胡靖 王林 陳義 宋峰 (安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246000)

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆水平間，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人群〔1，2〕。由于股骨粗隆處血液供應(yīng)較為豐富，不容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折不愈合現(xiàn)象，故而可采取牽引保守治療，而針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，長(zhǎng)期臥床容易加重骨質(zhì)疏松，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥〔3，4〕。因此，針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者多主張?jiān)缙趯?shí)施手術(shù)治療，以此能夠獲得良好穩(wěn)定固定及骨折復(fù)位，從而為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，促進(jìn)康復(fù)〔5～7〕。本文探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量和日常生活能力(ADL)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇安慶市立醫(yī)院于2016年9月至2020年9月老年股骨粗隆間骨折患者62例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的外傷史，且經(jīng)X線證實(shí)為股骨粗隆間骨折；②年齡≥65歲；③均可耐受手術(shù)治療；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②凝血功能障礙；③精神疾病者；④病理性骨折；⑤手術(shù)禁忌者。依據(jù)手術(shù)方法不同分為PFNA組31例與股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLAP)組31例。PFNA組男19例，女12例；年齡65～74歲，平均(69.92±3.21)歲；分型：A1型8例，A2型15例，A3型8例；致傷原因：交通傷12例，摔傷10例，墜落傷例9。PFLAP組男18例，女13例；年齡65～73歲，平均(69.56±3.05)歲；分型：A1型7例，A2型15例，A3型9例；致傷原因：交通傷13例，摔傷11例，墜落傷例7。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 PFNA組采用PFNA治療，具體方法：全身麻醉，墊高患者臀部，牽引床上牽引復(fù)位，內(nèi)收軀干及患肢，且外展患者健側(cè)肢體，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲15°，探查復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，于患者大粗隆處行一切口5 cm左右，且進(jìn)行鈍行分離患者外展肌，觸及大粗隆尖部，以開口器開口處理，將導(dǎo)絲置入，再以擴(kuò)髓器擴(kuò)髓處理，將主釘置入，螺旋刀片內(nèi)置，安置遠(yuǎn)端鎖釘，閉合切口。PFLAP組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，具體方法：全身麻醉，取仰臥位，取股骨外側(cè)切口，將患者股骨外側(cè)骨皮質(zhì)及股骨大粗隆暴露，復(fù)位不滿意者將股骨大小粗隆暴露，直視下復(fù)位，選擇長(zhǎng)度合適鎖定鋼板，將3枚長(zhǎng)度合適的股骨頸鎖定螺釘及遠(yuǎn)端鎖定螺釘植入，傷口徹底清理，縫合，留置1根引流管。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、防栓及抗骨質(zhì)疏松等治療。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)指標(biāo)情況；②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況；③觀察兩組股骨折愈合相關(guān)指標(biāo)情況；④觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好；⑤觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月生活質(zhì)量情況，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表(GQOLI-74)評(píng)價(jià)，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好；⑥觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月ADL評(píng)分變化，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高ADL越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較 PFNA組術(shù)中出血量明顯少于PFLAP組，負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯快于PFLAP組(P<0.05)；兩組手術(shù)耗時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 PFNA組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.23%，感染1例)明顯低于PFLAP組(22.58%，感染3例、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)各2例；χ2=3.885，P<0.05)。

2.3兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評(píng)分比較 兩組術(shù)后1、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05)；PFNA組術(shù)后1、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評(píng)分明顯高于PFLAP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris、GQOLI-74、ADL評(píng)分比較分,n=31)

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)加劇，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病率不斷上升，這可能與老年人群骨質(zhì)疏松合并跌倒等低能量損傷有關(guān)〔8,9〕。由于隨著年齡增長(zhǎng)骨質(zhì)逐漸疏松，加之老年人平衡協(xié)調(diào)能力退化，肌力減弱，容易出現(xiàn)跌倒損傷〔10〕。此外，免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也是增加股骨粗隆間骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素。股骨粗隆間骨折病因多是骨質(zhì)疏松和外傷引起，發(fā)生大部分是由于間接或直接損傷所致，間接損傷通常是由大的扭轉(zhuǎn)力作用于粗隆部引起；而直接損傷多因摔倒撞擊股骨大粗隆處外側(cè)所致〔11,12〕。股骨粗隆間骨折發(fā)生后，可出現(xiàn)骨折部位的壓痛、疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙等，使得其行走能力受影響〔13〕。若不及時(shí)有效地治療股骨粗隆間骨折，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等，從而影響治療效果及預(yù)后。目前，針對(duì)股骨粗隆間骨折首選手術(shù)治療，但手術(shù)方式選擇何種治療仍為不斷研究的課題。

PFNA具有固定強(qiáng)度高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。PFNA主要是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進(jìn)，該方法主要集中了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)特點(diǎn)，由鎖緊螺帽、遠(yuǎn)端鎖定釘、螺旋刀片及主釘組成，并且其進(jìn)針點(diǎn)更符合股骨解剖結(jié)構(gòu)〔14,15〕。而其中主釘盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，不僅置入方便，同時(shí)還能夠避免局部應(yīng)力集中，以此降低了釘尾處骨折及斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)〔16〕。同時(shí)，采用螺旋刀片可降低骨量移除，具有良好防塌陷、抗旋轉(zhuǎn)能力及良好的抗拔出力〔17,18〕。但采用PFNA內(nèi)固定打入螺旋片前需完成復(fù)位及臨時(shí)固定，故而該方法對(duì)手術(shù)操作者要求較高，并且還需在術(shù)中反復(fù)透視調(diào)整，以此能夠保證內(nèi)固定物處于一種理想位置，但使醫(yī)患X線攝入增加〔19,20〕。本研究結(jié)果可見采用PFNA術(shù)治療可降低術(shù)后出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者早期康復(fù)、改善患者髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、ADL。