劉瓊，陳玨

辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)是由美國心理學(xué)家 Linehan 教授為治療邊緣型人格障礙(borderline personality disorder,BPD)而開發(fā)的一種結(jié)構(gòu)化門診綜合治療方法，且是目前唯一有實證支持的BPD的治療方法[1]。DBT不僅用于BPD的治療，近些年也用于進食障礙(eating disorder,ED)、心境障礙(mood disorder，MD)、成人注意缺陷多動障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)、物質(zhì)濫用等領(lǐng)域。本文就什么是DBT及DBT相關(guān)的研究做一綜述。

1 辯證行為療法(DBT)概述

1.1 DBT概念和目標(biāo)

DBT由傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法結(jié)合東方禪學(xué)的辯證思想發(fā)展而來，強調(diào)在“改變”和“接受”之間尋找平衡[2]。DBT的目標(biāo)是通過用更健康的應(yīng)對技能來替代適應(yīng)不良行為，從而解決癥狀，讓每個人過上值得過的人生。

1.2 DBT治療內(nèi)容和形式

標(biāo)準(zhǔn)DBT治療由團體技能訓(xùn)練、個人心理治療、電話咨詢和治療師咨詢會議4個部分組成。DBT團體技能訓(xùn)練包括正念、人際效能、情緒調(diào)節(jié)和痛苦忍受4個模塊，其中正念技能是DBT所有技能的核心。個體心理治療有6個需要關(guān)注的方面：自殺行為、治療干擾行為、干擾生活質(zhì)量的行為、行為技能習(xí)得、創(chuàng)傷后應(yīng)激行為和自尊行為。電話咨詢鼓勵患者在進行自殺行為之前聯(lián)系治療師，以獲得即時指導(dǎo)，時間5～10 min左右[3]。治療師咨詢會議每周1次，只有治療師和團體技能培訓(xùn)師參與。

1.3 修改和調(diào)整后的DBT形式

在隨機對照試驗(RCTs)中驗證了標(biāo)準(zhǔn)DBT的有效性，DBT可以修改或縮短，以適應(yīng)任何治療設(shè)置。目前經(jīng)過修改和調(diào)整的DBT形式有針對暴食癥的DBT-BED、針對青少年的DBT-A、針對過度自我控制特征的一系列疾病如神經(jīng)性厭食癥的RO-DBT[4]、用于物質(zhì)濫用的個案管理DBT-CM、針對神經(jīng)性貪食的DBT-AF、單獨的技能訓(xùn)練DBT-ST、電子化的DBT技能培訓(xùn)e-DBT、針對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)的DBT-PTSD等。

2 DBT的研究進展

2.1 DBT在BPD中的研究

美國臨床心理學(xué)會(APA)已經(jīng)將DBT定義為治療BPD最強有力的治療方法。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)指南和荷蘭指南也指出DBT比其他治療方法治療BPD更有效。DBT是治療BPD循證證據(jù)最多的有效治療方法，已發(fā)表的研究文章數(shù)量也最多。Linehan等[5]在1999年至2002年間進行了多項DBT對BPD的療效研究，結(jié)果表明，DBT組的自傷率、住院天數(shù)、脫落率、憤怒程度明顯下降，社會功能明顯改善。DBT在治療BPD非法藥物使用、社會適應(yīng)及治療意愿這方面具有顯著優(yōu)勢[6]。DBT組對自我用藥報告更準(zhǔn)確，且復(fù)吸率更低。2006年，Linehan設(shè)計了規(guī)模更大、控制更嚴(yán)格的DBT的研究。該研究入組符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的101例患者，隨機分配到DBT組和CTBE組(community treatment by experts)。經(jīng)過1年的治療，DBT組總體上表現(xiàn)出更好的治療反應(yīng)。DBT組患者自殺企圖是CTBE組患者的一半(23.1%vs 46%)。在治療期間，CTBE組患者因自傷到急診就診率是DBT患者的兩倍(33.3%vs 15.6%)，住院率是DBT患者的3倍(35.6%vs 9.8%)[7]。

