孫佳樂，郝曉寧，*，劉 志，鄭研輝

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 211100；2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年病人在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦等不適癥狀，從而提高生命質(zhì)量，幫助他們舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1-2]。近年來，隨著我國人口老齡化不斷加劇，患有不可治愈性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤和阿爾茨海默病等）的病人不斷增加，對臨終照護(hù)服務(wù)的需求日益突出[3]。國家高度重視這一問題，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]中明確提及要加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)建設(shè)，并于2017 年在北京市海淀區(qū)等5 個市（區(qū)）啟動了第一批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)，隨后于2019 年將北京市西城區(qū)等71 個市（區(qū)）列為第二批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)，著力推動安寧療護(hù)工作的開展。雖然近些年來安寧療護(hù)工作取得了一些成績，但目前社會參與度普遍偏低，病人及其家屬還不能正確認(rèn)識安寧療護(hù)的工作價值[5]，安寧療護(hù)的社會認(rèn)同和接受度均處于較低水平[6]。因此，本研究選擇了北京市這一最早開展試點(diǎn)的地區(qū)，并通過調(diào)查老年人群這一有可能是安寧療護(hù)最主要的服務(wù)對象，分析其對安寧療護(hù)的態(tài)度以及影響態(tài)度的主要因素，以期為進(jìn)一步完善安寧療護(hù)相關(guān)政策、提升服務(wù)利用率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段抽樣方法，2018 年8 月—9 月在北京市開展調(diào)查。首先，采用系統(tǒng)抽樣方法從全市16 個區(qū)分別抽取3 個街道，再從中抽取3 個居委會，在每個居委會結(jié)合北京市轄區(qū)內(nèi)健康檔案信息系統(tǒng)和失能名單按照1∶1 的比例隨機(jī)抽取失能老年人和非失能老年人各45 名開展入戶調(diào)研。若樣本不足，則繼續(xù)擴(kuò)大居委會數(shù)量，共調(diào)查北京市16 個區(qū)的48 個街道。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前說明調(diào)查目的和注意事項，老年人自愿填寫，問卷當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷4 320 份，收回4 282 份，問卷有效回收率為99.12%。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本情況、醫(yī)療保障情況、安寧療護(hù)服務(wù)需求情況、健康養(yǎng)老需求和選擇情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入法進(jìn)行資料錄入，運(yùn)用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用χ2檢驗比較不同特征老年人對安寧療護(hù)的態(tài)度；采用多元Logistics 回歸分析老年人對安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素，變量進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 調(diào)查對象中，男1 934 人（45.2%），女2 348 人（54.8%）；年齡（73.33±9.14）歲；文化程度為小學(xué)及以下的接近一半（2 083 人，48.6%），婚姻狀況為在婚的為2 948 人（68.8%）；農(nóng)業(yè)戶籍老人為1 684 名（39.3%）；處于離退休狀態(tài)的老年人為2 799 人（65.4%）；超過一半（2 503，58.4%）的老年人靠退休金生活；2 737 名（63.9%）老年人認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況充足；4 151 名（96.9%）老年人參加了基本醫(yī)療保險；2 156 名（50.4%）的老年人存在不同程度的失能，其中中度及以上失能老年人占失能老年人比例為68.2%，占全部調(diào)查老人比例為34.4%；調(diào)查老年人中，絕大多數(shù)（3 537 人，82.6%）期望在家養(yǎng)老或社區(qū)居家養(yǎng)老。

2.2 影響北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析 結(jié)果顯示，對安寧療護(hù)持支持態(tài)度的老年人有3 216 人（75.11%）。具體來看，年齡、文化程度、戶籍、工作狀況、生活來源、經(jīng)濟(jì)狀況、失能狀況以及期望養(yǎng)老方式對北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度有影響（P＜0.05）。見表1。

表1 北京市老年人對安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析 單位：人

2.3 北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度多元Logistics 回歸分析 以安寧療護(hù)態(tài)度為因變量（支持=1，不支持=2，其他=3），將上述單因素分析有意義的變量作為自變量納入多元Logistics 回歸方程，以對安寧療護(hù)持“不支持”態(tài)度為參照組，建立回歸模型，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、戶籍、文化程度、生活來源、失能狀況和期望養(yǎng)老方式是北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素（P＜0.05）。與60～69 歲的老年人相比，年齡大的老年人支持安寧療護(hù)的概率較低，70～79 歲的老年人持支持態(tài)度是60～69 歲老年人的0.714 倍，80 歲及以上的老年人為0.798 倍；與非農(nóng)業(yè)戶籍的老年人相比，農(nóng)業(yè)戶籍老人對安寧療護(hù)持支持態(tài)度的概率較低，是其0.635 倍；與小學(xué)及以下文化程度的老年人相比，專科及以上文化程度的老年人更易支持安寧療護(hù)，是其2.581 倍；生活來源是政府或社團(tuán)的老年人支持安寧療護(hù)的概率低，是生活來源為退休金的老年人的0.570 倍；與生活能自理的老人相比，失能程度越高，越易對安寧療護(hù)持支持態(tài)度，輕度失能的老年人持支持態(tài)度的比例是能自理老人的1.357 倍，重度失能老人可達(dá)2.055 倍；期望未來在機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人更易對安寧療護(hù)持支持態(tài)度，分別是期望家庭養(yǎng)老的老年人的1.490 倍、1.442 倍。見表3。

