葉金嬋 朱娓 孔維蕾 何婷 蘇建萍

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830017；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002)

尊嚴(yán)是指有價值感、被尊重或有自尊的生活狀態(tài)[1]。對于癌癥患者而言，尊嚴(yán)還意味著要內(nèi)心平和、功能自主、有人生價值、人際關(guān)系和諧及精神慰藉[2- 3]。據(jù)相關(guān)報道[4]，我國癌癥患者均存在不同程度的尊嚴(yán)喪失，其中淋巴瘤患者尊嚴(yán)喪失達(dá)中度及以上者占30.4%。淋巴瘤的治療主要以長期、規(guī)律化療為主?；熕幬锏亩靖弊饔貌粌H會給身體帶來損害，如淋巴瘤特異性癥狀群、化療相關(guān)癥狀群[5]；同時，還會使患者產(chǎn)生各種不良的心理反應(yīng)，如無法承擔(dān)父母、配偶、孩子等多重角色和更多的社會責(zé)任，產(chǎn)生無助感與心理痛苦[6]，滋生出生命無意義感和無價值感，從而使其喪失尊嚴(yán)感[7]。尊嚴(yán)的喪失關(guān)乎生存意念，在很大程度上會加速患者尋求死亡[8]。因此，關(guān)注惡性淋巴瘤患者的尊嚴(yán)對其生存預(yù)后有著重要意義。近年來，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)激發(fā)積極情緒給患者身心健康帶來了巨大的益處，尤以感恩情緒成為關(guān)注的熱點(diǎn)[9]。感恩干預(yù)以Fredrickson[10]提出的積極情緒拓展-建構(gòu)理論為依據(jù)，解釋了積極情緒的進(jìn)化適應(yīng)價值 ,呈現(xiàn)了積極情緒促進(jìn)個體向上發(fā)展的作用機(jī)制 ,其中拓展和構(gòu)建兩大功能是模型的核心部分。鑒于此，本研究將感恩干預(yù)應(yīng)用于淋巴瘤化療期患者，探討其對尊嚴(yán)受損的淋巴瘤患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容主要包括護(hù)士向患者講解淋巴瘤疾病的相關(guān)知識以及治療的目的和方法，出入院指導(dǎo)、治療期間飲食護(hù)理、不良反應(yīng)的護(hù)理、用藥護(hù)理、化療不良反應(yīng)的護(hù)理、靜脈置管護(hù)理及常規(guī)的心理支持等；觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生并及時采取處理措施。加強(qiáng)感染、出血、貧血的預(yù)防、觀察和處理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥，口頭或發(fā)放宣傳冊進(jìn)行健康宣教。

1.2.2觀察組

1.2.2.1感恩干預(yù)方案的構(gòu)建 在研究開始前成立感恩干預(yù)小組。小組成員包含1名心理學(xué)專家、2名淋巴瘤臨床治療醫(yī)師、2名淋巴瘤護(hù)理專家、2名具有護(hù)師及以上職稱的責(zé)任護(hù)士、1名護(hù)理研究生和2名統(tǒng)計人員，根據(jù)研究內(nèi)容明確組內(nèi)分工。通過查閱感恩干預(yù)方法相關(guān)文獻(xiàn)[13-15]，結(jié)合本研究需要，初步擬定干預(yù)方法。在感恩日記的基礎(chǔ)上增加感恩冥想、感恩視頻和感恩拜訪。咨詢專家后，對初步構(gòu)建的干預(yù)方案進(jìn)行修改，在以上干預(yù)方法的基礎(chǔ)上增加感恩講座和感恩分享。同時在科室微信公眾號增加感恩干預(yù)的介紹與實施方法，并建立患者微信群。理論框架，見圖1。

圖1 本研究理論框架圖

1.2.2.2感恩干預(yù)方案的實施

表2 基于感恩拓延-建構(gòu)理論的淋巴瘤化療患者感恩干預(yù)方案

1.3評價指標(biāo)

1.3.1患者尊嚴(yán)量表(patient dignity inventory，PDI) 該量表由Chochinov[16]教授編制，經(jīng)過國內(nèi)學(xué)者的翻譯及信效度評價，形成了中文版患者尊嚴(yán)量表[17]。量表共25個條目，每個條目按1～5分計分，由低到高分別表示“沒有受損”“輕度受損”“中度受損”“重度受損”“非常嚴(yán)重受損”?？偡譃?5～125分，總分≥50分為存在明顯尊嚴(yán)喪失，得分越高表明患者尊嚴(yán)損傷程度越嚴(yán)重。本研究中該量表的Cronbach′s α為0.915。

1.3.2心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT) 此量表是一個單項條目的心理痛苦自評工具,包括從 0～10共11個尺度，分為5個等級，0分表示無痛苦，1～3分表示輕度痛苦，4～6分表示中度痛苦，7～9分表示重度痛苦，10分表示極度痛苦，患者可根據(jù)近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平進(jìn)行相應(yīng)選擇。NCCN推薦的以心理痛苦得分為4分作為臨界值[18]。本研究中該量表的Cronbach′s α為0.848。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后尊嚴(yán)量表及心理痛苦評分比較 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后尊嚴(yán)量表及心理痛苦評分比較(分，

