王金明 米元元 周文娟

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.骨科 2.重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

脊髓損傷是臨床常見病、多發(fā)病，調(diào)查顯示，全球外傷性脊髓損傷的發(fā)生率為2.3/10 000(2007年)，即 179 312例/年。脊髓損傷后中樞性疼痛的發(fā)生率高達77%～86%[1]。國內(nèi)脊髓損傷發(fā)病率未作出全國性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但綜合各地方年發(fā)病率約為23.7/百萬，其中約80%的脊髓損傷患者需要經(jīng)歷疼痛煎熬，其中約30%～40%的脊髓損傷患者患有嚴(yán)重的致殘性疼痛，繼脊髓損傷之后，慢性疼痛是一種常見的繼發(fā)性并發(fā)癥，神經(jīng)病變疼痛被認(rèn)為是導(dǎo)致生活質(zhì)量差、抑郁和睡眠障礙的最令人痛心和衰弱的條件之一[2]。CiteSpace軟件是美國德雷塞爾大學(xué)學(xué)者陳超美博士開發(fā)的應(yīng)用于科學(xué)文獻數(shù)據(jù)可視化分析的工具，融合了社會網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析、多維尺度分析等方法，側(cè)重于分析、挖掘、尋找某一學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點、發(fā)展趨勢，并以可視化的方式呈現(xiàn)[3]。本文應(yīng)用CiteSpace5.7.R2軟件，分析國內(nèi)外脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理的研究趨勢及研究熱點，旨在為相關(guān)學(xué)者及臨床護理提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 分別選取國內(nèi)中國知網(wǎng)(CNKI)和 國外Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫,采用高級檢索，時間選擇為建庫至2020年11月31日。通過閱讀文獻題目及摘要初步篩選，若不能確定則下載全文閱讀進行篩選，文獻類型排除動物實驗及研究、會議摘要、新聞報道等類型的文章，排除不相干文章，手動剔除重復(fù)的文章。 其中“脊髓損傷”主要是指由于脊柱骨折后脊椎移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或脊神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷所致。中文以“脊髓損傷”“疼痛”等主題詞進行檢索,共納入知網(wǎng)文獻348篇,文獻來源為全部期刊，以refworks格式導(dǎo)出，記錄包括題目、作者、摘要、關(guān)鍵詞、雜志等信息；英文文獻：高級檢索限定關(guān)鍵詞“spinal cord injury”和“pain”，WoS數(shù)據(jù)庫共納入568篇。檢索后將全部記錄與引用參考文獻錄入信息，保存為純文本文件，以download＿txt格式保存。

1.2方法 本文為研究國內(nèi)外脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理,故將時間設(shè)定為建庫至 2020年11月31日,長度為 1 ,節(jié)點類型選擇關(guān)鍵詞。根據(jù)研究目的選擇關(guān)鍵詞及聚類等分析內(nèi)容作為節(jié)點，將所有文獻導(dǎo)入軟件中進行分析。為確保研究結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性,對整個文獻獲取和統(tǒng)計過程進行質(zhì)量控制,由雙人錄入、核查數(shù)據(jù)并進行資料收集和整理。

2 結(jié)果

2.1國內(nèi)外發(fā)文分析 國內(nèi)發(fā)文分析：從建庫至2020年11月31日，共檢索分析文獻348篇，整體發(fā)文呈上升趨勢，其中在2019年達到發(fā)文高峰，2020年有所下降，整體分析此領(lǐng)域國內(nèi)研究呈上升態(tài)勢。國外發(fā)文分析：此領(lǐng)域研究從1997年開始，中途有部分年份有小幅度下降，但整體發(fā)文量呈逐步上升趨勢，于2017年迎來最高發(fā)文量，2020有下降趨勢。文獻發(fā)表數(shù)見圖 1。

圖1 國內(nèi)外脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理文獻發(fā)表總量

2.2我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻主要發(fā)文機構(gòu)、高頻詞及關(guān)鍵詞聚類分析

2.2.1我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻發(fā)表機構(gòu)分布情況 見表 1。

表1 我國脊髓損傷患者疼痛管理文獻主要發(fā)文機構(gòu)及地區(qū)分布(前10名)

2.2.2我國脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理文獻高頻詞分析 見表2。

表2 我國脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理文獻高頻詞(前10位)

2.2.3我國脊髓損傷患者疼痛管理關(guān)鍵詞聚類圖譜分析 見圖2。

圖2 國內(nèi)文獻關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.3國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻關(guān)鍵詞聚類圖譜及高頻詞分析

2.3.1國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻關(guān)鍵詞聚類圖譜分析 見圖3。

圖3 國外文獻關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.3.2國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻高頻詞分析 見表3。

表3 國外脊髓損傷患者疼痛管理文獻高頻詞(前10位)

