韋少玲 唐露金 盧翠紅

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科，南寧市 530000)

纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病最為重要和常見(jiàn)的一種檢查手段，其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)纖支鏡對(duì)肺不張、咯血、先天性喉-支氣管發(fā)育異常、支氣管結(jié)核、難治性哮喘、慢性咳嗽、支氣管擴(kuò)張、氣管狹窄、肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥等呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療具有重要價(jià)值[2]。對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患兒，利用纖支鏡可直視觀察氣管和支氣管的情況，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療，但是也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]。嬰幼兒鼻道狹窄，纖支鏡通過(guò)鼻道進(jìn)入氣管、支氣管，患有呼吸系統(tǒng)疾病尤其是氣管-支氣管、肺部疾病的患兒呼吸道黏膜易發(fā)生水腫、分泌物增加等情況[4]，而過(guò)多的分泌物阻塞致使鼻道更狹窄，影響手術(shù)視野，增加了支氣管鏡進(jìn)入氣道的難度。鼻負(fù)壓吸引是利用生理鹽水充分稀釋鼻腔內(nèi)分泌物，并在負(fù)壓吸引下將鼻腔內(nèi)殘留的鼻分泌物全部吸出[5]。本研究對(duì)在我科行纖支鏡檢查的患兒于術(shù)前30 min采用鼻負(fù)壓吸引清潔鼻腔，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年7月在我科行纖支鏡檢查的患兒400例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個(gè)月至5歲；(2)明確診斷為呼吸系統(tǒng)疾病；(3)符合纖支鏡檢查的指征；(4)生命體征平穩(wěn)、心肺功能正常，無(wú)氣道畸形、喘息、低氧血癥；(5)可自主呼吸；(6)患兒家長(zhǎng)自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定、心肺功能異常，存在氣道畸形、喘息、低氧血癥的患兒；(2)需要呼吸支持的患兒；(3)近期鼻部外傷、大出血、手術(shù)未愈者；(4)嚴(yán)重鼻中隔偏曲或凝血功能障礙者；(5)家長(zhǎng)不同意參與研究者。對(duì)照組男142例、女58例，年齡5～37(21.03±16.05)個(gè)月，病程3～7(4.70±1.65)d；社區(qū)獲得性肺炎44例、遷延性肺炎34例、慢性咳嗽查因32例、社區(qū)獲得性肺炎并肺實(shí)變31例、支氣管肺炎43例、急性喘息性支氣管炎10例、閉塞性支氣管炎1例、間質(zhì)性肺炎5例。觀察組男138例、女62例，年齡7～33(20.25±12.69)個(gè)月，病程3～6(4.53±1.62)d；社區(qū)獲得性肺炎50例、遷延性肺炎41例、慢性咳嗽查因22例、社區(qū)獲得性肺炎并肺實(shí)變39例、支氣管肺炎37例、急性喘息性支氣管炎7例、閉塞性支氣管炎2例、間質(zhì)性肺炎2例。兩組患兒的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。(1)病情評(píng)估：完善患兒血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、胸部CT、心電圖等檢查，評(píng)估患兒心肺功能及生命體征，排除纖支鏡檢查禁忌證。(2)術(shù)前禁食：根據(jù)食物在胃內(nèi)被排空的時(shí)間長(zhǎng)短制訂不同的禁食時(shí)間，一般為4～6 h。(3)術(shù)前30 min，予阿托品0.01～0.03 mg/kg肌肉注射，布地奈德2 mL+異丙托溴銨2 mL+特布他林1 mL霧化吸入[6]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用鼻負(fù)壓吸引法清潔鼻腔分泌物。操作步驟：纖支鏡檢查前30 min，協(xié)助患兒取仰臥位，肩下墊枕，保證患兒頦部和外耳道口的連線與床面垂直。護(hù)理人員站于患兒頭側(cè)，緩慢在患兒鼻腔內(nèi)滴入生理鹽水充分濕潤(rùn)，將連接負(fù)壓吸引器(負(fù)壓不能超過(guò)24 kPa)[7]的橄欖頭置于患兒一側(cè)前鼻孔處進(jìn)行吸引，同時(shí)用紗布按壓對(duì)側(cè)鼻翼使對(duì)側(cè)鼻孔關(guān)閉。兩側(cè)鼻孔交替進(jìn)行，直至吸引出的液體澄清。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻腔鏡下視野清晰度 視野的清晰度評(píng)價(jià)參照張新梅等[8]的評(píng)價(jià)方法，分為Ⅲ度。Ⅰ度：鼻腔鏡下視野清晰，術(shù)中沒(méi)有鼻甲，鼻腔分泌物很少；Ⅱ度：鼻腔鏡下視野尚可，術(shù)中有較少鼻甲，少量鼻腔分泌物；Ⅲ度：鼻腔鏡下視野模糊，鼻甲明顯、鼻腔分泌物較多。

