鄭丹丹 方 芳 鮑琳燕

浙江省杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院(311100)

子癇是妊娠期高血壓疾病(HDCP)主要類型之一，主要發(fā)生于妊娠晚期、臨產(chǎn)或產(chǎn)后，嚴(yán)重者甚至昏迷不醒，極大威脅了孕婦及胎兒生命安全[1-2]。多項研究表明血管內(nèi)皮損傷、凝血功能障礙和血細(xì)胞形態(tài)功能異常是子癇重要的病理生理反應(yīng)，可能與子癇的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)子癇患者血凝指標(biāo)或血常規(guī)指標(biāo)顯著異常[5]，說明血凝指標(biāo)或血常規(guī)指標(biāo)可能作為子癇的預(yù)測因素，但未進(jìn)行深入研究和系統(tǒng)化分析。本研究分析了妊娠晚期子癇患者和正常孕婦血凝及血常規(guī)指標(biāo)差異，探討該指標(biāo)對子癇的預(yù)測價值和對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015～2018年本院收治的妊娠晚期子癇患者和正常孕婦為研究對象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子癇組符合子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；孕前血壓均正常，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常；子癇癥狀發(fā)病于妊娠晚期(孕周>28周)；②對照組無妊娠期并發(fā)癥，正常分娩；③單胎妊娠；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前存在糖尿病、腎病、先天性心臟病、心率失常及其他心血管疾病；②孕期存在感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、器官功能不全；③存在精神疾病、交流困難或無法配合醫(yī)生完成檢測工作。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，入組人群均簽署知情同意書。

1.2 檢測血凝及血常規(guī)指標(biāo)

取入組對象晨空腹靜脈血抗凝離心取上清液。采用CA7000全自動血凝分析儀及相關(guān)試劑盒(Syamex，日本)測定血漿凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒(R&D，美國)檢測D-二聚體水平；采用LH 750全自動血細(xì)胞分析系統(tǒng)(Beckman，美國)及相關(guān)配套試劑檢測紅細(xì)胞數(shù)(RBC)、白細(xì)胞數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)。

1.3 妊娠不良結(jié)局

記錄兩組對象妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)(孕周≤37周)、剖宮產(chǎn)、低體重兒(體重≤2500g)、新生兒窒息(1min Apgar評分≤7分)、圍生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

妊娠晚期子癇患者69例為子癇組，正常孕婦138例為對照組。兩組年齡、初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦比例、體質(zhì)指數(shù)無差異(P>0.05)；子癇組分娩孕周較對照組縮短，收縮壓和舒張壓水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血凝指標(biāo)比較

子癇組TT、PT、APTT和AT-Ⅲ水平低于對照組，D-二聚體和FIB水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 血常規(guī)指標(biāo)比較

子癇組HCT高于對照組，PLT低于對照組(P<0.05)，RBC、WBC、MPV和Hb水平兩組無差異(P>0.05)。見表3。

2.4 子癇危險因素分析

將一般資料、血凝和血常規(guī)分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的項目進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，D-二聚體、FIB和PLT是子癇發(fā)生的獨(dú)立危險因素，D-二聚體和PLT與子癇發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)IB與子癇發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表2 兩組血凝指標(biāo)比較

表3 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

表4 子癇危險因素的多因素logistic回歸分析

2.5 子癇組不同血凝和血常規(guī)指標(biāo)異常與圍產(chǎn)結(jié)局

根據(jù)血凝和血常規(guī)異常情況將子癇組分為0～1項指標(biāo)異常(0～1組)、2～4項指標(biāo)異常(2～4組)和≥5項異常(≥5組)3組，對比各組妊娠結(jié)局。隨著血凝及血常規(guī)指標(biāo)異常項目增多，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息和圍生兒死亡的發(fā)生率逐漸升高(P<0.05)。見表5。

表5 子癇孕婦不同指標(biāo)異常項組圍產(chǎn)結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

子癇作為妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重階段，常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，且10%～30%子癇患者會合并嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。研究表明，孕婦年齡、分娩次數(shù)、孕周、凝血功能等是子癇發(fā)生的危險因素[8]。妊娠生理反應(yīng)作用及妊娠期高血壓的發(fā)生，可導(dǎo)致患者血液黏度升高，血液處于高凝狀態(tài)[9]。近年來，內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷學(xué)說是妊娠期高血壓疾病發(fā)病的主要基礎(chǔ)學(xué)說，其中內(nèi)皮細(xì)胞損傷也是凝血與抗凝失衡的重要原因之一。若未及時治療，患者可出現(xiàn)血管器質(zhì)性改變促進(jìn)子癇發(fā)生。血常規(guī)改變可體現(xiàn)血液凝血狀態(tài)，及時檢測血凝及血常規(guī)指標(biāo)對子癇的發(fā)生發(fā)展、病情評估可能具有重要作用。

