陳小紅，李萌萌，黃璜，郝薏晴，丘一諾，冉明梓

1錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心研究生培養(yǎng)基地，北京 100048；2解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048；3解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100142

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年手術(shù)量為2.66億～3.60億次[1]，而圍手術(shù)期焦慮的發(fā)生率高達(dá)75%[2]，是圍手術(shù)期麻醉管理、手術(shù)效果以及患者不良體驗(yàn)的重要影響因素，且與術(shù)后并發(fā)癥如高血壓、心律失常等相關(guān)[3]，甚至可能是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，女性、高侵入性手術(shù)(開胸、開腹、開顱等)和失眠是術(shù)前焦慮的危險(xiǎn)因素[6]，如何緩解圍手術(shù)期患者焦慮狀況是臨床亟待解決的問題。右美托咪定是臨床廣泛應(yīng)用的一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、神經(jīng)保護(hù)等作用[7-8]，且無明顯呼吸抑制，其鎮(zhèn)靜機(jī)制類似于生理性睡眠。目前有關(guān)右美托咪定作為圍手術(shù)期抗焦慮藥物的研究較少。與各類外科手術(shù)相比，胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛程度較重[9]，患者術(shù)前焦慮狀況明顯[10]，因此，本研究旨在探討胸外科全身麻醉患者圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定對其焦慮狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為隨機(jī)對照臨床研究。選擇2021年6－9月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心胸外科收治的擬在全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ－Ⅲ級；(3)無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；(4)意識清楚；(5)依從性良好；(6)未使用術(shù)前藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心血管疾病；(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征及竇性心動過緩者；(3)肝腎功能嚴(yán)重障礙；(4)精神功能障礙、不能配合本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中泵注右美托咪定時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩(心率<45次/min)；(2)術(shù)中發(fā)生過敏、出血性休克等需要搶救的患者；(3)術(shù)后拒絕進(jìn)行焦慮評估。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2021KY031-KS001)，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、腦氧飽和度(cerebral oxygen saturation，ScrO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)等。隨機(jī)抽樣分為對照組(n=40)、術(shù)中應(yīng)用右美托咪定組(D1組，n=40)與術(shù)中術(shù)后均應(yīng)用右美托咪定組(D2組，n=40)，麻醉醫(yī)師分別給予相應(yīng)麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。給氧去氮后，可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡檢查定位后行機(jī)械通氣：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉，持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚，吸入七氟烷，并間斷給予舒芬太尼、羅庫溴銨，維持平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。手術(shù)開始后，D1組、D2組給予右美托咪定0.6 μg/kg，若患者心率<45次/min，則停止給藥；對照組、D1組、D2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(機(jī)械泵，SCW-100-Ⅱ)用藥均為鹽酸羥考酮0.6 mg/kg，D2組泵中加入右美托咪定2.4 μg/kg，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵100 ml，2 ml/h，Bolus：0.5 ml/次，泵注2 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較三組圍手術(shù)期麻醉藥物用量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至拔管時(shí)間、拔管至出室時(shí)間及術(shù)后至出院時(shí)間。(2)比較三組圍手術(shù)期MAP、HR及鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分。記錄三組患者入室時(shí)(T0)、插管后(T1)、右美托咪定泵注完即刻(T2)、術(shù)畢拔管前(T3)、出室時(shí)(T4)及術(shù)后24、48、72 h的MAP、HR。術(shù)后24、48、72 h，采用Ramsay評分表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)。(3)比較三組圍手術(shù)期焦慮狀況。術(shù)前1 d及術(shù)后24、48、72 h訪視患者，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、焦慮視覺模擬量表(visual analogue score for anxiety，VAS-a)評估患者的焦慮狀況，其中SAS量表包括20個項(xiàng)目，主要評價(jià)焦慮相關(guān)癥狀出現(xiàn)頻率，得分越高表明焦慮狀況越嚴(yán)重。SAS評分<50分為無焦慮狀況，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。VAS-a為一條0～100的直線，最左邊為0，代表無焦慮情緒，最右邊為100，代表嚴(yán)重焦慮，由患者根據(jù)自我感覺的焦慮程度在直線上做標(biāo)記。術(shù)后24、48、72 h，采用疼痛視覺模擬法(visual analogue score，VAS)評估患者的疼痛程度。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 胸外科患者術(shù)前焦慮的影響因素分析 采用單因素和多因素線性回歸分析胸外科患者術(shù)前焦慮的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t或SNK-q檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Games-Howell檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前基線資料比較 三組年齡、性別、手術(shù)類別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、術(shù)前住院時(shí)間、SAS評分、VAS-a評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 三組胸外科手術(shù)患者術(shù)前基線資料比較(n=40)Tab.1 Comparison of the pre-operative basic data among the three groups of thoracic surgery patients (n=40)