1.3.2 鼻黏膜損傷出血發(fā)生率 記錄進(jìn)鏡時(shí)鼻黏膜損傷出血情況，鼻黏膜損傷出血發(fā)生率=鼻黏膜損傷出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 繼發(fā)感染率 兩組患兒入院當(dāng)日通過(guò)吸痰法采集鼻分泌物檢驗(yàn)病原菌種類，采集血液標(biāo)本檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein,CRP)值；纖支鏡檢查術(shù)中留取肺泡灌洗液查病原菌種類；術(shù)后采集血液標(biāo)本檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP值。如同時(shí)滿足以下四種情況中的兩種或兩種以上視為繼發(fā)感染：(1)入院當(dāng)日鼻分泌物及纖支鏡檢查日肺泡灌洗液中檢出同一種菌或幾種病原菌；(2)檢查術(shù)后白細(xì)胞值高于術(shù)前；(3)檢查術(shù)后中性粒細(xì)胞值高于術(shù)前；(4)檢查術(shù)后CRP值高于術(shù)前。繼發(fā)感染率=繼發(fā)感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 護(hù)理滿意度評(píng)估 出院前將自制的“護(hù)理滿意度調(diào)查表”分發(fā)給患兒家長(zhǎng),調(diào)查表包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理配合度及護(hù)理投訴4項(xiàng)內(nèi)容，前2項(xiàng)由患兒家長(zhǎng)填寫，后2項(xiàng)由主管護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況填寫，每項(xiàng)25分,總分100分,≥90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)鏡時(shí)鼻腔鏡下視野清晰度比較 觀察組患兒進(jìn)鏡時(shí)鼻腔鏡下視野清晰度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒進(jìn)鏡時(shí)鼻腔鏡下視野清晰度比較 (n)

2.2 進(jìn)鏡時(shí)鼻黏膜損傷出血發(fā)生率比較 觀察組患兒進(jìn)鏡時(shí)鼻黏膜損傷出血發(fā)生率為6.5%(13/200)，明顯低于對(duì)照組的26.0%(52/200),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.940，P<0.001)。

2.3 繼發(fā)感染發(fā)生率比較 兩組患兒入院當(dāng)日鼻分泌物與纖支鏡檢查日肺泡灌洗液均未檢出同一種病原菌，觀察組27例患者術(shù)后白細(xì)胞值高于術(shù)前，22例中性粒細(xì)胞值高于術(shù)前，17例CRP值高于術(shù)前，符合繼發(fā)感染者24例；對(duì)照組32例患者術(shù)后白細(xì)胞值高于術(shù)前，20例中性粒細(xì)胞值高于術(shù)前，19例CRP值高于術(shù)前，符合繼發(fā)感染者28例。兩組患者的繼發(fā)感染率比較(12.0%vs.14.0%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.354，P=0.552)。

2.4 護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組患兒護(hù)理滿意度評(píng)分為(92.79±4.50)分，明顯高于對(duì)照組的(85.20±8.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.802,P<0.001)。