本研究比較血凝和血常規(guī)指標(biāo)差異發(fā)現(xiàn)，相較于正常孕婦子癇患者的TT、PT、APTT和AT-Ⅲ水平更低，D-二聚體和FIB水平更高，提示子癇患者處于高凝狀態(tài)。TT、PT、APTT和FIB是凝血功能的重要檢測指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床。AT-Ⅲ是人體重要的抗凝物質(zhì)。研究表明，妊娠婦女血清AT-Ⅲ水平顯著升高，說明妊娠可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[10]；楊玲等研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病可進(jìn)一步降低血清AT-Ⅲ水平，是子癇前期等妊娠期高血壓疾病的預(yù)測指標(biāo)[11]。子癇患者AT-Ⅲ水平降低可能是由于子癇誘導(dǎo)長期高凝狀態(tài)引起AT-Ⅲ等抗凝物質(zhì)持續(xù)性消耗所致。D-二聚體是纖維蛋白原在纖溶酶作用下降解產(chǎn)生的一類終產(chǎn)物[12]，隨著妊娠期高血壓疾病進(jìn)展其升高，可作為妊娠期高血壓疾病的預(yù)測指標(biāo)[13]。對血常規(guī)而言，子癇患者的PLT降低且HCT升高，但其他指標(biāo)與對照組無差異。PLT和HCT的改變可能是高血黏稠度與凝血功能異常的表現(xiàn)。子癇出現(xiàn)需要一個長期積累過程，妊娠期高血壓疾病的逐步發(fā)展最終導(dǎo)致子癇發(fā)生，在此期間患者血液長期處在高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血小板大量消耗，PLT指標(biāo)降低，但患者一般造血功能正常，所以MPV無較高改變；在凝血亢進(jìn)的過程中，往往伴隨著血容量的減少，這可能是HCT升高的原因之一，此外紅細(xì)胞生成亢進(jìn)也可能導(dǎo)致HCT的升高。本文行多因素分析發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、FIB和PLT是子癇發(fā)生的獨(dú)立危險因素。多項研究表明，D-二聚體、FIB和PLT在妊娠期高血壓疾病中均有顯著改變[14-15]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示對存在妊娠期高血壓疾病孕婦，D-二聚體、FIB和PLT可能是子癇發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。對子癇患者妊娠結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，血凝和血常規(guī)異常指標(biāo)數(shù)目越多，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。子癇發(fā)生時，全身小動脈痙攣、血容量降低等病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤缺氧、胎兒發(fā)育受限，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局。郭欣等[16]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者血液處于高凝狀態(tài),且不良圍產(chǎn)結(jié)局與機(jī)體凝血異常程度有關(guān)。

隨著檢測技術(shù)的進(jìn)展，子癇的早期預(yù)測指標(biāo)也在不斷進(jìn)展，王奮勤等[17]發(fā)現(xiàn)孕中期孕婦血清可溶性內(nèi)皮因子(sEng)、可溶性fms樣酪氨酸激酶1(sFlt-1)水平即升高。劉筠團(tuán)隊[18]研究結(jié)果顯示血清STOX1、sFlt-1水平與子癇病情及妊娠結(jié)局相關(guān)。雖然子癇發(fā)生機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為與廣泛的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血凝和血常規(guī)指標(biāo)與妊娠晚期子癇發(fā)生具有相關(guān)性，D-二聚體、FIB和PLT可能是子癇發(fā)生的危險因素，提示D-二聚體、FIB和PLT可能作為預(yù)測子癇發(fā)生的指標(biāo)；此外血凝和血常規(guī)指標(biāo)異?？蓪?dǎo)致不良妊娠結(jié)局。在臨床實(shí)踐中，對于多項血凝和血常規(guī)指標(biāo)異常孕婦應(yīng)提高警惕，早期治療干預(yù)，避免出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。但本研究納入指標(biāo)為臨床常見指標(biāo)，下一步可觀察sFlt-1作為治療靶點(diǎn)在子癇前期的早期預(yù)防和治療中的應(yīng)用價值，為臨床治療提供更可靠參考資料。