DBT治療BPD的療效的多項研究結(jié)果均顯示DBT組較對照組患者的住院率、自傷率明顯減少，且在情緒調(diào)節(jié)、心理健康水平上均有顯著改善[8-11]。Andreasson等[12]的研究也顯示DBT可減少BPD患者自傷和自殺意念。也有研究結(jié)果表明DBT可明顯改善BPD患者抑郁、焦慮、憤怒情緒[13-14]。Neacsiu等[15]研究表明DBT在改善憤怒表達和經(jīng)驗回避方面具有獨特的作用。Kramer等[16]研究結(jié)果顯示DBT能顯著提升患者調(diào)節(jié)憤怒情緒技能。Fitzpatrick等[17]研究入組了共病焦慮、抑郁、PTSD的BPD患者，結(jié)果顯示DBT對憤怒、恐懼、羞恥、悲傷這些特定情緒改善明顯，且共病患者比無共病患者更顯著。Dimeff等[18]設(shè)計了一項探索多媒體電子DBT療效研究，共入組了132例BPD患者，隨機分配入e-DBT組、Manual組、e-Control組。結(jié)果顯示e-DBT組、Manual組明顯優(yōu)于e-Control 組，而e-DBT在15周的隨訪中顯著優(yōu)于Manual組，肯定了多媒體電子DBT的療效及可行性。

大量DBT治療BPD療效的研究結(jié)果趨于一致，即DBT可以顯著減少BPD患者的自傷行為，減少住院率，提高患者調(diào)節(jié)情緒的能力。

2.2 DBT在PTSD中的研究

Bohus等[19]的研究結(jié)果顯示，DBT-PTSD組患者中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(CAP)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表(PDS)分?jǐn)?shù)平均變化顯著高于常規(guī)治療組 (33.16 vs 2.08)和PDS (0.70 vs 0.14) 。Bohus等[20]后續(xù)做了一項DBT-PTSD和認(rèn)知治療的比較研究，研究結(jié)果顯示DBT-PTSD組患者脫落率低、癥狀改善更明顯，童年遭受嚴(yán)重性虐待的PTSD患者也可以被有效地治療。

Harned等[21-22]研究共入組26例患者，17例入DBT+DBT PE組，9例入DBT組，DBT組是用標(biāo)準(zhǔn)的DBT干預(yù)，包括每周1 h的個體心理治療、每周2.5 h的團體技能培訓(xùn)、每周的治療師咨詢會議和必要時的電話咨詢。DBT+DBT PE組采用標(biāo)準(zhǔn)DBT聯(lián)合視頻暴露、想象暴露干預(yù)。經(jīng)過1年的治療，結(jié)果顯示，與單獨使用DBT相比，DBT+DBT PE在治療PTSD的癥狀、社會功能、生活質(zhì)量方面取得更大的改善。

2.3 DBT在ED中的研究

Safer等[23]于2001年進行了DBT對神經(jīng)性貪食癥(bulimia nervosa,BN)患者療效的研究，也是第一個將DBT用于ED領(lǐng)域的RCT研究。該研究結(jié)果顯示DBT組暴食催吐行為較等待組明顯降低。2010年，Safer等[24]設(shè)計了一項DBT對暴食癥(BED)患者的療效研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBT組暴食次數(shù)、脫落率明顯降低。Chen等[25]入組了109例BED或BN患者，進行4周的自助認(rèn)知療法(guided self-help cognitive behavior therapy,cGSH)，對治療反應(yīng)差的患者，隨機入DBT組和CBT組，對治療反應(yīng)好的患者繼續(xù)進行cGSH。結(jié)果顯示治療結(jié)束后DBT組和CBT組暴食頻率較cGSH組下降明顯，但是在6個月和12個月隨訪中，3組未見明顯差異。 Isaksson等[26]的研究評估了RO-DBT用于治療成人神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa,AN)的療效，研究結(jié)果表明所有完成者癥狀均得到了緩解。

2.4 DBT在MD中的研究

多項研究結(jié)果均顯示DBT能顯著改善MD患者的抑郁癥狀[27-29]。Goldstein等[30]比較了DBT與常規(guī)心理社會治療(TAU)兩組對雙相障礙青少年的療效，結(jié)果顯示DBT組患者表現(xiàn)出明顯較輕的嚴(yán)重抑郁癥狀，自殺意念明顯改善，且在躁狂癥狀和情緒失調(diào)均有改善。Wright等[31]確定了DBT治療雙相障礙的可行性和可接受性。

