趙建華，朱駿，瞿準(zhǔn)，王超

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200135)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是最常見(jiàn)的出血性腦卒中，占全部腦卒中病例的10%～30%[1]。高血壓患者中HICH發(fā)病率極高，致死率和復(fù)發(fā)率均遠(yuǎn)高于缺血性卒中，發(fā)病后患者的1年存活率僅約為50%，5年存活率則不足30%[2]，即使是存活者也大部分存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。外科手術(shù)是治療HICH的主要方法，顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)和控制是HICH術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)相關(guān)研究[3]已證實(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)HICH患者術(shù)后ICP對(duì)于降低治療藥物用量、縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間等方面均有積極的意義。但是，術(shù)后早期的ICP參數(shù)能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HICH患者的預(yù)后，以及何種參數(shù)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值仍未明確，已有報(bào)道存在分歧[4]，這在一定程度上影響了臨床決策的合理制訂?；诖耍狙芯繑M分析術(shù)后早期ICP參數(shù)預(yù)測(cè)HICH手術(shù)患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2016年6月至2021年6月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的69例HICH患者作為研究對(duì)象，對(duì)其預(yù)后情況及術(shù)后早期ICP參數(shù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：HICH的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[5]，患者均因單純性基底節(jié)區(qū)腦出血行急診手術(shù)，患者家屬簽字同意手術(shù)治療并行術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肝腎功能不全、凝血功能障礙等的患者；合并顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)感染的患者；出血病灶破入腦室的患者；既往有腦卒中、顱內(nèi)手術(shù)病史的患者；術(shù)中死亡患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 預(yù)后情況 對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察，根據(jù)患者術(shù)后 6個(gè)月時(shí)的格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分將其分為預(yù)后良好組(出院后 6個(gè)月GOS評(píng)分為4～5分，n=37)和預(yù)后不良組(出院后 6個(gè)月GOS 評(píng)分為1～3分或隨訪期內(nèi)死亡，n=32例)。

1.2.2 一般情況 通過(guò)查閱住院病歷對(duì)兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、術(shù)前顱內(nèi)血腫量進(jìn)行比較，其中，術(shù)前顱內(nèi)血腫量為根據(jù)術(shù)前顱腦CT結(jié)果以多田氏公式計(jì)算。

1.2.3 ICP參數(shù) 術(shù)中向患者顱內(nèi)置入監(jiān)測(cè)探頭，于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)ICP監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為術(shù)后1～3 d ICP、壓力反應(yīng)指數(shù)(pressure reactivity index，PRx)、平均顱內(nèi)壓波幅(mean intracranial pressure wave amplitude，MWA)、20 mmHg閾值下顱內(nèi)壓劑量(dose of intracranial pressure at 20 mmHg threshold，Dicp20)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后早期ICP參數(shù)的比較

預(yù)后不良組患者術(shù)后1～3 d ICP、PRx、MWA、Dicp20均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后早期ICP參數(shù)的比較

2.2 術(shù)后早期ICP參數(shù)預(yù)測(cè)HICH手術(shù)患者預(yù)后的價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期ICP參數(shù)預(yù)測(cè)HICH手術(shù)患者預(yù)后的AUC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，PRx的AUC最高，在Cut-off值下，Dicp20的靈敏度最高，Dicp20和MWA的特異度最高。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后早期ICP參數(shù)預(yù)測(cè)HICH手術(shù)患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

本研究中，術(shù)后6個(gè)月，存活HICH患者不良預(yù)后比例較高，究其原因可能是：(1)HICH具有神經(jīng)功能損害嚴(yán)重和并發(fā)癥多的特點(diǎn)；(2)本研究選取的均為基底節(jié)區(qū)腦出血患者且均為急診手術(shù)，這導(dǎo)致了患者的臨床預(yù)后較差。目前針對(duì)HICH的手術(shù)方式主要包括了傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、置管引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，不論哪種術(shù)式，針對(duì)ICP參數(shù)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)均是不可缺少的環(huán)節(jié)[6]。ICP是由腦組織、腦脊液、腦血容量、細(xì)胞外液等顱腔內(nèi)容物共同產(chǎn)生，由于人體顱腔容積相對(duì)有限，任何一種內(nèi)容物容積變化均可能導(dǎo)致ICP的升高，雖然機(jī)體對(duì)ICP變化存在腦組織順應(yīng)性改變、腦脊液變化、靜脈腦血容量變化等多種代償機(jī)制，但當(dāng)HICH導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)大量血腫時(shí)，ICP會(huì)發(fā)生明顯的變化[7]。ICP持續(xù)、嚴(yán)重的升高會(huì)導(dǎo)致腦血管循環(huán)障礙、腦血流灌注量下降，從而快速導(dǎo)致腦組織的缺血、水腫，雖然手術(shù)治療能夠在一定程度上消除血腫而降低ICP水平，但術(shù)后早期患者ICP水平仍然較高、ICP參數(shù)波動(dòng)仍然較大[8]，對(duì)患者術(shù)后ICP進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)治療仍是一項(xiàng)重要的臨床任務(wù)。

