韓涵，劉亞楠，王龍安

(河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科、河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、鄭州大學(xué)人民醫(yī)院、河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

重癥腦出血為臨床一種危重顱腦損傷疾病，其具有進(jìn)展迅速、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，臨床多采用手術(shù)治療，該方式可改善患者顱腦損傷，有助于其病情轉(zhuǎn)歸。此外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為重癥腦出血主要治療方案之一，其可減輕醫(yī)療護(hù)理操作或者疾病引起不適感，保持腦供氧平衡。報(bào)道指出，約68%～76%患者于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)處在深鎮(zhèn)靜狀況。深鎮(zhèn)靜不但會延長及機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間，同時(shí)還會提高住院病死率和譫妄發(fā)生率。eCASH理念是由Vincent等提出，其通過早期開展以鎮(zhèn)痛作為基礎(chǔ)、最大化人文關(guān)懷與最小劑量淺鎮(zhèn)靜的策略，讓患者處在舒適、安靜、合作狀態(tài)，緩解鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不當(dāng)所帶來生理負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果指出，通過eCASH理念對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜予以指導(dǎo)，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與譫妄發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)。但臨床鮮有在重癥顱腦損傷中研究。鑒于此，本研究選取河南省人民醫(yī)院收治的重癥腦出血早期康復(fù)患者75例作為研究對象，分析護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 兩組一般資料比較

本研究已通過倫理委員會與學(xué)術(shù)委員會審核。選取本院收治的重癥腦出血早期康復(fù)患者75例(2019年11月至2021年7月期間)作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)抽簽法分為研究組(48例)、對照組(47例)。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過顱腦CT、MRI等檢查診斷為重癥腦出血者；(2)未行手術(shù)，病情穩(wěn)定者；(3)家屬知情，且簽署同意協(xié)議書者；(4)入院時(shí)GCS評分為9～13分者；(5)預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間不低于24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有酒精依賴或者藥物依賴史者；(2)行肌松或者深鎮(zhèn)靜治療者；(3)對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏者；(4)具有睡眠障礙者；(5)發(fā)病之前巴氏指數(shù)不超出40分者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)。于急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)時(shí)，護(hù)理人員每天8：00—9：00評估患者疼痛與躁動(dòng)。對于能交流患者通過視覺模擬量表(VAS)評估，針對無法交流者，可結(jié)合閉眼、皺眉等面部表情對疼痛狀況予以判斷。結(jié)合身體劇烈移動(dòng)、試圖拔管或者人機(jī)對抗等臨床表現(xiàn)，對躁動(dòng)狀況予以判斷。如果具有疼痛或者躁動(dòng)時(shí)，可結(jié)合醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物予以控制，于維持正常生命體征、對光反射、瞳孔大小等前提下，保持VAS評分不超出3分或者面部表情無痛苦，使患者處在安靜狀況。與此同時(shí)，減小儀器報(bào)警聲、床頭柜開關(guān)聲音、醫(yī)護(hù)人員走路聲與講話聲。每個(gè)患者探視時(shí)間約10 min左右，在探視過程中，護(hù)士需耐心回答家屬所提出問題。對于拔管高風(fēng)險(xiǎn)者，在獲得家屬知情同意之后行肢體約束。

