陳豪誠，柳娜，宋莎莎，余建平，張寧

強(qiáng)迫癥是一種臨床上常見的精神障礙，其特征是存在強(qiáng)迫思維和(或)強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維是指重復(fù)和持續(xù)的想法、圖像或沖動(dòng)，這些想法、圖像或沖動(dòng)是侵?jǐn)_性的和不受歡迎的，且通常與焦慮聯(lián)系在一起，而強(qiáng)迫行為表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作[1]。既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，強(qiáng)迫癥的終生患病率約2%～3%[1]，國內(nèi)約1.63%[2]。盡管在臨床中有近一半患者報(bào)告稱在15歲前即出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀[3]，但由于重視或了解程度不足導(dǎo)致就診不及時(shí)，延遲就診時(shí)間有時(shí)甚至可達(dá)數(shù)十年[4]。這類患者往往臨床癥狀更為嚴(yán)重，治愈率也更低[5]。目前強(qiáng)迫癥的疾病負(fù)擔(dān)正逐漸增加，成為值得關(guān)注的精神衛(wèi)生問題，因此針對強(qiáng)迫癥開展分析研究顯得尤為重要。

約90%終生患有強(qiáng)迫癥的患者在病程中曾共病至少1種符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版(DSM-IV)精神障礙標(biāo)準(zhǔn)的疾病。常見共病有焦慮障礙(75.8%)、心境障礙(63.3%)、沖動(dòng)控制障礙(55.9%)及物質(zhì)使用障礙(38.6%)[6]。精神障礙的共病對強(qiáng)迫癥的診治及患者生活質(zhì)量都會產(chǎn)生不良影響，其中共病抑郁癥或者處于抑郁狀態(tài)對患者工作生活的影響是促使許多患者前來就診的重要原因。而既往對于強(qiáng)迫癥住院患者的共病抑郁癥方面的關(guān)注較少。因此，本研究對精神?？漆t(yī)院強(qiáng)迫癥住院患者的入院病歷資料進(jìn)行回顧性分析，關(guān)注住院強(qiáng)迫癥患者的臨床特征與診療情況，探索住院患者抑郁的水平及影響因素，為識別影響強(qiáng)迫癥患者抑郁的因素并進(jìn)行干預(yù)提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

為2012年1月至2021年8月精神?？漆t(yī)院所有強(qiáng)迫癥住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性分析方法，在高級職稱精神科醫(yī)師指導(dǎo)下制定強(qiáng)迫癥住院患者病歷回顧資料調(diào)查表，統(tǒng)一填寫標(biāo)準(zhǔn)，原則使用客觀記錄材料為準(zhǔn)，由3名精神病學(xué)專業(yè)碩士研究生分別進(jìn)行查閱核對一致性并錄入計(jì)算機(jī)，對存疑問題提交高級職稱指導(dǎo)醫(yī)師討論確定后錄入，并由其他人員隨機(jī)對填寫內(nèi)容進(jìn)行抽查核對登記方面的質(zhì)量控制。

1.2.2 調(diào)查工具 ①人口學(xué)和臨床資料：收集入組者資料，包括精神科診斷、性別、年齡、受教育程度、家族史、換藥次數(shù)、共病情況、自知力水平等。 ②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[7]：該量表由 Hamilton于1960年編制，用以評估患者最近 2 周的抑郁程度。量表由 24 個(gè)條目組成，由焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙等7個(gè)因子結(jié)構(gòu)組成。既往研究顯示，得分>20分即考慮輕/中度抑郁。該量表在臨床上具有良好信效度[8]。 ③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[7]：由Hamilton于1959年編制，包括14個(gè)項(xiàng)目。臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)，總分>29分為嚴(yán)重焦慮；>21分為肯定有明顯焦慮；>14分為肯定有焦慮；>7分可能有焦慮；<7分則無焦慮癥狀。該量表在臨床上具有良好信效度[9]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對人口學(xué)和臨床資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)；對分類變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；對連續(xù)性變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；對焦慮、抑郁的影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析。取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的一般人口學(xué)資料及臨床資料

