歐念飛，梁樂，蔣柳結(jié)，黃顯春，羅景林

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 梧州 543001)

我國是腦卒中的高發(fā)國家，近年來隨著生活質(zhì)量提高及生活節(jié)奏加快，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者逐年攀升，但臨床因?yàn)楦鞣N因素限制以致救治效果尚不理想。AIS具有發(fā)病迅速、時間窗短、預(yù)后致殘率及致死率高等特點(diǎn)，故臨床以盡早開通梗死血管，恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織為治療關(guān)鍵。AIS早期多以靜脈溶栓藥物治療為主，但由于其救治時間窗限制嚴(yán)格(<4.5 h)，多數(shù)患者難以在最佳治療時間被及時救治，以致獲益患者不足3%，血管再通率僅為13%～18%，90 d內(nèi)病死率及致殘率高達(dá)21%和68%，效果不容樂觀[1]。此外，有報道[2]稱，AIS患者救治每延遲1 min，患者生存時間會受到明顯影響。另有研究[3]表示，腦梗死發(fā)生5 min后腦細(xì)胞開始壞死，超過6 h則造成不可逆性損傷。急性前循環(huán)大動脈閉塞(large anterior vessel occlusion，LAVO)是臨床ASI最常見類型，近年來國內(nèi)三甲醫(yī)院逐漸開展LAVO介入取栓治療，有延長患者救治時間窗、血流再通率高、適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)[4]，因而對有效救治LAVO患者，降低病死率及致殘率具有重要臨床意義。本研究旨在探討靜脈溶栓基礎(chǔ)上聯(lián)合介入治療對LAVO患者治療的有效性及對預(yù)后生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年10月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院收治的120例急性LAVO患者為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組(n=53)和研究組(n=67)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡20～85歲；(2)發(fā)病≤4.5 h；(3)入組前經(jīng)CT或MR灌注符合前循環(huán)大動脈閉塞，符合DAWN試驗(yàn)[5]；(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評分≥6分[6]；(5)臨床資料齊全；(6)患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并出血性腦卒中史及出血傾向者；(2)合并代謝系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能障礙者；(3)對試驗(yàn)藥物過敏者；(4)臨床資料不全或依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

對照組患者采用靜脈溶栓方式治療：(1)采用基因重組型纖溶酶原激活劑阿替普酶( rt-PA)(愛通立，德國勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg(最大不超過90 mg)，其中10%靜推1 min，90%靜脈滴注1 h內(nèi)完成。(2)采用注射用尿激酶(萬坦寧，武漢人福藥業(yè)有限公司)100萬單位靜滴30 min。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用介入取栓方式治療：根據(jù)患者基礎(chǔ)條件及躁動情況給予局麻或全麻。取股動脈路徑，將Cordis TEMPO AQUA造影導(dǎo)管導(dǎo)航至栓塞血管遠(yuǎn)端位置，并進(jìn)行全腦血管造影，確定栓塞具體位置及血管構(gòu)造。(1)將微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過病變位置，推進(jìn)SolitaireTM FR血流重建裝置至其遠(yuǎn)端放射顯影標(biāo)記超過血栓，與微導(dǎo)管標(biāo)記重合，并確保血栓位于支架有效長度的中后段后，固定推送導(dǎo)絲以保持支架在原位不動，同時將微導(dǎo)管向近端方向收回，盡量緩慢，確保支架完全釋放后保持原位5 min。推進(jìn)過程中應(yīng)注意并確定額外阻力的原因，防止強(qiáng)行推進(jìn)破壞裝置或造成患者血管受損。結(jié)束后在50 Ml注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸下，將SolitaireTM FR和微導(dǎo)管整體撤回，撤回時應(yīng)使導(dǎo)引導(dǎo)管盡量前送，縮短支架回撤路徑；在迂曲血管部分注意撤回速率，以防血栓因支架變形及血液流注而逃逸；如有必要可多次取栓，但最多不超過5次，注意每次支架完整性，注意患者血壓控制。(2)應(yīng)用中間導(dǎo)管SOFIA直接到血栓近端抽吸。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血管再通及癥狀性出血情況：改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)≥2b，即血管部分區(qū)域充盈超過1/2 視為血管再通成功；癥狀性出血是指治療后24 h內(nèi)CT復(fù)查顯示顱內(nèi)出血，同時NIHSS評分增加超過4分；(2)神經(jīng)功能：治療后即刻、24 h、1周、2周分別采用NIHSS評分及mRS評分[7]評估。NIHSS評分0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能收損越重；mRS評分0～6分，評分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好；(3)不良事件及預(yù)后情況：包括出院后隨訪90 d患者死亡、再次栓塞發(fā)生情況；mRS評分<3分為結(jié)局良好，3～6分預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通及癥狀性出血發(fā)生情況比較

研究組mTICI≥2b高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者癥狀性出血比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管再通及癥狀性出血發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較

治療后即刻及治療后24 h內(nèi)，兩組患者NIHSS及mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、2周，研究組患者NIHSS及mRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較分)

