陳相波 宋玉瓊 許婷婷 何壬松 王育斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000 1 內(nèi)窺鏡室； 2 神經(jīng)內(nèi)科； 3 消化內(nèi)科)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，在消化道早期癌變及癌前病變的治療中應(yīng)用廣泛。結(jié)腸是ESD最具挑戰(zhàn)性的部位，尤其是右半結(jié)腸，與胃、食管、直腸及左半結(jié)腸ESD相比較，右半結(jié)腸進(jìn)鏡深，加上呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，無法穩(wěn)定操控內(nèi)鏡，另外操作時(shí)的注氣會(huì)引起病灶位置改變，這些因素均增加了ESD的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增加了腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上急需一種方法，不僅能夠良好暴露ESD術(shù)野，同時(shí)還能提高內(nèi)鏡操控的穩(wěn)定性[1]，為此國(guó)內(nèi)外也進(jìn)行了大量研究，研發(fā)出多種術(shù)中牽引輔助裝置，如口袋法技術(shù)[2]、牙線牽引技術(shù)[3]、沉降片輔助技術(shù)[4]、OS彈簧夾牽引技術(shù)[5]等，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，每種技術(shù)都有其局限性。基于此，本研究在金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引技術(shù)[6-7]的基礎(chǔ)上，研制出橡皮圈鈦夾腔內(nèi)牽引技術(shù)，即一種不需要退鏡且在短時(shí)間內(nèi)即可直接安裝上的牽引輔助裝置，應(yīng)用于右半結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)患者行ESD術(shù)中，并取得了較好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年6月在我院擬行ESD治療的右半結(jié)腸LST患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查和病理檢查確診為右半結(jié)腸LST患者，且腫瘤直徑大于2.0 cm者；術(shù)前常規(guī)放大腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，排除累及黏膜下層、深層或固有肌層浸潤(rùn)可能者；經(jīng)CT等輔助檢查，明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)浸潤(rùn)者；無ESD治療禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：放大腸鏡檢查顯示病灶表面Pit-pattern呈Vn分型表現(xiàn)者；不愿行ESD手術(shù)者。

所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，擬行橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD治療組(試驗(yàn)組)22例，其中男11例，女11例；年齡(63.86±8.80)歲。擬行傳統(tǒng)ESD組(對(duì)照組)20例，其中男9例，女11例；年齡(61.85±8.83)歲。兩組患者性別和年齡構(gòu)成比比較差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2 儀器和設(shè)備

治療內(nèi)鏡PCF-Q260JI(中國(guó)Olympus有限公司)，牙科橡皮圈(直徑3.16 mm)，杭州安杰思夾子裝置(型號(hào)：AG-5104-1950-135-9)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)操作均由同一位醫(yī)師獨(dú)立完成。首先行結(jié)腸鏡檢查，明確右半結(jié)腸病變(圖1A)，常規(guī)采用放大內(nèi)鏡觀察病變的Pit-pattern分型、J-net分型及邊界，然后行ESD。對(duì)照組患者均按照常規(guī)操作行傳統(tǒng)ESD。試驗(yàn)組患者的操作過程如下：病灶邊緣預(yù)切開后，先于體外打開鈦夾夾住橡皮圈，然后置于活檢通道中(圖1B)，將鈦夾和橡皮圈固定在待剝離的病變肛側(cè)邊緣(圖1C)，再次通過活檢通道放入另一枚鈦夾，勾住橡皮圈，根據(jù)病灶的位置、橡皮圈直徑及黏膜下剝離所需牽引方向，選擇對(duì)側(cè)黏膜錨定第2枚鈦夾，形成腔內(nèi)牽引力(圖1D)。通過腔內(nèi)牽引技術(shù)，充分暴露黏膜下層并進(jìn)行剝離(視頻1)。手術(shù)完成后用圈套器套住鈦夾尾部凹槽，收緊圈套器后，鈦夾會(huì)自動(dòng)脫落。圖1E為腫瘤剝離后通過內(nèi)鏡觀察到的創(chuàng)面、對(duì)側(cè)鈦夾、橡皮圈以及剝離后腫瘤標(biāo)本。圖1F為取出體外的鈦夾、橡皮圈以及腫瘤標(biāo)本。