表2 變量賦值

表3 北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的多元Logistics 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 北京市老年人對安寧療護(hù)總體持積極態(tài)度 既往對安寧療護(hù)的相關(guān)研究大多針對醫(yī)務(wù)人員和癌癥病人。如Ameena 等[7-10]調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對安寧療護(hù)的態(tài)度得分情況，均認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對安寧療護(hù)的態(tài)度處于中下水平。相對而言，病人較為接受這一服務(wù)，如An等[11]對韓國359 例晚期癌癥病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示38.2%的病人傾向于接受安寧療護(hù)服務(wù)；張中華等[12]對146 例住院接受安寧療護(hù)的晚期癌癥病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，56.16%的病人愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)。李呈等[13]認(rèn)為我國的安寧療護(hù)起步較晚，但需求量很大。本次調(diào)查顯示，75.11%的北京市老年人對安寧療護(hù)持支持態(tài)度，此結(jié)果與國外學(xué)者M(jìn)anu 等[14]在2013年對美國182 名老年人所做的調(diào)查結(jié)果（78%的老年人支持安寧療護(hù)）類似，遠(yuǎn)高于國內(nèi)學(xué)者張娟娟等[15]對保定市社區(qū)居民安寧療護(hù)態(tài)度分析的結(jié)果（僅35.2%的居民支持安寧療護(hù)）及孫鑫章[16]對慢性非惡性疾病老年人的調(diào)查結(jié)果（53.4%的老年人愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)）?？梢哉J(rèn)為，北京市老年人對于安寧療護(hù)態(tài)度較積極，這可能是因為北京市作為我國安寧療護(hù)第一批試點(diǎn)，目前基本的安寧療護(hù)服務(wù)體系已初步形成，老年人接觸這一理念比較早有關(guān)。

3.2 加強(qiáng)安寧療護(hù)政策宣傳，激發(fā)老年人對安寧療護(hù)的積極性 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡、農(nóng)業(yè)戶口的老年人對于安寧療護(hù)的態(tài)度不夠積極，這可能是受傳統(tǒng)的死亡觀、倫理觀和孝道觀的影響，高齡和農(nóng)村老人對安寧療護(hù)易產(chǎn)生排斥心理[17-18]；加之接觸到的安寧療護(hù)信息和資源相對較少，安寧療護(hù)理念難以得到他們普遍的理解和接受[19]。而老年人的文化程度也顯著影響了其對于安寧療護(hù)態(tài)度的積極性，文化程度越高，對安寧療護(hù)的態(tài)度越積極，與國外研究結(jié)果[20]一致，可能是由于受過較高水平教育的人具有更好的健康觀念和接受新事物的能力，更容易接受和支持安寧療護(hù)。期望機(jī)構(gòu)與依托社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人比期望家庭養(yǎng)老的老人持更積極的態(tài)度，原因可能是目前我國安寧療護(hù)服務(wù)多依托基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，而期望能夠社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人常關(guān)注社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)信息，對安寧療護(hù)自然就有較好的認(rèn)識，因而態(tài)度更積極。因此，下一步應(yīng)加強(qiáng)健康理念宣傳，向全社會推廣優(yōu)生優(yōu)逝觀念，尤其是要重視對高齡、農(nóng)業(yè)戶口、文化水平低的老年人進(jìn)行安寧療護(hù)健康教育，幫助其深入了解安寧療護(hù)的內(nèi)容與服務(wù)，增強(qiáng)認(rèn)知，提高其服務(wù)利用積極性。同時，應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及基層社區(qū)作為安寧療護(hù)宣傳教育的重點(diǎn)場所，加強(qiáng)相關(guān)知識的科學(xué)普及教育，拓寬老齡化背景下安寧療護(hù)的服務(wù)范圍。

3.3 降低安寧療護(hù)服務(wù)支付負(fù)擔(dān)，改善老年人利用安寧療護(hù)服務(wù)的意愿 調(diào)查結(jié)果顯示，生活來源為退休金的老年人對安寧療護(hù)抱有更積極的態(tài)度。這可能是因為有退休金的老年人經(jīng)濟(jì)來源相對穩(wěn)定和獨(dú)立，擁有購買安寧療護(hù)服務(wù)的能力，能較容易地利用該服務(wù)項目[21]。因此，建議政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)的福利制度建設(shè)，減輕老年人支付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如可通過進(jìn)一步提高老年人退休金補(bǔ)貼，保障老年人購買安寧療護(hù)等醫(yī)療服務(wù)的能力；通過提高安寧療護(hù)醫(yī)保報銷的比例和范圍等，降低老年人自付比例，從而改善老年人利用安寧療護(hù)服務(wù)的意愿。

3.4 開展多元化安寧療護(hù)服務(wù)，構(gòu)建安寧療護(hù)服務(wù)新模式 調(diào)查結(jié)果顯示，失能程度越高的老年人越容易接受安寧療護(hù)，與Chou 等[22]的研究觀點(diǎn)相近。原因可能是失能程度越高的老年人會更多地體會到自身不適癥狀，這種生理和心理上的切身痛苦體驗讓他們更易選擇接受安寧療護(hù)，這也說明安寧療護(hù)在幫助失能病人控制癥狀、緩解痛苦、實(shí)現(xiàn)有意義生活方面具有重要價值。因此，相關(guān)部門應(yīng)有計劃、有步驟地培養(yǎng)專業(yè)人才，擴(kuò)大安寧療護(hù)培訓(xùn)對象范圍，構(gòu)建包括醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊，在幫助失能老人進(jìn)一步控制疼痛、緩解生理和心理壓力方面提供多元化的安寧療護(hù)服務(wù)，增加市場有效供給；同時，可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，深入拓展與推進(jìn)居家安寧療護(hù)服務(wù)模式，構(gòu)建適合老年人，尤其是中重度失能老人的多元化安寧療護(hù)新模式，以促進(jìn)安寧療護(hù)在我國的進(jìn)一步推廣與發(fā)展。