會因素與人類健康和失能密切相關(guān)?！敖】瞪鐣Q定因素”被定義為人們所處的環(huán)境會對健康產(chǎn)生影響的一系列因素[3]。決定人們身體狀況優(yōu)劣的根本因素即是健康社會決定因素[4]，在預(yù)防疾病方面起到關(guān)鍵作用。目前在探究疾病誘因時，學(xué)者們開始從分析疾病的直接因素逐漸延展至挖掘健康相關(guān)的社會因素，而我國對于失能風(fēng)險因素的探索主要集中在個人因素層次，較少涉及社會因素，且關(guān)于老年人失能風(fēng)險的預(yù)測工具尚未見報道。因此，本研究旨在構(gòu)建基于健康社會決定因素理論的老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系，為有效評估老年人的失能風(fēng)險提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6 名成員組成，負(fù)責(zé)擬定老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系框架和條目池、編制專家咨詢問卷、進(jìn)行專家遴選、及時整理和分析專家咨詢結(jié)果。

1.2 擬定老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系框架和條目池 以“老年人失能”“失能風(fēng)險因素”“失能影響因素”“健康社會決定因素”“disabled elders”“disability risk factors”“disability influencing factors”“social determinants of health”等為檢索詞在數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，參考國家衛(wèi)健委發(fā)布的老年失能預(yù)防核心信息[5]和中文版老年人風(fēng)險評定量表[6]，通過多次小組討論，確定以“健康社會決定因素理論”中的個人因素、社會因素、功能性因素為框架，考慮到我國以家庭為依托的養(yǎng)老模式現(xiàn)狀，決定加入家庭因素，并初步擬定老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系的條目池，構(gòu)建了包括4 項(xiàng)一級指標(biāo)、12 項(xiàng)二級指標(biāo)、61 項(xiàng)三級指標(biāo)的老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系初稿。

1.3 編制專家咨詢問卷 專家咨詢問卷分為3 個部分。①前言：包括本研究的背景、意義、填表的注意事項(xiàng)等。②老年人失能風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)咨詢表：采用Likert 5 級評分對各指標(biāo)重要性按進(jìn)行賦分，“最不重要”計1 分，“最重要”計5 分，并設(shè)有意見欄，可供專家對指標(biāo)提出修改、增加或刪除的建議。③專家基本情況表：包括專家的基本信息以及對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選咨詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事老齡健康促進(jìn)相關(guān)工作，工作年限≥10 年；②本科及以上學(xué)歷；③中級及以上職稱；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①如2 名專家屬同一單位的同一專業(yè)，剔除1 名專家；②不能堅持完成整個咨詢過程者。2 輪專家咨詢均納入了25 名專家。

1.5 實(shí)施專家咨詢 研究者通過電子郵件或微信向?qū)＜野l(fā)出咨詢問卷，2 周內(nèi)回收。回收第1 輪專家咨詢問卷，按專家意見和指標(biāo)篩選原則將指標(biāo)修改完善后，進(jìn)行第2 輪專家咨詢，專家意見逐步一致咨詢結(jié)束。條目篩選原則[7]：重要性評分≥4 分或變異系數(shù)≤0.25。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將研究數(shù)據(jù)錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)對指標(biāo)的重要性進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共進(jìn)行了2 輪專家咨詢，有25 名專家參與，來自14 個省市的醫(yī)學(xué)院校或三級甲等醫(yī)院，均從事老齡健康促進(jìn)相關(guān)工作，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況（n=25）

2.2 專家積極程度 專家積極程度用咨詢問卷的有效回收率表示[8]，本研究2 輪專家咨詢均發(fā)放問卷25份，回收有效問卷25 份，有效回收率均為100%，共14名專家提出了修改建議，說明專家積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)表示[9]，本研究2 輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.90 和0.92，說明結(jié)果具有可靠性。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示[10]，2 輪專家咨詢的專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.189和0.237（均P＜0.05），專家對條目體系的判斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較高。

2.5 專家咨詢結(jié)果 根據(jù)專家意見、指標(biāo)篩選原則及研究小組討論結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)調(diào)整。第1 輪專家咨詢后增加二級指標(biāo)“教育”和“居住條件”；刪除二級指標(biāo)“家庭支持”，刪除三級指標(biāo)“焦慮”“生活滿意度低”“生活方式不佳”“醫(yī)療保健不佳”等；將三級指標(biāo)“聽力受損”“視力受損”“下肢關(guān)節(jié)痛”修改為“聽力降低”“視力降低”“腰腿痛”等。第2 輪專家咨詢后，將一級指標(biāo)“家庭因素”納入社會因素中，二級指標(biāo)“教育”和“職業(yè)”合并為“教育與職業(yè)”；將三級指標(biāo)“退休前的職業(yè)地位”“您所居住的環(huán)境是否存在地面濕滑或不平、有障礙物、臺階無扶手的情況”修改為“退休前的工作性質(zhì)”“家中或社區(qū)是否存在地面濕滑或不平、有障礙物、臺階無扶手的情況”；刪除三級指標(biāo)“個人年收入是多少”。最終確定老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系及各層級指標(biāo)的權(quán)重值，包括3 項(xiàng)一級指標(biāo)、9 項(xiàng)二級指標(biāo)和40 項(xiàng)三級指標(biāo)，詳見表2。