研究組予以護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略。(1)創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)。由EICU醫(yī)生、EICU護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師組成專業(yè)研究小組；定制個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案與人文關(guān)懷措施；另外設(shè)立監(jiān)管員實(shí)時(shí)記錄實(shí)施狀況。(2)護(hù)理措施。①EICU護(hù)士每2 h對疼痛予以評估，針對可能出現(xiàn)疼痛操作，例如動(dòng)靜脈置管、腰椎穿刺術(shù)、翻身等，于操作之前、操作時(shí)與操作之后15 min，由EICU護(hù)士予以疼痛度評估，對于能交流者，可利用數(shù)字評分量表(NRS)評估，對于無法交流者采用非語言疼痛量表(NVPS)評估，針對具有疼痛者可遵醫(yī)囑予以阿片類藥物、非阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用行鎮(zhèn)痛干預(yù)，維持NVPS評分不超出2分或者NRS評分不超過3分。②EICU護(hù)士每2 h利用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(RASS)評估躁動(dòng)狀況，如果RASS評分不低于2分，于尿管堵塞、疼痛刺激、低血壓、顱內(nèi)壓升高等因素排除之后，依據(jù)醫(yī)囑用靜脈持續(xù)泵入右美托咪定(速度0.02～0.07 μg·kg·h)實(shí)施滴定式鎮(zhèn)靜，保持RASS于-2～0分。③基于對照組每天9：00—10：00、23：00—24：00，由監(jiān)管員檢測NCU聲音，確保白天噪音分貝不超出40 dB、晚上噪音分貝不超出35 dB。④于7：00—23：00，由EICU護(hù)士每2 h告知患者目前時(shí)間，且診療相關(guān)護(hù)理操作盡量在23：00之前完成，結(jié)合患者意愿佩戴耳塞、眼罩等，其中對于眼瞼無法閉合者用紅霉素軟膏保護(hù)。⑤由神經(jīng)重癥醫(yī)師、呼吸治療師、康復(fù)治療師、護(hù)士結(jié)合患者肌力、意識、病情等狀況制定個(gè)性化、將四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與肺功能為主早期活動(dòng)方案和突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：a.意識模糊且無法配合指令者，被動(dòng)屈曲與伸展肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)，2次/天，每次不少于15 min；b.意識轉(zhuǎn)醒并能配合指令者，行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，2次/天，每次不低于30 min。呼吸訓(xùn)練：a.意識模糊者，床頭抬高30°左右，每2 h行翻身拍背，依據(jù)需求行吸痰操作；b.意識轉(zhuǎn)醒者，床頭逐漸抬高80°，并指導(dǎo)實(shí)施腹式呼吸，每天3 d，20 min/次。在康復(fù)期間，EICU護(hù)士需密切關(guān)注生命體征、瞳孔、意識以及管路固定狀況。⑥基于對照組，探視時(shí)間延長至20 min；在非探視時(shí)，同意患者和家屬每天開展不超出30 min視頻通話或者語音通話；EICU護(hù)士每2 h主動(dòng)詢問患者自主感受，并指導(dǎo)無法言語者通過伸手指、點(diǎn)頭、眨眼等行為表達(dá)感受。⑦尋找和處理躁動(dòng)原因以避免不必要約束。在約束期間持續(xù)3次評估RASS分值不超出0分，EICU護(hù)士于密切關(guān)注管路固定狀況同時(shí)，嘗試將約束帶松開。⑧EICU護(hù)士每天8：00—9：00用EICU患者意識模式對譫妄予以評估，若產(chǎn)生疑似臨床表現(xiàn)時(shí)，立即評估。⑨通過自行設(shè)計(jì)檢查表，由監(jiān)管員每天對每項(xiàng)措施的實(shí)施狀況予以登記，以保障每項(xiàng)措施的完成率不低于90%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組鎮(zhèn)靜效果，即譫妄發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率。(2)對比兩組康復(fù)效果，即機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間、住院時(shí)間。(3)隨訪1個(gè)月，對比兩組預(yù)后效果，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評估，總分為1～5分，其中1分為死亡，2分為植物生存且僅存在最小反應(yīng)、3分為中度殘疾(清醒、殘疾以及日常生活需照料)，4分為輕度殘疾(殘疾但能獨(dú)立生活，并能于保護(hù)下進(jìn)行工作)，5分為恢復(fù)良好(已恢復(fù)至正常生活，但仍伴有輕度缺陷)。(4)對比兩組家屬護(hù)理滿意度。通過紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)評估，共分為19個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分，總分為19～95分，95分屬于非常滿意，76～94分屬于滿意，57～75分屬于一般滿意，＜57分屬于不滿意。滿意度為非常滿意率、滿意率的和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組譫妄發(fā)生率(18.75%)低于對照組(38.30%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較[n(%)]

2.2 兩組康復(fù)效果比較

研究組住院時(shí)間、EICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組康復(fù)效果比較(± s) 單位：d

2.3 兩組預(yù)后效果比較

隨訪1個(gè)月，隨訪率100%。兩組預(yù)后效果對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較[n(%)]

2.4 兩組家屬護(hù)理滿意度比較

研究組家屬護(hù)理滿意度(93.75%)高于對照組(76.60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組家屬護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

深鎮(zhèn)靜會提高ICU患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)、延長ICU停留時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)增加深靜脈血栓發(fā)生率與病死率。有指南提出保持淺鎮(zhèn)靜能減少氣管插管的拔管時(shí)間與ICU停留時(shí)間。與標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜相比，早期目標(biāo)導(dǎo)向淺鎮(zhèn)靜措施能更好、更早保持淺鎮(zhèn)靜，但無法降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者存在躁動(dòng)等狀況，進(jìn)而引起醫(yī)療不良事件，繼而延長ICU停留時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間。因此仍需尋找更為有效淺鎮(zhèn)靜策略。

eCASH理念于2016年被提出，其內(nèi)容為最小劑量鎮(zhèn)靜劑、最大程度人文護(hù)理以及早期舒適化鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，研究組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。提示護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略能降低譫妄發(fā)生率。重癥顱腦損傷者于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)譫妄和阿片類與苯二氮類藥物使用不當(dāng)以及鎮(zhèn)靜過深引起。本研究中通過語言、非語言疼痛量表對疼痛評估，并結(jié)合評估效果與性質(zhì)選用鎮(zhèn)痛藥種類、劑量，有效規(guī)避長期應(yīng)用阿片類藥引發(fā)藥物蓄積，從而降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，排掉可能引發(fā)躁動(dòng)不良刺激的基礎(chǔ)上，保持RASS分值處在-2～0分，可有效規(guī)避不必要深鎮(zhèn)靜，同兼具鎮(zhèn)痛功能右美托咪定予以最小劑量滴定時(shí)鎮(zhèn)靜，可控制苯二氮類、阿片類藥劑量，進(jìn)一步降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果中顯示，研究組住院時(shí)間、NCU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略可縮短康復(fù)進(jìn)程。究其原因可能為，本研究中實(shí)施基于鎮(zhèn)痛的淺鎮(zhèn)靜，加上早期康復(fù)鍛煉，有助于心肺功能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣、住院時(shí)間。此外，本研究還顯示，研究組家屬護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略可增加家屬認(rèn)可度。究其原因?yàn)椋狙芯恐醒娱L探視時(shí)間，且在非探視期間增加語音、視頻通話，方便家屬了解患者狀況，進(jìn)而提高家屬滿意度，此外，護(hù)理人員個(gè)性化予以疼痛評估、躁動(dòng)等干預(yù)，進(jìn)一步得到家屬認(rèn)可度。

綜上所述，重癥腦出血早期康復(fù)患者予以護(hù)理人員主導(dǎo)下eCASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜干預(yù)策略，能減少譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)進(jìn)程，增加護(hù)理滿意度。