共192例住院患者入組。男120例(62.5%)，女72例(37.5%)；平均年齡(30.80±16.04)歲；平均起病年齡為(26.85±15.50)歲；未婚124例(64.6%)，已婚68例(35.4%)。入院前137例患者曾多次就醫(yī)(71.4%)；平均換藥次數(shù)(1.56±1.38)次；平均住院次數(shù)(1.59±1.20)次。病程中位數(shù)為489.50(180.0,1095.0)d；住院時(shí)長中位數(shù)為36.00(24.0,60.0)d。住院患者共病非器質(zhì)性精神障礙26例(12.00%)，其中焦慮障礙2例(8.70%)、抑郁癥9例(39.13%)、雙相障礙2例(8.70%)、精神分裂癥7例(30.43%)、抽動(dòng)癥5例(21.74%)、其他精神障礙1例(4.34%)。共病軀體疾病24例(12.50%)，其中17例(70.83%)為心血管疾病、糖尿病、肝炎、內(nèi)分泌疾病等慢性疾病。強(qiáng)迫思維中，強(qiáng)迫性窮思竭慮53例(27.60%)、強(qiáng)迫聯(lián)想63例(32.81%)、強(qiáng)迫懷疑27例(10.42%)、強(qiáng)迫回憶7例(3.65%)、其他強(qiáng)迫思維22例(11.46%)。強(qiáng)迫行為中，強(qiáng)迫洗滌64例(33.33%)、強(qiáng)迫檢查44例(22.92%)、強(qiáng)迫排序4例(2.08%)、強(qiáng)迫重復(fù)40例(20.83%)、其他強(qiáng)迫行為19例(9.90%)。

2.2 抑郁組與非抑郁組一般人口學(xué)資料及臨床特征比較

在排除住院患者中HAMA、HAMD量表缺失的部分后，共116例住院患者入組，男62例(53.45%)，女54例(46.55%)，27例具有精神障礙家族史。以HAMD≥20分為界分為抑郁組61例(52.5%)與非抑郁組55例(47.5%)。兩組年齡、起病年齡、病程、換藥次數(shù)、住院次數(shù)、自知力水平、軀體及精神障礙共病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。抑郁組伴有焦慮比例明顯高于非抑郁組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較中位數(shù)/例數(shù)，%)

2.3 兩組HAMA、HAMD得分比較

抑郁組HAMA與HAMD評分明顯高于非抑郁組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD評分比較

2.4 影響強(qiáng)迫癥住院患者抑郁的因素分析

以有無抑郁作為因變量，將兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量納入自變量，年齡、起病年齡、病程、換藥次數(shù)、住院次數(shù)及住院時(shí)長等連續(xù)變量進(jìn)行定義轉(zhuǎn)化為分類變量作為自變量(年齡及起病年齡以18歲為分界線，病程、住院時(shí)長以中位數(shù)為分界線，換藥次數(shù)及住院次數(shù)則以未換藥、首次住院為分界線進(jìn)行轉(zhuǎn)換)，在進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，焦慮與否是影響抑郁的因素，相較于無焦慮的患者，伴有焦慮狀態(tài)的強(qiáng)迫癥患者更易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)/抑郁癥。見表3。

表3 抑郁影響因素二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)迫癥住院患者以未婚、男性、多次就診患者居多，且起病年齡較早，病程更長，這一結(jié)果符合強(qiáng)迫癥的特點(diǎn)和既往研究結(jié)果[3]；強(qiáng)迫癥癥狀的反復(fù)波動(dòng)與慢性遷延使得患者往往多次多地就醫(yī)。其中自知力不全或缺乏的患者稍多于自知力完整的患者，自知力不良可能導(dǎo)致患者對就醫(yī)和服藥的抗拒，這類患者預(yù)后和治療依從性也更差[10]。

本研究中，患者大部分有多次就診經(jīng)歷，且平均換藥及住院次數(shù)>1次，這一定程度上體現(xiàn)了門診治療效果較差及病情的復(fù)雜難治。在治療方面，既往對于難治性強(qiáng)迫癥住院患者的研究顯示，住院進(jìn)行認(rèn)知行為的強(qiáng)化治療對于此類患者可能更為有效，完整的自知力、洗滌類的強(qiáng)迫行為與良好的治療結(jié)局密切相關(guān)[11]。結(jié)合本研究住院患者自知力水平及強(qiáng)迫癥狀種類分布，住院期間對患者進(jìn)行不同模式的認(rèn)知行為治療可能會使更多強(qiáng)迫癥住院患者受益，同時(shí)院外繼續(xù)定期的進(jìn)行暴露反應(yīng)阻止治療也有助于患者癥狀的長期緩解[12]。