2.2 三組患者術(shù)中麻醉管理及轉(zhuǎn)歸情況 三組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)畢至拔管時(shí)間、拔管至出室時(shí)間及術(shù)中麻醉藥物用量(丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴銨、七氟烷、羥考酮)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但D2組術(shù)后至出院時(shí)間明顯短于對照組[(7.13±3.83) dvs. (8.93±3.67) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027，表2)。

表2 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉藥物用量及轉(zhuǎn)歸情況比較(±s, n=40)Tab.2 Comparison of the peri-operative anesthetic dosage and outcome among the three groups of thoracic surgery patients (±s,n=40)

表2 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期麻醉藥物用量及轉(zhuǎn)歸情況比較(±s, n=40)Tab.2 Comparison of the peri-operative anesthetic dosage and outcome among the three groups of thoracic surgery patients (±s,n=40)

D1組僅術(shù)中應(yīng)用右美托咪定；D2組術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用右美托咪定；與對照組比較，(1)P<0.05

指標(biāo) 對照組 D1組 D2組 P術(shù)中麻醉藥物用量丙泊酚(mg) 296.63±111.02 305.88±119.37 306.33±140.59 0.925瑞芬太尼(mg) 0.99±0.44 1.02±0.48 1.03±0.56 0.925舒芬太尼(ug) 20.56±6.69 21.56±7.27 20.38±5.82 0.690羅庫溴銨(mg) 62.50±15.97 68.50±19.02 65.50±21.00 0.409七氟烷(ml) 18.52±10.45 19.00±10.13 19.83±12.75 0.868羥考酮(mg) 37.88±6.59 39.08±7.91 39.18±5.96 0.643麻醉時(shí)間(min) 147.98±66.61 153.53±71.62 153.80±84.35 0.925手術(shù)時(shí)間(min) 111.10±62.70 114.03±60.77 119.00±76.50 0.868術(shù)畢至拔管時(shí)間(min) 8.23±4.02 7.90±3.69 7.18±3.57 0.445拔管至出室時(shí)間(min) 8.63±3.88 8.60±3.18 8.40±3.05 0.948術(shù)后至出院時(shí)間(d) 8.93±3.67 8.08±3.72 7.13±3.83(1) 0.027

2.3 三組患者圍手術(shù)期MAP、HR、Ramsay評分比較 三組患者T0、T1、T2、T4時(shí)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，D1組、D2組患者T3時(shí)MAP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。術(shù)后24、48、72 h，三組患者M(jìn)AP、HR、Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表3 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期MAP、HR比較(±s,n=40)Tab.3 Comparison of the peri-operative MAP and HR among the there groups of thoracic surgery patients (±s, n=40)

表3 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期MAP、HR比較(±s,n=40)Tab.3 Comparison of the peri-operative MAP and HR among the there groups of thoracic surgery patients (±s, n=40)

MAP. 平均動脈壓；HR. 心率；D1組僅術(shù)中應(yīng)用右美托咪定；D2組術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用右美托咪定；與對照組比較，(1)P<0.05

指標(biāo) 對照組 D1組 D2組MAP(mmHg)T0 103.40±13.67 104.83±11.25 102.78±13.04 T1 82.10±10.89 82.50±11.55 78.75±10.30 T2 85.13±8.95 88.93±10.40 84.50±10.90 T3 93.55±9.75 90.80±11.10(1) 86.03±9.91(1)T4 102.35±8.99 102.10±10.09 100.25±9.51 HR(次/min)T0 74.55±12.90 71.38±12.62 73.73±12.75 T1 70.25±11.34 67.10±12.01 67.25±10.95 T2 63.90±9.44 61.48±9.46 60.35±9.71 T3 69.75±10.52 66.65±8.48 64.30±8.59 T4 81.85±12.31 79.38±9.06 77.25±11.46

表4 三組胸外科手術(shù)患者術(shù)后24、48、72 h MAP、HR、Ramsay評分比較(±s, n=40)Tab.4 Comparison of MAP, HR and Ramsay scores at 24,48 and 72 h after surgery among the there groups of thoracic surgery patients (±s, n=40)