3 討論

3.1脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理在國內(nèi)的研究現(xiàn)狀分析

3.1.1國內(nèi)發(fā)文量整體呈上升趨勢但發(fā)文量偏低 科技期刊是發(fā)表科研成果的重要窗口,科研論文的產(chǎn)出量可從一定程度上反應(yīng)某一領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r。為保證數(shù)據(jù)檢索的全面性,本研究選擇整合能力最強大的中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫[4]。由圖1可知,從建庫至2020年11月31日，國內(nèi)發(fā)文數(shù)量整體雖然呈上升趨勢，但整體發(fā)文量偏低，在2002年以前該領(lǐng)域每年的發(fā)文量均低于10篇，2003年及以后逐步上升，于2019年達到巔峰，縱觀國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)現(xiàn)，在2003年以前，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生條件較為落后，醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)研究熱度不高，科研意識不強，2003年以后國家注重科研領(lǐng)域研究的發(fā)展，國內(nèi)科研熱度及意識逐漸增高，加之相關(guān)政策利好，迎來后續(xù)幾年文獻發(fā)表量的短期上升，由于2019年年底全球遭受新型冠狀病毒肺炎，導(dǎo)致2020年文獻發(fā)表量急劇下降。

3.1.2國內(nèi)發(fā)文存在地區(qū)失衡現(xiàn)象 文獻發(fā)表來源機構(gòu)和地區(qū)能表明在某一學(xué)科領(lǐng)域該機構(gòu)和地區(qū)處于研究的高精尖階段,這與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和對研究的重視程度密切相關(guān)。由表1可知,文獻發(fā)表量主要集中在我國的主要集中在華北地區(qū),而其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)文量相對較少,甚至沒有，整體分析來講，國內(nèi)對此研究領(lǐng)域存在缺口，地區(qū)發(fā)展差異大，目前國內(nèi)脊髓損傷患者逐年增加，研究樣本量巨大，研究潛力巨大，且國內(nèi)繼續(xù)加強地區(qū)融合與數(shù)據(jù)交流，逐步完善大樣本量的隨機對照試驗，加快領(lǐng)域內(nèi)數(shù)據(jù)建設(shè)及臨床實踐指南撰寫，縮小與國際研究水平的差距,合理整合利用高校及其附屬醫(yī)院不同的科研資源和科研類型。

3.1.3國內(nèi)發(fā)文整體科技含量較低且研究熱點不突出 通過文獻綜合分析發(fā)現(xiàn)，在選取的文獻中，核心期刊文獻僅占16.9%,尚未發(fā)現(xiàn)由相關(guān)權(quán)威機構(gòu)出臺的關(guān)于脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理的臨床實踐指南。選取文獻的研究類型主要為非實驗研究，84%以上是綜述及研究進展，更為缺乏的是隨機對照試驗，特別是大樣本量的高質(zhì)量隨機對照試驗，中國作為世界上最大的發(fā)展中國家，占全球人口的25%，中國脊柱脊髓損傷患者人數(shù)逐年增長[5]。研究人群的增多為后期大樣本量的實驗性研究奠定了基礎(chǔ)。國內(nèi)研究熱點集中在莫克吉爾疼痛問卷及疼痛等方向的研究，其中莫克吉爾疼痛問卷為疼痛評估問卷，主要用于收集有關(guān)疼痛的性質(zhì)及評分，次要研究方向為疼痛及相關(guān)新進展。目前國內(nèi)的研究熱度主要為疼痛的量化評價及性質(zhì)變化資料的收集，對于脊髓損傷患者疼痛的控制及管理方案新研究及發(fā)展未得到過多的關(guān)注。

