0 引言

重癥急性胰腺炎是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)較為常見(jiàn)的危重癥之一,其病情兇險(xiǎn),進(jìn)展快,并發(fā)癥多且嚴(yán)重,消耗醫(yī)療資源多,病死率高;影響其病情進(jìn)展及預(yù)后的因素諸多且復(fù)雜,如何延緩其病情進(jìn)展及改善其預(yù)后,是當(dāng)前醫(yī)療的一大難題;本研究通過(guò)觀察比較合并幽門(mén)螺桿菌(

,

)感染的重癥急性胰腺炎患者與未合并

感染的重癥胰腺炎患者在其嚴(yán)重程度、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率等的差異性,探討

感染對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響.

胃腸道間質(zhì)瘤極易出現(xiàn)壞死和囊變，因此手術(shù)治療中要防止破壞假囊導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。本次研究中，25例經(jīng)過(guò)CT和MRI診斷為壞死和囊變，1例結(jié)腸胃腸道間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移到腹腔，經(jīng)過(guò)MRI獲得定位。

1 材料和方法

1.1 材料 前瞻性收集2018-04/2021-04入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例重癥胰腺炎患者的病例資料;病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考2012年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn));(2)年齡>18歲.

其中：P(kα)表示掌握知識(shí)點(diǎn)kα的協(xié)同成員集合，反映了知識(shí)點(diǎn)在協(xié)同成員中的分布情況；K(pi)表示協(xié)同成員pi掌握的知識(shí)點(diǎn)集合，反映了協(xié)同成員的知識(shí)掌握情況。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者或其家屬不同意進(jìn)入研究者;(2)拒絕或放棄治療者;(3)入院時(shí)合并影響預(yù)后的嚴(yán)重并存癥者(如腦血管意外、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重呼吸功能不全等).

1.2 方法 患者入ICU后立即完善糞便

抗原檢測(cè),將

抗原陽(yáng)性者認(rèn)為合并

感染,入組A組;將

抗原陰性者入組B組;剔除不符合要求的病例后,A組16例,B組19例最終納入研究.

本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者家屬均簽署《知情同意書(shū)》,受試者任何時(shí)候可以自愿終止參與研究,不影響其進(jìn)一步治療.

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄并比較兩組患者入院時(shí)、入院后96 h、入院后2 wk急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指標(biāo)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)評(píng)分、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI),統(tǒng)計(jì)兩組患者胰腺/胰周感染發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間,并比較其差異性.

探討

感染對(duì)重癥急性胰腺炎患者病情及預(yù)后的影響,為重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展機(jī)制以及治療提供一條思路.

再者，對(duì)于打零工的東家，也應(yīng)積極作為。雖然《勞動(dòng)合同法》規(guī)定的社保等員工福利并不能覆蓋新型平臺(tái)就業(yè)下的自由職業(yè)者，但是，對(duì)于“東家”而言，并不能不作為。比如，快遞、外賣(mài)、速遞等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的勞動(dòng)者，可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，從而給勞動(dòng)者多一份保障。其實(shí)，只要平臺(tái)或公司對(duì)這些零工多些人性化權(quán)益保障，就能彌補(bǔ)法律規(guī)定不足之難。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用方差分析法判斷資料的同質(zhì)性,計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,兩樣本均數(shù)間的比較采用

檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料之間的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法;

<0.05認(rèn)為差異具有顯著性.

2 結(jié)果

2.2 兩組患者入院96 h各指標(biāo)比較 A組患者入院后96 h APACHEⅡ評(píng)分較B組顯著高,差異具有顯著性(

<0.05),而兩組患者入院后96 h BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分比較無(wú)顯著差異(表2).

2.3 兩組患者入院2 wk各指標(biāo)比較 A組患者入院后2 wk APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分均較B組顯著高,差異具有顯著性(均

<0.05)(表3).

其次，由于高中實(shí)驗(yàn)難度較大，對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)、實(shí)驗(yàn)技能有較高的要求，學(xué)生獨(dú)立操作無(wú)法有效完成實(shí)驗(yàn)。在這種情況下，教師可以采取分組實(shí)驗(yàn)的方法，讓學(xué)生以小組為單位進(jìn)行實(shí)驗(yàn)任務(wù)的分配，充分調(diào)動(dòng)小組內(nèi)每位成員的積極性，保證實(shí)驗(yàn)人員配置的最優(yōu)化，集思廣益，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而提高化學(xué)實(shí)驗(yàn)的操作效率，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識(shí)。

2.4 兩組患者胰腺感染發(fā)生率、死亡率比較 A組患者胰腺感染發(fā)生率及死亡率較B組差異無(wú)顯著性(表4).