表4 三組胸外科手術(shù)患者術(shù)后24、48、72 h MAP、HR、Ramsay評分比較(±s, n=40)Tab.4 Comparison of MAP, HR and Ramsay scores at 24,48 and 72 h after surgery among the there groups of thoracic surgery patients (±s, n=40)

MAP. 平均動脈壓；HR. 心率；D1組僅術(shù)中應(yīng)用右美托咪定；D2組術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用右美托咪定

指標(biāo) 對照組 D1組 D2組 P MAP(mmHg)術(shù)后24 h 98.98±8.37 99.50±7.25 96.13±8.65 0.139術(shù)后48 h 98.53±8.77 99.20±7.69 95.78±7.85 0.140術(shù)后72 h 97.98±8.79 98.38±7.08 95.33±8.20 0.188 HR(次/min)術(shù)后24 h 77.08±9.27 76.83±8.73 73.73±8.10 0.162術(shù)后48 h 75.85±9.32 75.20±7.48 73.05±8.88 0.316術(shù)后72 h 76.15±7.81 74.28±7.31 72.93±7.22 0.156 Ramsay評分(分)術(shù)后24 h 2.07±0.41 2.10±0.30 2.22±0.42 0.180術(shù)后48 h 2.00±0.00 2.02±0.15 2.02±0.15 0.608術(shù)后72 h 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 –

2.4 三組患者圍手術(shù)期焦慮狀況比較 三組術(shù)前SAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，D2組術(shù)后24、48、72 h的SAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后48、72 h三組患者SAS評分均明顯降低，其中以D2組下降最為明顯(P<0.05，表5)。

術(shù)后24、48、72 h，D2組患者VAS-a評分明顯低于對照組和D1組(P<0.05)，而D1組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后24 h比較，三組術(shù)后48、72 h時(shí)的VAS評分均明顯降低(P<0.05，表5)。

表5 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期SAS、VAS、VAS-A評分比較(分, ±s, n=40)Tab.5 Comparison of the peri-operative SAS, VAS and VAS-A scores among the there groups of thoracic surgery patients(point, ±s, n=40)

表5 三組胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期SAS、VAS、VAS-A評分比較(分, ±s, n=40)Tab.5 Comparison of the peri-operative SAS, VAS and VAS-A scores among the there groups of thoracic surgery patients(point, ±s, n=40)

指標(biāo) 對照組 D1組 D2組SAS評分術(shù)前 41.57±6.38 41.70±7.57 42.40±7.59術(shù)后24 h 41.85±6.35 40.65±6.06 37.05±4.75(1)(3)(4)術(shù)后48 h 40.15±4.97(1) 39.57±5.42(1) 36.42±4.33(1)(3)(4)術(shù)后72 h 39.47±4.32(1) 38.75±4.99(1) 35.60±4.13(1)(3)(4)VAS評分術(shù)后24 h 4.00±1.19 4.07±1.20 2.02±1.20(3)(4)術(shù)后48 h 3.10±0.84(2) 2.87±1.09(2) 1.02±1.16(2)(3)(4)術(shù)后72 h 2.02±0.76(2) 1.82±0.90(2) 0.30±0.68(2)(3)(4)VAS-a評分術(shù)前 39.62±13.22 39.62±7.57 41.37±15.14術(shù)后24 h 36.25±11.25 36.75±15.21 19.25±11.63(1)(3)(4)術(shù)后48 h 26.75±11.85(1) 26.00±11.04(1) 13.25±9.97(1)(3)(4)術(shù)后72 h 21.25±7.90(1) 19.25±9.71(1) 8.30±8.69(1)(3)(4)

2.5 胸外科患者術(shù)前焦慮影響因素分析 單因素線性回歸分析結(jié)果顯示，胸外科患者術(shù)前焦慮與年齡、性別、BMI、術(shù)前住院時(shí)間相關(guān)(P<0.05)。

D1組僅術(shù)中應(yīng)用右美托咪定；D2組術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用右美托咪定；與術(shù)前比較，(1)P<0.05；與術(shù)后24 h比較，(2)P<0.05；與對照組比較，(3)P<0.05；與D1組比較，(4)P<0.05去除混雜因素的多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別和術(shù)前住院時(shí)間與術(shù)前焦慮明顯相關(guān)(P<0.05)，年齡小、女性及術(shù)前住院時(shí)間長的患者更易出現(xiàn)術(shù)前焦慮情緒，其中以性別對術(shù)前焦慮的影響最為明顯，其次是術(shù)前住院時(shí)間(表6)。

表6 胸外科患者術(shù)前焦慮影響因素分析Tab.6 Analysis of the influencing factors of pre-operative anxiety in thoracic surgery patients