2.3 兩組患者預(yù)后不良事件發(fā)生及預(yù)后情況比較

90 d隨訪期間，研究組患者預(yù)后不良率低于對照組(P<0.05)；剔除兩組死亡病例后，研究組患者mRS評分低于對照組(P<0.05)。Kaplan-Meier法累積風(fēng)險函數(shù)分析顯示，對照組預(yù)后不良風(fēng)險高于研究組(χ2=12.031，P=0.001)。見表4見及圖1。

表4 兩組患者不良事情發(fā)生及預(yù)后發(fā)生情況比較

3 討論

根據(jù)《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)》[8]中關(guān)于靜脈溶栓的診治禁忌可知，LAVO患者最佳治療窗3～4.5 h，且無合并血液病史、肝病史、出血史及凝血障礙，同時血糖應(yīng)控制在<8.0 mmol/L，以防發(fā)生高滲性昏迷。因此大多數(shù)患者因錯過救治時間窗、合并病癥等多因素而無法實(shí)施靜脈溶栓治療。邱凱等[9]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)僅約11.80%LAVO患者可接受靜脈溶栓治療，院外急救患者數(shù)據(jù)或更低；此外，對大血管閉塞患者行單純性靜脈溶栓治療效果欠佳，早期血管再通率僅約為12.70%。因而有效拓展LAVO患者治療范圍，延長救治時間窗，降低藥物適應(yīng)禁忌所致的救治缺陷，逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

近年越來越多的臨床實(shí)踐結(jié)果[10]證實(shí)，介入取栓在快速開通閉塞血管、拓展患者適用范圍、改善預(yù)后等方向具有明顯優(yōu)勢。介入取栓是將取栓裝置沿責(zé)任血管置入栓內(nèi)，并由遠(yuǎn)及近將其從中抽離出來，為血管內(nèi)操作，故創(chuàng)傷小、出血少、無藥物禁忌且血液再通率高等。本研究中67例LAVO患者采用介入取栓治療，mTICI≥2b患者占80.60%(54/67)，癥狀性出血患者僅有5例；采取靜脈溶栓的對照組mTICI≥2b患者占17.00%(9/53)，癥狀性出血患者有10例。雖然靜脈溶栓可在卒中早期發(fā)揮溶栓作用，且覆蓋病灶數(shù)量更廣，但溶栓效果不徹底，對卒中患者大腦缺血缺氧改善效果不理想，以致預(yù)后致殘率及病死率高，多數(shù)患者自理能力不佳[11]。本研究在治療后即刻、24 h、1周、2周患者NIHSS及mRS評分顯示，兩組患者在治療后即刻及24 h內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在治療后1周、2周，兩組患者均低于24 h內(nèi)，且研究組低于對照組(P<0.05)，原因可能是24 h內(nèi)治療效果與患者缺血再灌注過程相關(guān)。隨著頸動脈閉塞時間的增長，腦組織因缺血缺氧而逐漸損傷，隨之刺激炎性因子及氧自由基等的大量釋放，進(jìn)而抑制內(nèi)皮素、血管內(nèi)皮生長因子及一氧化氮等發(fā)揮血管修復(fù)作用及營養(yǎng)神經(jīng)等因子的釋放[12-13]。雖治療后血循環(huán)釋放，但缺血再灌注可能加劇內(nèi)皮損傷，繼而使神經(jīng)元恢復(fù)及腦組織修復(fù)延遲，影響身體機(jī)能恢復(fù)。因此臨床對腦卒中患者缺血再灌注造成的二次損傷應(yīng)予以措施，以降低其對患者預(yù)后的影響。有研究[14]顯示，藥物溶栓的半衰期短，且不具有抗原性，尤其對新鮮血栓的溶解能力顯著。但藥物溶栓不具有靶向性，大劑量應(yīng)用易引發(fā)全身性高纖溶血癥，甚至誘發(fā)顱內(nèi)出血。更有研究[15]顯示，AIS患者使用rt-PA靜脈溶栓后，在24～72 h內(nèi)早期病情沒有緩解，且發(fā)生神經(jīng)功能的早期惡化。本研究在對兩組患者行90 d隨訪時發(fā)現(xiàn)，對照組7例死亡中4例為出血性腦卒中(其余1例大面積梗死，2例急性心衰)，而研究組3例死亡(2例急性心力衰竭，1例多臟器衰竭)無一例死于腦出血。故而臨床引用藥物溶栓，應(yīng)密切灌注凝血酶原時間等凝血功能的改變，降低因臨床藥物增加的治療風(fēng)險；若靜脈溶栓效果不佳，應(yīng)及時采取介入等取栓治療。此外，研究組及對照組腦卒中復(fù)發(fā)致殘比例分別為11.67%及26.67%，研究組隨訪患者的mRS評分亦低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合介入取栓可改善LAVO腦缺血情況，促進(jìn)預(yù)后生活能力恢復(fù)。但研究納入樣本量、選擇治療藥物及介入取栓方式均可能對本結(jié)果有影響，需擴(kuò)大取樣，分類研究不同治療藥物及介入方式，以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，聯(lián)合介入取栓治療急性LAVO效果好，可有效降低致死率及致殘率，提高血液再通量，對患者預(yù)后恢復(fù)生活能力有積極促進(jìn)作用。