2.5 兩組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較 A組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間較B組顯著長(zhǎng),差異具有顯著性(

<0.05)(表4).

3 討論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng).病變程度輕重不等,輕癥急性胰腺炎以胰腺水腫為主,病情常呈自限性,預(yù)后良好;而少部分患者會(huì)進(jìn)展為重癥急性胰腺炎,表現(xiàn)為胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克甚至多臟器功能障礙等,病死率高.目前關(guān)于急性胰腺炎重癥化進(jìn)展的原因尚不明確,急性胰腺炎病情演變非常復(fù)雜,是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果,其影響因素繁多.

是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌,是一類生長(zhǎng)于胃及十二指腸區(qū)域內(nèi)的革蘭陰性微需氧桿菌;它通過(guò)合成黏附素及尿素酶等毒力因子,可以克服各種不利于定居因素長(zhǎng)期寄生于胃粘膜表面;而通過(guò)分泌空泡毒素、熱休克蛋白、尿素酶等毒素直接引起胃粘膜損害;同時(shí)它能誘導(dǎo)機(jī)體炎癥及免疫反應(yīng);隨著對(duì)它研究的深入,學(xué)者發(fā)現(xiàn)它不僅與胃腸道疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),而且與多種胃腸外疾病包括一些心血管系統(tǒng)疾病、肝病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等的發(fā)生也密切相關(guān)

.

綜上所述,

感染與急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性,它使急性胰腺炎更易重癥化,并會(huì)惡化重癥急性胰腺炎患者的病情,延長(zhǎng)其病程,影響重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后.

本次研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了

感染與重癥急性胰腺炎的病情發(fā)展及預(yù)后的密切相關(guān)性:(1)隨著重癥急性胰腺炎患者病情發(fā)展,

感染對(duì)其病情的影響逐漸凸顯:在發(fā)病96 h,合并

感染的重癥急性胰腺炎患者較無(wú)

感染的患者APACHEⅡ評(píng)分顯著高,而到發(fā)病2 wk時(shí),無(wú)論是APACHEII評(píng)分還是BISAP評(píng)分及MCTSI評(píng)分均顯著高于無(wú)H.pylori感染患者,這充分說(shuō)明合并

感染的重癥急性胰腺炎患者隨著病情的發(fā)展其病情顯著比無(wú)

感染的重癥胰腺炎患者重,即

感染會(huì)惡化重癥急性胰腺炎患者的病情;(2)本次研究還發(fā)現(xiàn),合并

感染的重癥急性胰腺炎其ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間顯著高于無(wú)

感染的患者,這充分說(shuō)明

感染顯著延長(zhǎng)了重癥急性胰腺炎患者的病程,并將使其花費(fèi)更多的醫(yī)療資源、人力資源及財(cái)力資源;(3)雖然本次研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者之間在并發(fā)胰腺感染及死亡率中的顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但兩組間在數(shù)據(jù)上差異很大,很可能是限于本次研究病例數(shù)不夠所致,相信通過(guò)更大樣本的多中心研究能發(fā)現(xiàn)其差異性,這就說(shuō)明

感染極有可能會(huì)導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者的不良預(yù)后.

4 結(jié)論

近年來(lái),亦有多項(xiàng)研究探討了

感染與胰腺疾病的相關(guān)性,認(rèn)為

感染與胰腺癌、慢性胰腺炎等胰腺疾病的發(fā)生發(fā)展均有一定的相關(guān)性

;

可產(chǎn)生大量的尿素酶,催化尿素水解為氨、二氧化碳和水,導(dǎo)致胃液中氨持續(xù)升高,促使胃泌素釋放增加,從而刺激胰腺的分泌功能

;并且發(fā)現(xiàn)

分泌的空泡毒素能抑制胰腺腺泡合成及分泌淀粉酶

;一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)根治

感染,在合并

感染慢性胰腺炎的治療中具有積極作用

.然而

感染是否亦會(huì)影響急性胰腺炎的發(fā)生與發(fā)展呢？

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者間的年齡無(wú)顯著性差異,兩組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、MCTSI均無(wú)顯著性差異(表1).