2.5 DBT在ADHD中的研究

Hirvikoski等[32]的一項研究入組了51例ADHD患者，隨機分配入DBT組(n=26)和非結(jié)構(gòu)化的討論組(n=25)。結(jié)果顯示DBT組患者ADHD癥狀明顯改善，而非結(jié)構(gòu)化討論組改善不明顯。Fleming等[33]進行了一項針對大學(xué)生ADHD群體DBT技能培訓(xùn)的隨機對照試驗。該試驗入組了33例患者，一組接受DBT組技能培訓(xùn)，另一組學(xué)習(xí)ADHD技能手冊；結(jié)果顯示與對照組相比，DBT組患者在ADHD癥狀和執(zhí)行功能方面的治療反應(yīng)率(59%～65% vs 19%～25%)和臨床恢復(fù)率(53%～59% vs 6%～13%)更高，生活質(zhì)量也有更大改善。Moritz等[34]研究入組了31例藥物治療仍然有殘留癥狀的ADHD患者，隨機分成2組，研究組在藥物基礎(chǔ)上加上DBT-ST，對照組維持藥物治療。結(jié)果表明研究組完成率為81.25%，研究組的療效不優(yōu)于對照組。

2.6 DBT在物質(zhì)濫用領(lǐng)域的研究

Nyamathi等[35]以假釋女刑犯為研究對象，結(jié)果顯示DBT個案管理計劃(DBT-CM)明顯增加藥物和酒精的戒斷。Wilks等[36]研究也顯示與對照組相比，DBT組酒精消耗量明顯下降。

2.7 DBT在中國領(lǐng)域的研究

歐陽偉等[37]的研究將60例PTSD患者隨機分成舍曲林組和DBT聯(lián)合舍曲林組，進行12周治療，結(jié)果表明DBT聯(lián)合舍曲林組在起效時間、療效、不良反應(yīng)方面均優(yōu)于單一舍曲林組。林信竹等[38]的研究評估了DBT聯(lián)合舍曲林對伴非自殺性自傷抑郁癥青少年的療效，結(jié)果表明相較于單一舍曲林藥物，DBT聯(lián)合舍曲林組的患者抑郁情緒、焦慮情緒、自傷行為明顯減少。最新研究也顯示DBT聯(lián)合抗抑郁藥較單一抗抑郁藥療效好[39]。

3 總結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)DBT是高度系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的行為治療方法，首先用于BPD的治療?？v觀各項研究，DBT可用于各種情緒失調(diào)、人際關(guān)系失調(diào)、行為失調(diào)、認(rèn)知失調(diào)、自我失調(diào)的疾病中，且DBT可以修改或縮短，以適應(yīng)任何治療設(shè)置。DBT有理論基礎(chǔ)、治療模型，既結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化，又有一定的靈活性。DBT在BPD領(lǐng)域的研究最多，療效最明確，也是多個治療指南推薦為治療BPD的首選方法。近些年DBT越來越多地應(yīng)用于其他領(lǐng)域，諸多研究表明DBT可以用于治療BN、BED、神經(jīng)性厭食、重度抑郁、難治性抑郁、雙相障礙、PTSD、酒精依賴、成人ADHD。但是這些研究數(shù)量少、樣本量少、隨訪時間短，有明顯的局限性，需要進一步擴大樣本量、完善設(shè)計來探明DBT在其他領(lǐng)域的療效和可行性。

我國也有DBT用于PTSD、抑郁癥的研究，結(jié)果表明DBT對BPD、PTSD的癥狀及焦慮、抑郁有改善。但是樣本量少、缺乏有效的對照，且DBT是一項復(fù)雜又昂貴的心理治療技術(shù)，對治療師的要求比較高，治療師需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)和督導(dǎo)。在這些研究中治療師因素和治療技術(shù)情況不詳。因此在未來需開展DBT培訓(xùn)，訓(xùn)練DBT治療師，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)開展更多的RCT研究，實現(xiàn)DBT本土化。