3.2脊髓損傷患者疼痛管理文獻國外研究現(xiàn)狀與研究熱點分析

3.2.1國外研究理論前沿化 在此研究領(lǐng)域，國外研究理論不斷更新，得出脊髓損傷患者疼痛管理的重要原則。1996年，美國疼痛協(xié)會提出了“疼痛作為生命體征”一詞[6]，以此提高人們對疼痛管理重要性的認(rèn)識，同時指出對于脊髓損傷后的疼痛發(fā)生率高，治療難度大，所以對于目前脊髓損傷患者疼痛的藥物治療方案層出不窮，但Franz Steffen[7]指出,世衛(wèi)組織的鎮(zhèn)痛階梯，包括輔助劑，是治療疼痛的基本指南。即任何藥物治療方案都必須遵守疼痛治療的三階梯原則，為后續(xù)對脊髓損傷患者疼痛管理中藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)。后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)，由于脊髓損傷后疼痛治療難度大，個人很難完成一系列復(fù)雜的臨床任務(wù)，有學(xué)者Heidarabadi[8]指出，脊髓損傷疼痛的管理需要疼痛管理團隊。團隊中包括醫(yī)生、護士、藥師及康復(fù)師等成員，每一位團隊成員均發(fā)揮著極其重要的作用，團隊成員之間的緊密協(xié)作，是治療脊髓損傷后疼痛的必要條件。而護士作為臨床中與病人接觸最多的群體，在疼痛篩查中起著重要作用[9]。而對于脊髓損傷患者疼痛的篩查時機，學(xué)者Mehta指出所有脊髓損傷患者入院治療時、住院康復(fù)期間和出院時，應(yīng)定期進行疼痛篩查[10]。對此可以確保能及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者疼痛的動態(tài)變化情況，以便及時對治療方案做出調(diào)整。在脊髓損傷患者疼痛的研究領(lǐng)域中，國外學(xué)者通過非實驗型研究總結(jié)并不斷更新脊髓損傷后疼痛的管理原則，保持此領(lǐng)域研究的前沿化，為臨床脊髓損傷患者疼痛的篩查及藥物選擇奠定了基礎(chǔ)，并給予了相關(guān)的指導(dǎo)意見，為國內(nèi)后續(xù)的研究方向提供了參考。

3.2.2國外研究方向全面化 關(guān)鍵詞是科技論文的文獻檢索標(biāo)識，是對文獻主題概念的高度概括和提煉，關(guān)鍵詞的中心度反映了其在整個關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的重要性，分析某一領(lǐng)域的關(guān)鍵詞有助于了解該領(lǐng)域的研究熱點。通過文獻關(guān)鍵詞聚類共現(xiàn)圖譜分析發(fā)現(xiàn)，共出現(xiàn)6個聚類即depression,pain,analgesia,quisqualic acid,nmda receptor,burden of illness等；其中研究最多的為depression，其次研究方向為鎮(zhèn)痛及受體治療研究，說明目前國外研究熱點多集中在脊髓損傷患者心理抑郁狀況及脊髓損傷疾病鎮(zhèn)痛及受體治療，疼痛對睡眠、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和參與社會活動造成負(fù)面影響。此外，疼痛與較差的康復(fù)結(jié)果有關(guān)，并直接造成殘疾[11]。國外目前對于藥物止疼研究熱度較低，這是由于藥物治療方法多種多樣，且脊髓損傷后疼痛痛發(fā)病機制復(fù)雜，治療預(yù)后差，臨床上多采用嘗試性和經(jīng)驗性治療，治法雖多，但效果多不明顯[12]。此外，關(guān)于脊髓損傷患者疼痛治療的方法相對繁雜，多數(shù)無定論，由此催生出國外大量指南及專家意見的撰寫，同時也引出大量隨機對照試驗，因此使得理論研究較為全面且前沿化。

4 啟示

4.1國外研究范圍廣，國內(nèi)研究較為局限 國外對此領(lǐng)域研究較為全面，包括脊髓損傷患者的手術(shù)及非手術(shù)治療方式，藥物治療方式，其他治療方式及聯(lián)合療法。其中目前對于病理性神經(jīng)疼痛的藥物治療方式，可選擇的藥物包括阿片類藥物，如地佐辛、曲馬多或阿芬太尼；抗癲癇藥物，如普瑞巴林、加巴噴丁、拉莫三嗪；局部麻醉藥，如利多卡因；N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)受體拮抗劑，如氯胺酮；三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林，也可采取多種藥物聯(lián)合治療的方案。合適的神經(jīng)電刺激術(shù)也可緩解病理性神經(jīng)疼痛，如采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或經(jīng)顱直流電刺激[13]。手術(shù)治療中，如對于病理性神經(jīng)疼痛，傷后立即穩(wěn)定脊柱和減壓神經(jīng)根可以有效地消除不穩(wěn)定或神經(jīng)根受壓的疼痛。如果不能解決結(jié)構(gòu)問題，可采取手術(shù)破壞或切斷異常神經(jīng)活動部位，也可采取背根進入?yún)^(qū)手術(shù)處理疼痛[14]。其他相關(guān)治療中，心理治療干預(yù)措施尚未廣泛評估其在脊髓損傷相關(guān)疼痛中的療效。在常見的心理治療策略中，想象力和催眠治療干預(yù)似乎令人鼓舞。認(rèn)知行為療法也被證明與脊髓損傷中的藥物治療概念相結(jié)合具有一定的效果。放松技術(shù)已經(jīng)成為一般慢性疼痛心理治療的關(guān)鍵因素[15]。盡管目前治療方法多種多樣，但仍未有一種療效確切的方法。藥物仍是治療脊髓損傷后疼痛的常用手段，但效果有限且副作用多，新藥物的研發(fā)亦較為緩慢。非藥物治療副作用少，新的治療方法研發(fā)較快，但大多療法均缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，需要進行更多的研究[14]。同時，疼痛是主觀的，人們對治療的期望和疼痛的需求不同。因此，與患者合作制定康復(fù)目標(biāo)和治療計劃非常重要。與單獨治療相比，聯(lián)合療法也許能更好地緩解患者的疼痛，這需要多方面的研究，包括進一步了解脊髓損傷后疼痛的發(fā)病機制，進行更有針對性的治療。中國在此領(lǐng)域研究的國際地位較低本質(zhì)上源于國內(nèi)高質(zhì)文章較少，數(shù)據(jù)整合不完善,研究范圍較小，主要集中在疼痛評估及疼痛分型相關(guān)領(lǐng)域研究，相比國外來講，區(qū)域及權(quán)威機構(gòu)參與度不高，區(qū)域融合程度較低，因此國內(nèi)需快速整合基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加大研究范圍，快速提高整體研究水平。