A：右半結(jié)腸病變情況，B：鈦夾夾住橡皮圈，C：橡皮圈鈦夾的固定位置，D：橡皮圈鈦夾所形成的牽引力方向，E：橡皮圈、鈦夾及剝離后的腫瘤(體內(nèi))，F(xiàn)：橡皮圈、鈦夾及剝離后的腫瘤(體外)圖1 橡皮圈-鈦夾腔內(nèi)牽引輔助ESD切除右半結(jié)腸病變Fig.1 Rubber ring-titanium clip intracavity traction assisted ESD resection of right semicolon lesions

兩組患者術(shù)后根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療及隨訪方案。均囑患者術(shù)后臥床休息2～3 d，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。術(shù)后禁食1 d，觀察患者是否有出血、腹痛、腹脹及發(fā)熱情況，若無特殊情況術(shù)后第2天允許進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天進(jìn)食半流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

①記錄兩組患者術(shù)中黏膜下注射液體量、腫瘤剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中改變體位次數(shù)、術(shù)中出血量，術(shù)中觀察腫瘤浸潤(rùn)深度、周圍及基底切緣情況、脈管及神經(jīng)是否侵犯、一次性完整切除情況等；②記錄兩組患者術(shù)后肌層損傷情況、穿孔發(fā)生情況、病灶治愈性切除情況、住院時(shí)間，病理檢查腫瘤病理類型，并測(cè)量腫瘤大小等；③兩組患者均隨訪2～30個(gè)月，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月行腸鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況及是否殘留有腫瘤細(xì)胞，是否有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)懷疑局部復(fù)發(fā)的病變行靛胭脂染色或放大內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)取活檢行病理學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況

兩組患者的腫瘤大小、類型、部位、病理類型、浸潤(rùn)深度及一次性完整切除情況比較差異均無顯著性(P>0.05)，而兩組患者的治愈性切除情況、手術(shù)時(shí)間、腫瘤剝離時(shí)間、黏膜下注射液體量、術(shù)中改變體位次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均有顯著性(t=3.719～15.937，χ2=4.887，P<0.05)。見表1。試驗(yàn)組術(shù)中未發(fā)生穿孔及不可控制的出血，2例出現(xiàn)固有肌層損傷，對(duì)照組術(shù)中4例出現(xiàn)固有肌層損傷，3例出現(xiàn)小穿孔，試驗(yàn)組固有肌層損傷及穿孔發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(χ2=4.177，P<0.05)。

表1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況結(jié)果Tab.1 Intraoperative and postoperative conditions of two groups

2.2 兩組患者隨訪情況

兩組患者隨訪2～30個(gè)月，平均隨訪12.7個(gè)月，均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔，未見術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，腸鏡復(fù)查顯示手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好。

3 討 論

近年來ESD在臨床應(yīng)用廣泛，與胃、食管、直腸及左半結(jié)腸等部位的ESD相比較，右半結(jié)腸進(jìn)鏡深，加上呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，醫(yī)師無法穩(wěn)定操控內(nèi)鏡，術(shù)中的注氣操作也可能引起病灶位置改變，均增加了ESD的難度。因此臨床上迫切需要尋找一種能夠保證ESD術(shù)野暴露良好和提高內(nèi)鏡操控穩(wěn)定性的方法[8-9]。本研究在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制出一種可短時(shí)間內(nèi)直接安裝的牽引輔助技術(shù)，該技術(shù)使在右半結(jié)腸LSD的ESD術(shù)中不用退鏡，并在臨床進(jìn)行了初步試驗(yàn)。

傳統(tǒng)ESD主要借助于切除物的自身重力進(jìn)行牽引，且術(shù)中需要患者變換體位，而術(shù)中患者可選擇的體位有限，因此限制了其臨床應(yīng)用效果。有研究通過牙線體外牽引輔助ESD治療結(jié)腸病變，但其存在以下缺點(diǎn)：①ESD術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉過程中，鏡身需要反復(fù)進(jìn)退，易導(dǎo)致止血夾脫落；②需要助手配合牽拉牙線暴露黏膜下層，牙線長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉易致消化道黏膜損傷；③需要退鏡后安裝牙線牽引裝置，然后再次進(jìn)鏡，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且操作繁鎖，特別當(dāng)右半結(jié)腸插入困難的時(shí)候，操作花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)；④位于右半結(jié)腸較深部位的病變，需要近1 m長(zhǎng)的牙線，這時(shí)牽拉效果也不佳。目前國(guó)內(nèi)外其他的牽引裝置也各有優(yōu)缺點(diǎn)，如重力引導(dǎo)下的ESD[10]，裝置安裝費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而外在磁控輔助ESD技術(shù)[11]還需要專業(yè)的磁控機(jī)器，設(shè)備復(fù)雜且昂貴，不適合在大部分醫(yī)院推廣。