表2 老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重值

（續(xù)表）

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性 專家的選擇是德爾菲法最為關(guān)鍵的部分[11]。本研究25 名咨詢專家分別來自14 個省市，職稱均為中級及以上，研究領(lǐng)域均與老齡健康促進(jìn)相關(guān)且工作時間在10 年及以上，代表性強(qiáng)；2 輪專家咨詢有效回收率均為100%，共有14 名專家提出了修改建議，表示專家對本研究積極支持且較為關(guān)注重視[12]。專家權(quán)威程度在很大程度上影響著咨詢結(jié)果的可靠性且專家權(quán)威系數(shù)應(yīng)在0.7 以上[13]，本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90 和0.92，表明專家權(quán)威性好，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 朱雪雪等[14]根據(jù)CHARLS 判定老年人的失能狀態(tài)及對影響因素進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)目前我國老年人失能態(tài)勢嚴(yán)重且影響因素繁多,使國家和社會的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)更加沉重。魏蒙等[15]為了改善老年人失能率逐年遞增的狀況，分析研究不同老年人的失能進(jìn)展。吳芳琴等[16]通過問卷調(diào)查的方式廣泛了解失能老年人的照護(hù)需求，為其能夠得到優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)的照護(hù)服務(wù)而提供依據(jù)。雖然我國對失能已有多方面的研究，但尚未檢索到關(guān)于失能風(fēng)險預(yù)測的報道，隨著失能老年人口數(shù)量逐年上升，老年人失能風(fēng)險預(yù)測工具顯得尤為重要。研究報道，健康社會決定因素篩查工具可用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查引起患者不良狀況的風(fēng)險因素[17]。2002 年，紐約市哈萊姆社區(qū)的城市研究中心研究開發(fā)了健康社會決定因素理論模型[18]，該理論模型包括不同層次的因素，即個人因素、社會因素和功能性因素，其中個人因素由個人危險因素、采納預(yù)防性行為、自我管理或調(diào)節(jié)組成，社會因素由服務(wù)可及性、居住條件、歧視、社會支持組成，功能性因素由金錢、權(quán)力、聲譽(yù)組成，理論模型體現(xiàn)居民在不同的個人因素、社會因素和功能性因素的影響下，其身體狀況優(yōu)劣體現(xiàn)出明顯的差異。隨著健康社會決定因素模型的構(gòu)建，不僅哈萊姆社區(qū)居民的服務(wù)獲取困難問題逐漸被解決，居民的身體各項(xiàng)機(jī)能也達(dá)到優(yōu)化。老年人失能不僅源于其不良的個人因素，其他健康相關(guān)的社會因素也是導(dǎo)致其失能的關(guān)鍵一環(huán)。本研究以健康社會決定因素理論模型提出的個人因素、社會因素、功能性因素為一級指標(biāo)構(gòu)建老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系框架，且9 項(xiàng)二級指標(biāo)與該理論模型中3 個因素下屬的指標(biāo)內(nèi)容基本一致，為本指標(biāo)體系的構(gòu)建提供了可靠的理論基礎(chǔ)，40 項(xiàng)三級指標(biāo)參考國家衛(wèi)健委發(fā)布的老年失能預(yù)防核心信息和中文版老年人風(fēng)險評定量表，使形成的指標(biāo)用于老年人失能風(fēng)險的評估時具有較強(qiáng)的針對性。本研究運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系，體現(xiàn)了指標(biāo)體系構(gòu)建過程的科學(xué)性。

本研究結(jié)果顯示，一級指標(biāo)中權(quán)重大小排序依次為個人因素、社會因素、功能性因素。個人因素權(quán)重最大，該維度下的二級指標(biāo)中“個人危險因素”權(quán)重最大。老年人不良的自身情況是誘發(fā)其失能最主要的風(fēng)險因素[19]，體現(xiàn)在老年人的軀體、精神、經(jīng)歷以及行為等方面。其次是社會因素，由服務(wù)可及性、居住條件、歧視、社會支持4 項(xiàng)二級指標(biāo)組成。服務(wù)可及性如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和娛樂健身服務(wù)的距離可接近性、價格可負(fù)擔(dān)性、服務(wù)可接受性，較高的服務(wù)可及性會延緩老年人的失能速度[20]；社會支持指老年人在生活質(zhì)量和內(nèi)心感受方面得到的支持，老年人所得的社會支持越少，越傾向于發(fā)展為失能[21]；居住條件指老年人是否獨(dú)居及其居住環(huán)境的安全性[22]，會對老年人失能產(chǎn)生影響；歧視指老年人在工作、與人相處、接受服務(wù)和參與活動時可能感到被歧視[23]，迫使其產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，進(jìn)而降低其心理和軀體素質(zhì)，導(dǎo)致社會功能逐漸退化，促使失能的發(fā)生。功能性因素包括經(jīng)濟(jì)水平、教育與職業(yè)，經(jīng)濟(jì)來源依靠他人、入不敷出、受教育程度低、曾經(jīng)從事體力勞動的老年人生活質(zhì)量差[24]，會加快其失能的速度。本研究指標(biāo)體系科學(xué)可靠，有利于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估老年人的失能風(fēng)險，從而延緩或預(yù)防老年人失能的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了包含3 項(xiàng)一級指標(biāo)、9 項(xiàng)二級指標(biāo)、40 項(xiàng)三級指標(biāo)的老年人失能風(fēng)險預(yù)測評估指標(biāo)體系，該體系以健康社會決定因素理論為框架，構(gòu)建方法科學(xué)合理、咨詢結(jié)果可靠。下一步將開展實(shí)證研究，進(jìn)一步完善老年人失能風(fēng)險預(yù)測工具，使其具備更高的適用性和應(yīng)用價值，為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、準(zhǔn)確地評估老年人的失能風(fēng)險提供依據(jù)。