4.2國外研究理念新穎，認(rèn)知遠超國內(nèi) 國外文獻研究表明脊髓損傷相關(guān)疼痛的管理需要疼痛管理團隊，包括擁有不同知識和專業(yè)知識的熟練醫(yī)生。團隊成員發(fā)揮著非常重要的作用，因為他們必須共同努力，以方便治療[16]。脊髓損傷后中樞性神經(jīng)疼痛的發(fā)病機制較為復(fù)雜，在明確發(fā)病機制前，應(yīng)提高對脊髓損傷后中樞性疼痛的認(rèn)知水平，認(rèn)識其不同的表型，并理解其與認(rèn)知，情緒和社會因素之間的關(guān)系[1]。同時在治療前應(yīng)明確診斷及分型，脊髓損傷相關(guān)疼痛的診斷應(yīng)以結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化的方式進行。因此，它應(yīng)該基于最近出版和廣泛接受的國際脊髓損傷疼痛數(shù)據(jù)(ISCIPD)[15]?？傊?，有關(guān)脊髓損傷相關(guān)疼痛的總體證據(jù)仍然很少，這突出表明有必要準(zhǔn)確設(shè)計研究藥理學(xué)和非藥理治療策略的隨機對照試驗。同時，嚴(yán)格制定臨床實踐指南可以支持兩項高度相關(guān)的工作[15]。國內(nèi)目前對于此領(lǐng)域研究文章日益增多，但無超前的研究理念，沒有新穎的研究方向勢必?zé)o法有高品質(zhì)的突破。

4.3國內(nèi)研究需快速整合國內(nèi)現(xiàn)有資源，了解自身優(yōu)勢及劣勢以實現(xiàn)快速突破 國內(nèi)可據(jù)此積極發(fā)現(xiàn)目前該研究領(lǐng)域的短板及束縛，重點加快此研究領(lǐng)域的發(fā)展，快速突破脊髓損傷患者疼痛管理的藥物療法及護理領(lǐng)域的大力研究與數(shù)據(jù)融合，推進高質(zhì)量的大樣本的隨機對照試驗，使國內(nèi)科研與國際快速接軌，整合國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)大數(shù)據(jù)，盡快突破此研究領(lǐng)域的短板。今后需探索更為科學(xué)實用的脊髓損傷患者疼痛管理流程和實踐標(biāo)準(zhǔn)，加快學(xué)科建設(shè)與政策支持，為越來越多的脊髓損傷后伴有疼痛的患者開發(fā)出適合國人有效的，經(jīng)濟的，可接受的的治療方案，從而提高患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)

本研究基于CiteSpace 軟件,以中國知網(wǎng)(CNKI)和Web Of Science為來源針對從建庫2020年11月31日，有關(guān)于脊髓損傷患者疼痛預(yù)防及管理的文獻關(guān)鍵詞進行圖譜聚類分析,國內(nèi)文獻分析得到6個聚類:莫克吉爾疼痛問卷，神經(jīng)病理性疼痛，疼痛，中樞性疼痛，患肢痛，新進展等；國外文獻分析共生成了6個聚類,即depression，pain，analgesia，quisqualic acid,nmda receptor，burden of illness等?；诒狙芯繑?shù)據(jù)綜合分析國內(nèi)外發(fā)文相關(guān)數(shù)據(jù)可得出此研究領(lǐng)域國內(nèi)發(fā)文數(shù)量較少，缺乏高質(zhì)文章，直接影響此研究領(lǐng)域的國際地位及影響力，短板亟待填補與突破，建議加快脊髓損傷患者疼痛方面的研究與探索,完善數(shù)據(jù)整合,快速突破國內(nèi)研究，完成的相關(guān)指南及專家意見的撰寫，引領(lǐng)并統(tǒng)一臨床醫(yī)務(wù)工作者的治療及護理方向，解決其疼痛相關(guān)問題，造福此類患者，同時提升此研究領(lǐng)域的國際地位。