張 英 張婷婷 賞江霞 董 格

四川省廣元市中心醫(yī)院(615000)

妊娠期糖尿病(GDM)是圍產期疾病之一。流行病學調查顯示[1]，我國GDM患病率高達18.9%且呈逐年上升趨勢。孕期胰島素拮抗作用的上升以及胰島素的抵抗作用會造成患者血糖控制異常，血糖長期處于較高水平可能會造成新生兒不良結局[2]。目前GDM的發(fā)病機制尚不明確[3]。研究表明，體質指數(shù)(BMI)過高或過低均會導致孕婦胰島拮抗水平升高，最終引發(fā)胰島素抵抗。對GDM因素分析中，BMI已成為影響疾病進展的重要因素[4]。有研究報道[5]，孕前BMI對GDM有預測價值。本研究通過調查GDM患者流行病學特征，分析其與妊娠結局的相關性，為臨床預防提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 基本資料

本研究以2010年1月-2019年12月在本院婦產科門診建檔孕婦為研究對象。GDM診斷參照相關指南(2014)[6]。納入標準：①妊娠24～28周及28周后首次就診時，行口服75 g葡萄糖耐量實驗(OGTT)，空腹及服糖后1、2 h血糖值分別<5.1、<10.0、<8.5 mmol/L，任何1項血糖達到或超過診斷標準；②藥物治療后，妊娠期餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3 mmol/L和≤6.7 mmol/L；③產后6～12周隨訪75 g OGTT結果正常。排除標準：①孕前患糖尿病；②多胎妊娠；③合并高血壓等慢性全身疾病或精神疾??；④經臨床評估有心、腦、腎、胎盤等重要器官受損。最終納入患者96例，年齡(30.29±2.09)歲，孕次(1.88±0.59)次，產次(1.19±0.33)次；空腹血糖(7.29±1.09)mmol/L，餐后2h血糖(13.29±2.09)mmol/L；孕前BMI(25.09±2.06)kg/m2；糖尿病家族史患者465例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查采用本院自制的問卷調查系統(tǒng)開展調查。預調查問卷的信度以及效度均>80%。問卷對妊娠年齡、孕前體重指數(shù)、月均收入、職業(yè)、文化程度、孕期增重、增重速率、首診BMI、首診腰圍、首診腰臀比、首診股圍進行收集。孕期增重在孕早期(孕12周前)，增重值為孕12周體重與孕前體重之差；孕中期(孕12～28周)的增重值為孕28周體重與孕12周體重之差；孕晚期(>孕28周)的增重值為分娩前體重與孕28周體重之差。孕期增重速率指某一階段體重增量與該階段時長(以周為單位)比值。通常情況下[7]，BMI <18.5kg/m2時孕婦孕中晚期體重增速為0.44～0.58kg/周，BMI 18.5～24.9kg/m2時孕婦孕中晚期體重增速為0.35～0.50kg/周，BMI 25.0～29.9kg/m2時孕婦體重增速為0.23～0.33kg/周為體重增重適宜，否則，此范圍之下則為體重增重過緩、之上則為體重增重過快。

1.2.2妊娠結局分析隨訪1年，統(tǒng)計早產、巨大兒、窒息、宮內窘迫等情況以及新生兒Apgar評分。

1.3 觀察指標

根據(jù)確診GDM的孕期不同分為孕早期組、孕中期組和孕晚期組；根據(jù)妊娠結局不同分為正常妊娠和不良妊娠組。對各組年齡、孕前、月均收入、職業(yè)、文化程度、孕期增重、增重速率、首診BMI、首診腰圍、首診腰臀比、首診股圍進行比較。不良妊娠結局主要包括早產、巨大兒、窒息、宮內窘迫等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同孕期孕婦流行病學特征比較

孕早期組327例、孕中期組319例、孕晚期組314例。比較結果顯示，3組年齡、孕前BMI、月均收入、職業(yè)、文化程度等無差異(P>0.05)，孕期增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI等有差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同孕期孕婦個性特征比較

2.2 不同妊娠結局者流行病學特征比較

隨訪1年，隨訪率為100%，正常妊娠組498例，不良妊娠組462例(早產119例、巨大兒71例、窒息132例、宮內窘迫140例)。不同妊娠結局者年齡、孕前BMI、月均收入、職業(yè)、文化程度等無差異(P>0.05)，在孕期增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI等有差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同妊娠結局的流行病學特征分析