3 討 論

圍手術(shù)期焦慮是由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與的非特異性情緒表現(xiàn)[11-12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前焦慮可明顯增加術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛需求，增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者圍手術(shù)期處于焦慮狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血而造成不良后果[17]。因此，改善圍手術(shù)期患者焦慮狀態(tài)具有重要的臨床意義，對于優(yōu)化圍手術(shù)期管理更是不可或缺。

目前臨床上緩解術(shù)前焦慮多使用咪達(dá)唑侖等苯二氮 類藥物，其具有抗焦慮的作用[18]，但圍手術(shù)期應(yīng)用可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙、健忘癥、長期行為障礙和呼吸抑制等[19-21]。右美托咪定是一種高度特異性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，可通過去甲腎上腺素能藍(lán)斑神經(jīng)元的超極化促進(jìn)睡眠，且無呼吸抑制作用。本研究結(jié)果顯示，胸外科患者圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可有效減輕術(shù)后焦慮情緒，尤其在術(shù)后24 h內(nèi)，D2組患者焦慮評分明顯降低，而對照組、D1組患者焦慮評分與術(shù)前無明顯差異；術(shù)后48、72 h三組患者焦慮評分均逐漸降低，其中D2組患者下降最為明顯，提示術(shù)中及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可緩解患者圍手術(shù)期焦慮情緒。Lim等[22]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定應(yīng)用于區(qū)域麻醉術(shù)中，可改善患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的焦慮狀況，且低劑量應(yīng)用不會引起血流動力學(xué)變化。另有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可增加神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，減輕腦損傷，對短暫的局部腦缺血損傷具有保護(hù)作用，同時(shí)可激活α2腎上腺素受體而作用于藍(lán)斑核，減輕恐懼和焦慮情緒[23-25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，D1組、D2組患者手術(shù)結(jié)束后氣管插管拔管時(shí)MAP較低，提示術(shù)中應(yīng)用右美托咪定在術(shù)畢拔管時(shí)血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，患者對氣管插管及疼痛刺激的耐受更好。術(shù)后72 h患者循環(huán)指標(biāo)無明顯差異，由此可見，術(shù)后持續(xù)泵注小劑量右美托咪定血流動力學(xué)更穩(wěn)定，且安全可靠。有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎手術(shù)患者術(shù)中給予右美托咪定0.5 μg/(kg.h)持續(xù)輸注，術(shù)中丙泊酚和羅庫溴銨用量明顯減少[26]；Peden等[27]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少丙泊酚用量。本研究中三組患者圍手術(shù)期麻醉藥物用量無明顯差異，可能與術(shù)中給藥劑量較小相關(guān)。

術(shù)后疼痛是引起患者術(shù)后焦慮的重要因素，疼痛可導(dǎo)致免疫抑制、心動過速，增加氧耗及兒茶酚胺的產(chǎn)生[28]。胸外科術(shù)后疼痛使患者不能正常呼吸、排痰，從而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增多。本研究結(jié)果顯示，D2組患者術(shù)后72 h時(shí)的VAS評分明顯低于對照組和D1組，而鎮(zhèn)靜評分無明顯差異，提示右美托咪定具有明顯的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。小劑量應(yīng)用右美托咪定對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)無明顯影響，但提供了更滿意的鎮(zhèn)痛效果，且可縮短術(shù)后住院時(shí)間，與既往研究結(jié)果一致[29-90]。本研究預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者圍手術(shù)期焦慮與睡眠質(zhì)量相關(guān)，但因未找到合適的睡眠監(jiān)測設(shè)備，故未對睡眠質(zhì)量與圍手術(shù)期焦慮的關(guān)系進(jìn)行探究，未來需進(jìn)一步深入研究。另外，對患者術(shù)前SAS評分進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、術(shù)前住院時(shí)間是胸外科患者術(shù)前焦慮的影響因素，女性患者較男性患者更容易產(chǎn)生焦慮情緒，與既往研究雌激素和孕激素水平與焦慮情緒相關(guān)的結(jié)果一致[31-32]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者住院等候手術(shù)的時(shí)間越長，越容易出現(xiàn)焦慮情緒。年齡與焦慮情緒的相關(guān)性在各研究中結(jié)果不一[33]，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用右美托咪定可明顯緩解胸外科患者圍手術(shù)期焦慮情緒，且協(xié)同鎮(zhèn)痛效果明顯，并可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，是臨床管理圍手術(shù)期患者焦慮的有效方法。