反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀可能會帶來一系列的情緒問題，同時(shí)由于強(qiáng)迫癥患者存在情緒調(diào)節(jié)上的缺陷，導(dǎo)致共病情緒障礙的比例較高[13]。在本研究中，強(qiáng)迫癥住院患者的精神障礙共病以抑郁癥為主，且超過一半的住院患者存在抑郁狀態(tài)，這與既往研究顯示臨床上最常見的強(qiáng)迫癥共病是抑郁癥的結(jié)果基本一致。有研究顯示，入院時(shí)的抑郁水平與患者強(qiáng)迫程度顯著相關(guān)，但對出院時(shí)的強(qiáng)迫水平無預(yù)測作用[14]，抑郁的出現(xiàn)可能是強(qiáng)迫癥的功能損害的結(jié)果[15]，且共病抑郁的患者對于藥物及心理治療的反應(yīng)較差，同時(shí)社會功能的損害也更為明顯[16]。不過亦有文獻(xiàn)顯示認(rèn)知行為治療對共病抑郁癥或處于抑郁狀態(tài)的強(qiáng)迫癥患者具有良好的作用，在治療期間抑郁水平也會同步降低[17]。這提示在治療共病抑郁癥或存在抑郁狀態(tài)的強(qiáng)迫癥患者時(shí)，在治療方案的選擇上應(yīng)兼顧癥狀的控制及社會功能的恢復(fù)。同時(shí)研究顯示，強(qiáng)迫癥患者自殺率與抑郁癥患者無顯著差距，由于抑郁癥具有情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知調(diào)控上的異常[18]，這可能在一定程度上導(dǎo)致共病抑郁的強(qiáng)迫癥患者在癥狀變化或病情加重時(shí)難以維持自身情緒穩(wěn)定，進(jìn)而更易沖動(dòng)做出自殘自殺等行為。且有研究顯示共病抑郁、焦慮、多次換藥均是強(qiáng)迫癥患者自殺行為的危險(xiǎn)因素[19]；提示對于具有較嚴(yán)重抑郁、焦慮水平、反復(fù)就醫(yī)的強(qiáng)迫癥患者，住院期間需格外重視，入院時(shí)做好自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估并進(jìn)行護(hù)理層面的防自殺措施。本研究納入換藥次數(shù)、病程等因素進(jìn)入回歸方程未得出與既往研究相似的結(jié)果，這可能與本研究中部分病例資料相關(guān)內(nèi)容有所缺失或?qū)τ趽Q藥次數(shù)的計(jì)算方式存在差異有關(guān)。通過Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮狀態(tài)/焦慮癥的強(qiáng)迫癥患者更易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)/抑郁癥，由于長期處于焦慮狀態(tài)，共病焦慮癥的患者在強(qiáng)迫癥癥狀更嚴(yán)重的同時(shí)，生活質(zhì)量也較無共病的患者低[20]，這在一定程度可能促進(jìn)了抑郁情緒的產(chǎn)生；提示在臨床上對待存在焦慮癥狀或共病焦慮癥的強(qiáng)迫癥患者時(shí)需同時(shí)關(guān)注是否存在抑郁情緒或共病。本研究亦存在一定的局限性：選取的患者焦慮、抑郁水平為既往住院患者入院初評的得分，可能受患者近期經(jīng)歷影響而有所波動(dòng)，對其長期焦慮、抑郁水平反映不足；其次由于部分患者存在多次本院住院或門診經(jīng)驗(yàn)，因此被試大多數(shù)為單一的強(qiáng)迫癥診斷，無法完全排除患者入院時(shí)存在相關(guān)共病的可能性，且接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的使用可能也對共病的診斷起到一定的作用，在今后的臨床工作中可以進(jìn)一步關(guān)注強(qiáng)迫癥患者的共病情況。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥住院患者存在較為普遍的焦慮、抑郁狀態(tài)，且存在焦慮的患者更易出現(xiàn)抑郁情緒。為更好地改善患者強(qiáng)迫癥狀，患者在院期間的情緒狀況也值得重視，以獲得更好的治療效果。