2.22組患者不同時間點(diǎn)尊嚴(yán)受損水平和心理痛苦重復(fù)測量方差分析結(jié)果 見表4。

表4 2組患者不同時間點(diǎn)尊嚴(yán)受損水平和心理痛苦重復(fù)測量方差分析結(jié)果

3 討論

3.1感恩干預(yù)能減少尊嚴(yán)受損淋巴瘤化療患者的心理痛苦 本研究結(jié)果顯示，2組患者心理痛苦總分的組間效應(yīng)、 時間效應(yīng)與交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且隨著時間的推移，觀察組患者心理痛苦得分呈下降趨勢，(P<0.05)。有研究[19]表明，心理痛苦是患者尊嚴(yán)受損的獨(dú)立影響因素，二者具有顯著相關(guān)關(guān)系。本研究中，患者的負(fù)性情緒通過感恩日記、感恩冥想等方法的干預(yù)得到削弱，分析原因為感恩干預(yù)影響了大腦的杏仁核、前扣帶皮層(anterior cingulate cortex，ACC)和前額葉皮層(prefrontal cortex,PFC)這3個部位。杏仁核在情緒方面負(fù)責(zé)恐懼，悲傷等負(fù)面情緒的產(chǎn)生，ACC主要參與情感動機(jī)和認(rèn)知注意方面的調(diào)節(jié)，PFC是大腦調(diào)節(jié)情緒及反應(yīng)的指揮中心，感恩冥想通過減少杏仁核的活躍度，拓寬大腦皮層對于注意力和行動的范疇，從而發(fā)揮積極情緒對人體的有益作用[20〗。書寫感恩日記同樣調(diào)節(jié)了左額頂葉、內(nèi)側(cè)PFC和枕葉區(qū)域的活動，從而完成個體心理資源的建構(gòu)[20]。此外，起初參與者對感恩日記很陌生，感到有負(fù)擔(dān)，覺得定期完成日記的寫作是項任務(wù)，患者不熟悉回憶和記錄他們所感激的事情，因為將生活中的某些事情視為感激需要一種新的思維方式,所以感恩日記很空洞。因此，在計劃利用感恩日記進(jìn)行干預(yù)時，我們采用各種激勵策略來減少參與者認(rèn)為寫作是負(fù)擔(dān)的感覺。如與其開始寫下他們所感激的事情，不如鼓勵他們首先口頭表達(dá)他們的感激之情，或者讓他們傾聽他人的感激之情，在講座過程中，展示范本，講座結(jié)束進(jìn)行互動環(huán)節(jié)時，鼓勵參與者表達(dá)感激之情。本研究還將我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中所提倡的感恩品德與國外的積極心理學(xué)相結(jié)合，患者在護(hù)士節(jié)、父親節(jié)、母親節(jié)及端午節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日充分表達(dá)感謝，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)患關(guān)系與家庭關(guān)系。

3.2感恩干預(yù)能夠提高尊嚴(yán)受損淋巴瘤化療患者的尊嚴(yán)水平 本研究結(jié)果顯示，2組患者尊嚴(yán)受損水平的組間效應(yīng)、 時間效應(yīng)與交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且隨著時間的推移，觀察組患者尊嚴(yán)受損水平呈下降趨勢，(P<0.05)。既往癌癥患者尊嚴(yán)的干預(yù)方法主要有尊嚴(yán)療法(dignity therapy，DT)[21]、意義療法(meaning-centered therapy，MMI)[22]、尊嚴(yán)清單(dignity list,DL)[23]及以意義為中心的團(tuán)體心理療法(meaningcentered group psychotherapy，MCGP)[24]，但該類干預(yù)方法多適用于生存期≤6個月的晚期癌癥患者[25]。積極心理學(xué)所提倡的感恩干預(yù)為諸多癌癥患者的身心健康帶來了巨大益處。它通過講座、分享、互動的形式激發(fā)積極情感的體驗狀態(tài)，幫助患者關(guān)注積極事物，尋找個人歸屬與精神慰藉，構(gòu)造心理、社會資源和積極思維方式，有效提高了淋巴瘤化療患者的尊嚴(yán)感。這可能和尊嚴(yán)與疾病相關(guān)因素、個人尊嚴(yán)相關(guān)因素和社會尊嚴(yán)相關(guān)因素有關(guān)[26]。在本研究實施的感恩干預(yù)中，個體產(chǎn)生的積極情緒力量能帶來喜悅感覺，強(qiáng)烈、短暫的生理變化，患者不斷挖掘身邊的感恩事情，持續(xù)地提升和強(qiáng)化自己的感恩水平，從而影響個體積極地思考諸多未來的可能性和行動,拓展個體的注意、認(rèn)知和行動的范疇，從疾病相關(guān)因素與個人尊嚴(yán)相關(guān)因素層面維護(hù)了患者尊嚴(yán)。此外，在實施感恩干預(yù)的過程中，家屬與照護(hù)者的雙向互動使得動機(jī)強(qiáng)化，既增加了患者的感恩情感表達(dá)，又加強(qiáng)了照護(hù)者的親社會行為，達(dá)到了從社會尊嚴(yán)層面維護(hù)患者尊嚴(yán)的目標(biāo)。且該措施成本低、易實施，將我國儒家傳統(tǒng)文化的感恩優(yōu)秀品質(zhì)相結(jié)合融于干預(yù)內(nèi)容中，從心理上易于被患者接受，通過溫和舒適、潤物無聲的方式維護(hù)了患者的尊嚴(yán)感。

4 小結(jié)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理的推行，在國內(nèi)外學(xué)者積極探索關(guān)于如何提高惡性淋巴瘤患者生存率、降低病死率的同時，越來越多的研究者開始關(guān)注患者的心理靈性問題。本研究將積極心理學(xué)中的感恩理論應(yīng)用到淋巴瘤化療期患者的管理中，通過感恩干預(yù)有效提升了患者的尊嚴(yán)水平、減少了患者心理痛苦。研究結(jié)果可為同行護(hù)理其他癌癥患者提供借鑒。本研究的局限性在于研究時間較短，樣本量較少，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。