汽車(chē)在直線行駛時(shí)，由于前輪定位主要是前束與車(chē)輪外傾角匹配不合理而引起車(chē)輪對(duì)路面有橫向作用力，反映在側(cè)滑檢驗(yàn)臺(tái)上即為汽車(chē)的側(cè)滑量。在實(shí)際檢測(cè)中對(duì)所有側(cè)滑量超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的汽車(chē)進(jìn)行分析，出現(xiàn)問(wèn)題的大部分車(chē)是設(shè)計(jì)上的原因，而非使用和裝配上的原因，現(xiàn)在分別對(duì)貨車(chē)和轎車(chē)進(jìn)行分析。

學(xué)者通過(guò)觀察一組由缺血再灌注損傷引起的急性胰腺炎的鼠模型胃粘膜感染

對(duì)急性胰腺炎病程的影響,結(jié)果提示

感染使胰腺血流減少更明顯,并加劇了胰腺損傷和缺血,他們認(rèn)為這是急性胰腺炎胃粘膜

感染對(duì)胰腺損傷的證據(jù),細(xì)菌通過(guò)釋放脂多糖導(dǎo)致白細(xì)胞激活,引起胰腺和系統(tǒng)炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)

.然而,人體感染

后,可通過(guò)釋放反應(yīng)性氧代謝物、激活的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放致炎細(xì)胞因子[TNF、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8等]、PG、PAF、白三烯類、蛋白水解酶、脂肪水解酶等,它們作用于胰腺微循環(huán),增加血管通透性,形成血栓和出血,從而導(dǎo)致胰腺壞死

.盡管

感染可能并不是引起急性胰腺炎的直接原因,但它在某種程度上會(huì)影響急性胰腺炎的發(fā)生及發(fā)展,高胃泌素血癥或十二指腸酸化對(duì)胰腺的刺激,連同早期

或其毒素通過(guò)胃和十二指腸粘膜轉(zhuǎn)移到胰腺可能是它影響急性胰腺炎發(fā)生的潛在機(jī)制

;有學(xué)者通過(guò)對(duì)100例的酒精性急性胰腺炎病人的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)合并

感染的酒精性急性胰腺炎患者更容易進(jìn)展為重癥胰腺炎,且總住院時(shí)間更長(zhǎng)

.

重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快,病死率高,如何延緩其病情進(jìn)展及改善其預(yù)后,是當(dāng)前醫(yī)療的一大難題;近年來(lái),多項(xiàng)發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌(

,

)感染會(huì)影響急性胰腺炎的發(fā)生及發(fā)展,其是否影響重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后,目前研究尚少.

1.4 胰腺/胰周感染的判定 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥同時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺/胰周“氣泡征”或者胰腺、胰周細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到病原菌.

兩組患者均在術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組和對(duì)照組分別給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，并配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施如下。

論證

感染對(duì)重癥胰腺炎患者病情進(jìn)展及預(yù)后的影響.

②礦業(yè)廢棄地一般存在大量石塊或風(fēng)化的大顆粒碎石，整體上粒徑較大，容易透水，而底泥則粒徑細(xì)小，緊實(shí)度高，用于礦業(yè)廢棄地改良可以實(shí)現(xiàn)物理結(jié)構(gòu)互補(bǔ)，提升廢棄地的保水蓄水能力，滿足植物生長(zhǎng)需求。

通過(guò)前瞻性臨床隨時(shí)對(duì)照研究,比較合并

感染的重癥胰腺炎患者與對(duì)照組在病程中APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分各指標(biāo)的差異性,評(píng)價(jià)其對(duì)重癥胰腺炎病情進(jìn)展的影響;比較兩者之間重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)住院時(shí)間、總住院時(shí)間、胰腺感染發(fā)生率、死亡率各指標(biāo)之間的差異性,評(píng)價(jià)其對(duì)重癥胰腺炎患者預(yù)后的影響.

疾病的診斷和鑒別診斷是從癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)檢查的異常這些臨床資料出發(fā)的。而如何對(duì)待這些臨床資料與疾病診斷關(guān)系甚大。

合并

感染的重癥胰腺炎患者病程中APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分均高于對(duì)照組,其ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均高于對(duì)照組.

感染會(huì)惡化重癥急性胰腺炎患者的病情,延長(zhǎng)其病程,影響重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后.

此外，筆者建議將高校法學(xué)院法律診所的學(xué)生吸納到社區(qū)矯正工作中。相較于其他的志愿者，法律診所的學(xué)生具備專業(yè)的法律知識(shí)背景，對(duì)社區(qū)矯正工作也有一定的了解，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。如果吸納他們參與社區(qū)矯正工作，他們定會(huì)快速地掌握工作流程和方法，負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

目前對(duì)

感染對(duì)重癥急性胰腺炎患者的影響的研究較少,需進(jìn)一步多中心大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證;并且其對(duì)重癥急性胰腺炎患者病情及預(yù)后的影響具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究.

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