曾秋婷， 陳埏芳， 湯紹輝

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣州 510630

人肝吸蟲病是由于肝吸蟲寄生于人膽道系統(tǒng)而引起的以肝膽病變?yōu)橹鞯氖吃葱匀诵蠊不技纳x病，又稱華支睪吸蟲病。該病臨床表現(xiàn)多樣，臨床誤診、漏診率高。本院收治了1例以肝內(nèi)外膽管擴張為主要特征的華支睪吸蟲病1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，63歲，農(nóng)民。因“上腹痛、納差3個月，加重4 d”于2020年12月18日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為陣發(fā)性隱痛，偶有疼痛加劇，無肩背部放射痛，與進食、體位、排便無明顯關(guān)系，伴納差；4 d前腹痛癥狀加重。于河源市龍川縣某醫(yī)院就診，考慮膽源性胰腺炎，予以治療后患者腹痛未見緩解(相關(guān)檢查及治療不詳)，遂至本院就診，以“腹痛查因”收入本院肝膽外科?；颊咂鸩∫詠恚瑹o發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐、腹瀉。2年前因左下肢深靜脈血栓形成于外院行左下肢截肢術(shù)及右下肢血管支架植入術(shù)；否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史，否認遺傳病、傳染病及疫水接觸史。家族史無特殊。查體：體溫36.1 ℃，心率65次/min，呼吸15次/min，血壓137/87 mmHg。體型消瘦，神志清晰，全身皮膚、黏膜無蒼白及黃染，無肝掌、蜘蛛痣，無皮下出血。心、肺查體無明顯異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)示RBC 4.14×1012/L，Hb 122.00 g/L，單核細胞絕對值0.64×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值升高(0.60×109/L)，嗜酸性粒細胞百分比升高(8.39%)；肝功能：AST 45 U/L，GGT 105 U/L，Alb 27.5 g/L；腫瘤標志物：CA19-9 46.67 U/mL， CA125 257.0 U/mL；大便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、血清淀粉酶、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖正常；肝吸蟲抗體陰性；上腹部、胸部增強 CT顯示(圖1、2)：肝內(nèi)、外膽管擴張，膽總管最寬處1.1 cm，少許腹腔積液，門靜脈高壓，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)影，較大者約1.3 cm×0.8 cm，雙側(cè)胸腔積液。予利尿、抑制胃酸、抗炎保肝、補充白蛋白等對癥支持治療，患者腹痛癥狀稍緩解。考慮患者暫無外科手術(shù)指征，于2020年12月21日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科進一步診治。

注：箭頭示腹腔積液。圖1 上腹部增強CTFigure 1 Enhanced CT of the upper abdomen

注：箭頭示胸腔積液。圖2 胸部增強CTFigure 2 Enhanced CT of the chest

進一步行相關(guān)檢查顯示:甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物均為陰性，HIV抗體和梅毒特異性抗體陰性；EB病毒DNA定量陰性，巨細胞病毒DNA定量陰性；自身抗體如自身免疫性肝病抗體譜、抗核抗體、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性，血清免疫球蛋白及補體正常；肥達反應(yīng)陰性、外斐反應(yīng)陰性；血銅藍蛋白、血銅正常，血氨正常，血清IgG4正常。復(fù)查Hb 109 g/L、嗜酸性粒細胞絕對值1.82×109/L、嗜酸性粒細胞百分比22.6%。彩超右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)稍大，余淺表淋巴結(jié)未見腫大；上腹部增強MRCP顯示(圖3)：肝內(nèi)外膽管擴張，局部膽管管壁稍增厚，增強后可見強化；腹股溝淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)未見明顯異常，免疫組化顯示IgG4陰性。

根據(jù)上述相關(guān)檢查結(jié)果，基本可排除下列疾?。?1)急性胰腺炎；(2)傳染性單核細胞增多癥、HIV等感染性疾??；(3)甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎及自身免疫性肝炎；(4)常見風(fēng)濕免疫性疾病；(5)肝豆狀核變性；(6)IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎等；(7)膽管細胞癌。

注：a，箭頭示肝內(nèi)膽管擴張；b，箭頭示肝外膽管擴張。

患者入院后反復(fù)腹痛，間有疼痛劇烈，多次復(fù)查血常規(guī)可見Hb降低、嗜酸性粒細胞絕對值及百分比進行性增高，考慮寄生蟲感染可能。經(jīng)過詳細追問個人生活史，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常進食生魚片，于是采用生理鹽水直接涂片法行糞便寄生蟲卵檢查，結(jié)果顯示連續(xù)3 d肝吸蟲卵均為陽性。綜合患者臨床表現(xiàn)及一系列檢查結(jié)果，考慮診斷為肝吸蟲病，予吡喹酮片1.2 g，3次/d，口服，連服3 d，患者腹痛癥狀消失，出院。1個月后復(fù)查糞便未發(fā)現(xiàn)蟲卵，影像學(xué)檢查結(jié)果示肝內(nèi)外膽管擴張較前改善(圖4)，隨訪半年腹痛未再發(fā)作。最后診斷：肝吸蟲病。