指標 正常妊娠組(n=498)不良妊娠組(n=462)t/χ2P孕期增重(kg,x±s)6.14±1.428.59±1.4226.7100.000增重速率(kg/周,x±s)0.45±0.150.62±0.1915.3090.002首診BMI(kg/m2,x±s)24.75±1.5526.42±1.4317.3110.000首診腰圍(m,x±s)0.77±0.080.95±0.0737.1650.000首診腰臀比(x±s)0.75±0.180.79±0.110.7330.466首診股圍(m,x±s)0.90±0.151.27±0.4217.9060.000

2.3 相關性分析

通過相關性分析，患者不同孕期及不良妊娠結局與孕期增重、增重速率、首診BMI、首診腰圍、首診股圍均呈現(xiàn)正相關。見表3。

2.4 多因素分析

影響不良妊娠結局因素分析，孕期增重、增重速率、首診BMI、首診腰圍、首診股圍較高為不良妊娠結局的獨立危險因素。見表4。

表3 各指標與孕期及不良妊娠結局的相關性分析

表4 影響不良妊娠結局多因素分析

3 討論

有資料顯示，全球婦女GDM的患病率為14.2%，我國目前GDM發(fā)病率為14.7%～20.9%且呈逐年上升趨勢[9-10]。GDM主要發(fā)病機制主要包括胰島素抵抗以及胰島β細胞的功能障礙[11]。黃婧婧等[12]研究表明，胰島細胞分泌胰島素后，其最重要的靶器官為內皮細胞組織，由于患者機體的內皮細胞受到炎性反應的刺激作用，造成患者的功能損傷，導致胰島素向靶器官的轉運功能不暢，進而產生胰島素抵抗，引起患者的胰島素敏感性顯著下降，所以血管內皮損傷是妊娠期糖尿病的重要機制之一。在患者血管內皮損傷同時，會由于胎兒影響造成自身纖溶系統(tǒng)發(fā)生顯著改變，當血栓風險升高后患者內皮細胞損傷逐漸增加，進而形成惡性循環(huán)[13]。而GDM患者孕期血糖不穩(wěn)定性，會造成自然流產、早產、巨大兒、宮內窒息等不良事件發(fā)生。

本研究對960例GDM患者的流行病學資料分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者孕期延長，孕期增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI呈升高趨勢。分析認為，隨著孕期增長，體內激素水平發(fā)生顯著變化，造成體重升高，對于首診腰圍、首診股圍、首診BMI較高孕婦具更高的GDM發(fā)病風險。但值得注意的是，臨床對GDM治療中通常對糖尿病篩查發(fā)生在孕24～28周[14]。而患者一旦確診，其生活習慣以及藥物治療會造成體重增速降低，一定程度造成患者流行病學特征變化。國外研究顯示，隨著患者孕期變化，57%的中晚期孕婦的體重增長速度顯著升高[15]；在本研究中發(fā)現(xiàn)，中晚期患者的增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI顯著升高。

本研究隨訪結果顯示，新生兒不良事件發(fā)生率(48.1%)，與朱紅芳研究結果新生兒不良事件發(fā)生率(51%)基本一致[16]。在對不同妊娠結局患者的分析中，患者的體重增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI均高于正常妊娠患者。分析認為，在GDM進展過程中，由于患者胰島功能拮抗，胰島素受體細胞顯著降低，進一步造成機體對胰島素敏感性下降，接受胰島素能力下降，在負反饋調節(jié)作用下，機體分泌較多的胰島素應對血糖升高，造成患者的胰島素功能降低?；颊哐撬缴?，胎兒在較高血糖水平影響下造成體重異常增長，發(fā)生早產、宮內窘迫以及流產概率升高。李艷會等[17]通過對不同孕期的體重增長速率與妊娠結局的分析表明，患者的體重增長速率與不良妊娠結局呈現(xiàn)正相關，與本研究相互印證。

綜上所述，中晚期確診的GDM患者的孕期增重、增重速率、首診腰圍、首診股圍、首診BMI等指標均高于早期確診患者，且這些指標均與不良妊娠結局呈正相關，并是不良妊娠結局的獨立因素。因此孕婦應加強孕期體重管理，按妊娠期進展維持其適量增長；對于首診腰圍、股圍、BMI較高的孕婦臨床應做好GDM的篩查工作，積極預防治療，減少不良妊娠結局。