本研究在金屬夾彈力圈技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，使用的是橡皮圈鈦夾腔內(nèi)牽引輔助技術(shù)，具有如下的優(yōu)點(diǎn)：①選用了可反復(fù)開閉的鈦夾，直接夾住橡皮圈進(jìn)入活檢通道，節(jié)省了牽引裝置安裝時(shí)間；②所使用的橡皮圈為牙科牽引橡皮圈，材料的安全性高，牽引力持久，經(jīng)濟(jì)并易獲得，便于臨床廣泛應(yīng)用；③可根據(jù)病變及管腔大小選擇5種不同規(guī)格橡皮圈；④鈦夾位置可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整，并可靈活改變牽引力方向，使黏膜下層空間持續(xù)充分暴露；⑤選用了安杰思可拆卸鈦夾來錨定牽引對(duì)側(cè)黏膜，術(shù)中牽引時(shí)錨定黏膜牢固，因此本研究的實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)中均未出現(xiàn)鈦夾脫落現(xiàn)象；⑥病變切除后牽引裝置拆卸方便，節(jié)省了時(shí)間，只需用圈套器勒緊鈦夾末端凹槽，即可輕松拆卸下鈦夾，避免了暴力撕扯導(dǎo)致黏膜出血或撕裂，從而最大限度地減少了對(duì)對(duì)側(cè)牽引黏膜的損傷。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組應(yīng)用橡皮圈鈦夾牽引輔助技術(shù)，可使黏膜下層術(shù)野暴露良好，減少了術(shù)中黏膜下注射液體量及術(shù)中出血量，縮短了術(shù)中黏膜下層剝離時(shí)間，術(shù)后治愈性切除情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組使用重力牽引需要經(jīng)常改變體位，因此術(shù)中改變體位次數(shù)明顯高于試驗(yàn)組；右半結(jié)腸ESD患者一般需要全身麻醉，故術(shù)中改變體位比較困難，需要花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間。上述結(jié)果表明使用橡皮圈鈦夾腔內(nèi)牽引輔助行ESD，可以顯著提高臨床治療效果。而兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，考慮與兩組ESD后使用鈦夾封閉創(chuàng)面有關(guān)。由于黏膜下層剝離被認(rèn)為是ESD操作中最困難的一步，極易出現(xiàn)術(shù)中出血、肌層損傷及穿孔等并發(fā)癥，橡皮圈腔內(nèi)牽引技術(shù)在病變剝離過程中，明顯減少了手術(shù)時(shí)間、腫瘤剝離時(shí)間及患者體位改變次數(shù)，所以橡皮圈腔內(nèi)牽引技術(shù)可以降低因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)者身心疲憊等原因所致的右半結(jié)腸的穿孔、肌層損傷甚至腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生概率。兩組患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

綜上所述，橡皮圈腔內(nèi)牽引技術(shù)可提供清晰的手術(shù)視野，減少ESD時(shí)間、腫瘤剝離時(shí)間、術(shù)中改變體位次數(shù)、術(shù)中黏膜下注射液體量及術(shù)中出血量，降低肌層損傷及穿孔的發(fā)生率，提高治愈性切除率，尤其適合右半結(jié)腸病變的ESD，是一種安全和有效的ESD輔助牽引技術(shù)，可顯著提高臨床療效，有望在內(nèi)鏡醫(yī)生ESD治療中發(fā)揮重要作用。但本研究的樣本量相對(duì)較小，希望將來通過更多的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的臨床療效。

掃描二維碼觀看本文相關(guān)視頻視頻1 試驗(yàn)組患者行橡皮圈腔內(nèi)牽引輔助ESD的過程Vid.1 Patients in experimental group underwent ESD with rubber band traition

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過泉州第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)[218]215號(hào))。所有患者術(shù)前均知情并簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Quanzhou First Hospital medical ethics committee (Approval Letter No.[218]215), and All patients were informed and signed informed consent before operation.

作者貢獻(xiàn)：陳相波、何壬松、許婷婷參與了研究設(shè)計(jì)；陳相波、許婷婷、王育斌、何壬松、宋玉瓊參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byCHENXiangbo,HERensong, andXUTingting. The manuscript was drafted and revised byCHENXiangbo,XUTingting,WANGYubin,HERensong, andSONGYuqiong. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.