注：箭頭示肝內(nèi)膽管擴張較前改善。

2 討論

肝吸蟲病是一種嚴重危害人類健康的食源性人畜共患寄生蟲病，主要流行于東亞和東南亞，包括日本、中國、朝鮮、印度、越南等。由于生活方式及飲食習(xí)慣的改變，生食某些水產(chǎn)品越來越受人們喜愛，是造成該病廣泛流行的重要原因[1]。人因進食未煮熟的帶有肝吸蟲囊蚴的淡水魚或蝦而感染，囊蚴進入肝膽系統(tǒng)，在膽道發(fā)育并產(chǎn)卵、成蟲，蟲體的機械刺激和其代謝產(chǎn)物的化學(xué)毒性作用可刺激膽道系統(tǒng)而引起一系列的消化系統(tǒng)癥狀。主要臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，長期感染不愈可導(dǎo)致膽囊結(jié)石、膽道感染、肝硬化、肝癌等[2]。體征以肝腫大、腹部壓痛為主，亦可出現(xiàn)脾腫大，有報道[3]偶見合并乳糜胸及乳糜腹、哮喘等，也有異位寄生在肺部的肝吸蟲病。

肝吸蟲病實驗室檢查主要包括肝吸蟲抗體、糞便蟲卵檢查、彩超、CT等。在外周血中，可表現(xiàn)為Hb降低，WBC大部分正常，急性期可升高，低度嗜酸性粒細胞增多持續(xù)存在、IgE陽性，可有肝功能異常，表現(xiàn)為ALT、AST及GGT升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)低蛋白血癥及腫瘤標志物升高，其中CA19-9升高相對多見[4-5]；肝吸蟲血清抗體陽性率低，糞便肝吸蟲卵陽性率更低，但目前確診肝吸蟲病最廣泛的方法仍是糞便常規(guī)，增加糞檢的次數(shù)、重復(fù)涂片次數(shù)等可提高診斷的準確率；影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管的彌漫性擴張多見，其中又以包膜下末梢膽管擴張為主，且多伴末梢膽管的小囊狀擴張，肝外膽管一般不擴張[6]。

肝吸蟲病的主要診斷標準為：(1)具有食生、半生魚(蝦)等流行病學(xué)史；(2)臨床上出現(xiàn)肝區(qū)不適，黃疸，血嗜酸性粒細胞增高；(3)血肝吸蟲抗體陽性；(4)糞便、十二指腸膽汁引流液、肝穿病理見肝吸蟲卵[7]。由于該病臨床表現(xiàn)和體征多樣，缺乏特異性，早期診斷難度較大，臨床上應(yīng)注意與自身免疫性肝病、病毒性肝炎、膽管細胞癌等疾病鑒別。治療上，有效的給藥方案為每次吡喹酮片25 mg/kg，3次/d，連續(xù)1 d或2 d治療，治愈率超過90%，減卵率接近100%[8]。

本病例有如下特點：(1)老年男性，既往有進食生魚片史；(2)臨床表現(xiàn)為上腹痛、納差、多漿膜腔積液(胸腔、腹腔)；(3)輔助檢查突出表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴張，尤其肝外膽管擴張臨床鮮有報道，伴有肝損傷、血清CA19-9及CA125升高，嗜酸性粒細胞絕對值升高，低蛋白血癥，但肝吸蟲抗體陰性；(4)采用生理鹽水直接涂片法行糞檢多次肝吸蟲卵陽性；(5)給予抗肝吸蟲治療后隨訪患者上述表現(xiàn)基本恢復(fù)正常，證實上述診斷。鄒映雪[9]報道寄生蟲病感染是引起胸腔積液的常見原因之一；韋彩周等[10]報道胸腔積液可能與肝吸蟲感染后引起的變態(tài)反應(yīng)及免疫復(fù)合物沉積有關(guān)，或肝吸蟲通過橫膈直接蔓延到胸部，侵犯肺、胸腔從而引起胸腔積液等病變，但也不能完全排除異位寄生的可能，胸腹水常規(guī)檢查或手術(shù)、穿刺活組織檢查才可明確。該患者胸腹水原因考慮感染肝吸蟲后納差，營養(yǎng)不良，且感染可引起肝臟合成功能障礙，致血清白蛋白降低，毛細血管膠體滲透壓下降從而導(dǎo)致胸、腹水形成。

檢索國內(nèi)外文獻，目前未見同時伴有胸腹腔積液及肝內(nèi)外膽管擴張的肝吸蟲病的文獻報道，提示伴有胸腹腔積液及肝內(nèi)外膽管擴張的肝吸蟲病極其罕見，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。肝吸蟲病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診、誤診，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因胸腹水合并肝內(nèi)外膽管擴張時應(yīng)考慮寄生蟲感染可能，使患者得以及時診斷和治療，避免誤診及延誤治療。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：曾秋婷負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；陳埏芳參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；湯紹輝負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。