近年來(lái)，有研究[9]報(bào)道了預(yù)后不良HICH手術(shù)患者術(shù)后早期PRx、Dicp20、ICP、MWA等ICP參數(shù)水平均較高，但該研究未針對(duì)相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值進(jìn)行比較；另有報(bào)道[10-11]指出，ICP參數(shù)能夠用于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況；而另一項(xiàng)研究[12]則顯示，雖然ICP升高在HICH術(shù)后較為常見(jiàn)，但在針對(duì)患者開(kāi)始積極治療后，術(shù)后早期較高的ICP參數(shù)不一定會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的預(yù)后不良，故ICP參數(shù)的升高可能不是患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，HICH患者術(shù)后早期ICP參數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性仍然需要進(jìn)一步研究予以討論。本研究結(jié)果肯定了術(shù)后早期ICP相關(guān)參數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)HICH手術(shù)患者預(yù)后具有一定的價(jià)值，其主要原因是ICP與血壓、腦灌注壓均存在著密切的相互作用，一方面術(shù)后ICP參數(shù)的升高可能導(dǎo)致腦血管缺血和閉塞、腦血流量減少仍然持續(xù)存在；另一方面ICP引起了血壓和腦灌注壓的波動(dòng)進(jìn)而提升了患者術(shù)后再出血和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在本研究選取的ICP參數(shù)中，PRx和Dicp20的預(yù)測(cè)效能較高，而ICP和MWA的預(yù)測(cè)效能處于中等和較低水平，特別是預(yù)測(cè)靈敏度較低。由此可見(jiàn)，單純檢測(cè)ICP水平及其波動(dòng)情況可能無(wú)法敏感地反映不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，而壓力反應(yīng)性及ICP水平超過(guò)閾值概率可能對(duì)于預(yù)測(cè)HICH預(yù)后具有更高的價(jià)值，李文等[14-15]研究結(jié)果與本研究一致。本研究中選取20 mmHg作為測(cè)量ICP劑量的閾值，其原因是人體正常情況下臥位ICP一般為7～15 mmHg， ICP超過(guò)20 mmHg可能會(huì)對(duì)腦出血、腦外傷患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[16]。

本研究采用術(shù)中植入探頭的方式進(jìn)行ICP參數(shù)監(jiān)測(cè)，持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)已成為HICH術(shù)后治療的目前臨床重要治療手段之一，相關(guān)研究[16]已證實(shí)，術(shù)中植入探頭并于術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP參數(shù)，從而指導(dǎo)腦出血患者的術(shù)后治療具有較好的安全性，監(jiān)測(cè)指標(biāo)可靠性高，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極的作用，術(shù)后有創(chuàng)ICP參數(shù)監(jiān)測(cè)已作為指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)。本研究結(jié)果提示在術(shù)后1～3 d時(shí)針對(duì)早期ICP參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)，可能對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義。近年來(lái)臨床工作者越來(lái)越重視HICH早期甚至是超早期的強(qiáng)化ICP干預(yù)，在臨床實(shí)踐中，這種干預(yù)方案可能在控制血腫體積、確保腦灌注量、減少急性期腦損傷、改善短期預(yù)后，減少后遺癥、促進(jìn)康復(fù)等方面發(fā)揮作用[17]。但是，ICP參數(shù)受多種因素的影響，故在針對(duì)HICH患者開(kāi)展手術(shù)治療和ICP參數(shù)強(qiáng)化干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)血腫量、年齡、意識(shí)狀態(tài)等因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以制訂合理的治療方案，還應(yīng)同時(shí)注意對(duì)腦灌注壓、腦血流量等腦組織血流灌注指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，臨床研究者[18-19]也提出了將局部腦氧飽和度、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度等組織氧合指標(biāo)與ICP參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)用于提高HICH術(shù)后治療效果，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

綜上所述，采用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法測(cè)定HICH患者術(shù)后早期ICP參數(shù)，可輔助預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后早期ICP參數(shù)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。