3 討 論

纖支鏡檢查是在局部麻醉下將細(xì)長(zhǎng)的纖支鏡經(jīng)患者口或鼻插入氣管、支氣管及其遠(yuǎn)端的一種操作[9]。纖支鏡檢查可以清晰看到氣道情況并留取標(biāo)本送檢，同時(shí)可將藥物注入病變部位，該檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療[10]。但纖支鏡檢查是一種有創(chuàng)操作，術(shù)中患兒會(huì)出現(xiàn)反抗、躁動(dòng)等表現(xiàn)，導(dǎo)致手術(shù)不能順利進(jìn)行。嬰幼兒鼻道狹窄、呼吸道黏膜發(fā)育尚不成熟，感染時(shí)黏膜容易充血水腫，黏液分泌明顯增多，而嬰幼兒鼻咽腔的自身清理能力差，過(guò)多的分泌物堵塞使鼻道更狹窄，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入鼻道時(shí)視野易被分泌物遮擋，造成視野不清晰，增加進(jìn)鏡的難度，而且在視野不清晰的情況下進(jìn)鏡極易造成鼻黏膜損傷出血?！吨袊?guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018版)》[6]詳細(xì)闡述了纖支鏡的術(shù)前準(zhǔn)備，但未提及鼻腔的術(shù)前準(zhǔn)備。盧翠勤[11]的研究指出術(shù)前應(yīng)對(duì)鼻腔進(jìn)行清洗，但未提及具體的清洗方式及效果。趙巧玲[12]的研究指出可用棉簽蘸取生理鹽水進(jìn)行纖支鏡術(shù)前的鼻腔清潔，此種方法對(duì)于鼻前庭的清潔有一定作用，但對(duì)于鼻后孔及更深部位的分泌物清潔效果甚微。

鼻負(fù)壓吸引是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的操作方法，通過(guò)反復(fù)鼻負(fù)壓吸引可徹底清除患兒鼻腔深部的分泌物，保持患兒鼻腔的清潔和通暢。有研究[13]指出對(duì)支氣管肺炎患兒實(shí)施改良鼻負(fù)壓吸引輔助治療,可改善患兒鼻塞、流涕現(xiàn)象,促進(jìn)臨床癥狀消失,改善患兒睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的鼻腔鏡下視野清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組，鼻黏膜損傷出血發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這說(shuō)明在小兒纖支鏡檢查前30 min進(jìn)行鼻負(fù)壓吸引，可有效清潔患兒的鼻腔分泌物，使鼻腔通道順暢，鼻腔鏡下視野更清晰，減少進(jìn)鏡時(shí)的阻礙，從而減少進(jìn)鏡時(shí)鼻黏膜損傷而引起的出血，減輕對(duì)患兒的刺激，提高患兒的舒適度，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[14]。

肺泡灌洗液檢測(cè)病原菌的靈敏度、特異度均高于鼻分泌物及痰液，是診斷肺部感染性疾病的重要手段，其能夠較準(zhǔn)確地診斷出病原體，為臨床進(jìn)一步的評(píng)估和治療提供重要的依據(jù)[15]。但鼻腔本身存在一些定植菌，這些病原菌在纖支鏡置入的同時(shí)可能被帶入肺部，影響下呼吸道病原菌檢測(cè)的準(zhǔn)確率和合格率[16]。因此，可通過(guò)入院當(dāng)日留取鼻分泌物檢查病原菌，隨后在檢查日再留取肺泡灌洗液進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)對(duì)比兩者檢出病原菌的情況來(lái)判斷鼻腔的病原菌是否被帶入下呼吸道中。本研究中兩組患兒入院當(dāng)日鼻分泌物與檢查日肺泡灌洗液未檢出同一種病原菌，兩組患兒的繼發(fā)感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)前采用鼻負(fù)壓吸引清潔鼻腔并不能有效降低術(shù)后繼發(fā)感染發(fā)生率。

綜上所述，小兒纖支鏡檢查術(shù)前30 min采用鼻負(fù)壓吸引清潔鼻腔雖不能降低術(shù)后繼發(fā)感染率，但是通過(guò)徹底清潔鼻腔可增加鼻腔鏡下的視野清晰度，使進(jìn)鏡過(guò)程更加順利，從而降低盲目進(jìn)鏡時(shí)鼻黏膜損傷出血的發(fā)生率，減少對(duì)患兒的刺激，有利于提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。