李美月 張怡 賴春娣

基于大數(shù)據(jù)的病種（diagnosis-intervention packet，DIP）分值付費(fèi)是具有中國特色的醫(yī)保付費(fèi)方式，筆者所在的省市自2018年1月1日開始實(shí)施DIP分值付費(fèi)，該醫(yī)保政策的基本原則是“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”。醫(yī)療保險資金作為醫(yī)院醫(yī)療收入的重要支柱[1]，藥品費(fèi)用是重要的組成部分。如何在降低藥品費(fèi)用的同時讓醫(yī)院、患者、醫(yī)政部門共同滿意是醫(yī)院面臨的難題。我國臨床藥學(xué)起步晚，但發(fā)展迅猛。近年來，臨床藥師利用自身熟知藥物特點(diǎn)，促進(jìn)合理用藥，充分發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)療保險中“守護(hù)神”的作用[2-3]。本文以藥學(xué)干預(yù)措施降低普外科醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用為例，闡述臨床藥師在DIP分值付費(fèi)下的作用，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院普外科住院天數(shù)≥3 d的醫(yī)保患者作為研究對象，2020年1—8月期間共1 116例作為對照組，2020年9月—2021年6月期間共1 050例作為觀察組?；厩闆r如下：對照組患者男女比例為692:424，觀察組男女比例為632:418；對照組患者平均年齡（47.60±16.57）歲，而觀察組為（47.57±17.16）歲，比較兩組患者的性別、年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出研究時間段內(nèi)普外科所有住院天數(shù)≥3 d的醫(yī)保患者基本信息，包括住院號、性別、年齡、主要診斷、手術(shù)名稱、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院天數(shù)、使用藥品明細(xì)等，統(tǒng)計干預(yù)前后全部病例及主要病種干預(yù)前后的人均藥品費(fèi)用、藥占比、人均住院天數(shù)的差異，統(tǒng)計干預(yù)前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用比例差異。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 臨床藥師對普外科醫(yī)?；颊哌M(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對存在超醫(yī)保限定支付范圍[4]或存在不合理用藥頻率高，且同時屬于2020年1—8月期間科室使用藥品金額排名前20名的品種，協(xié)助醫(yī)院管理部門制定重點(diǎn)干預(yù)品種目錄，共9個品種，分別如下：質(zhì)子泵抑制劑（金額排名第1）、康萊特注射液（金額排名第2）、欖香烯注射液（金額排名第3）、注射用拉氧頭孢（金額排名第4）、注射用重組人血小板生長素（金額排名第9）、異甘草酸鎂注射液（金額排名第10）、注射用頭孢西?。ń痤~排名第12）、ω-3魚油脂肪乳注射液（金額排名第13）、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（金額排名第 14）。

1.2.2 干預(yù)措施 （ 1）依托醫(yī)院管理措施，成立藥學(xué)干預(yù)小組，協(xié)助制定干預(yù)措施。醫(yī)院成立了醫(yī)保質(zhì)控物價聯(lián)合檢查小組，藥學(xué)部是小組成員之一，臨床藥師在藥學(xué)部主任的帶領(lǐng)下，成立藥學(xué)干預(yù)小組，積極參與小組工作，為醫(yī)保控費(fèi)出謀獻(xiàn)策，根據(jù)重點(diǎn)干預(yù)品種的不合理用藥情況采取不同的干預(yù)措施。（2）專項(xiàng)點(diǎn)評干預(yù)。每周根據(jù)中公網(wǎng)（醫(yī)保質(zhì)控系統(tǒng)）篩選的限定支付品種進(jìn)行核查，核查內(nèi)容及時反饋臨床科室，讓臨床科室及時更正。每月抽查30份病例進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評，反饋后仍存在不合理用藥交由醫(yī)院管理部門予以處罰。（3）加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)，對于不能使用醫(yī)保限定支付品種提出替代治療方案。（4）臨床藥師駐點(diǎn)服務(wù)，參與科室會診，配合醫(yī)師選擇更合理、經(jīng)濟(jì)、有效的藥品，提供藥物咨詢服務(wù)，確保用藥的科學(xué)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計量資料若符合正態(tài)分布以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者人均費(fèi)用及住院天數(shù)情況

經(jīng)過干預(yù)后，觀察組的人均藥品費(fèi)用、藥占比、住院天數(shù)均較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后費(fèi)用及住院天數(shù)對比[M（P25，P75）]

2.2 單病種干預(yù)前后對比

經(jīng)過干預(yù)后，科室排名前三的單病種如胃腸道惡性腫瘤化學(xué)治療、急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術(shù)、混合痔并出血并痔環(huán)切術(shù)的人均藥費(fèi)、藥占比等均較干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），住院天數(shù)僅混合痔并出血并痔環(huán)切術(shù)較干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術(shù)、混合痔并出血并痔環(huán)切術(shù)的抗菌藥物費(fèi)用較干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 單病種干預(yù)前后對比[M（P25，P75）]

表2 （續(xù)）

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品干預(yù)前后使用比例對比

經(jīng)過干預(yù)后，質(zhì)子泵抑制劑注射劑、ω-3魚油脂肪乳注射液、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液、康萊特注射液、欖香烯注射液、注射用拉氧頭孢、注射用頭孢西丁、異甘草酸鎂注射液、注射用重組人血小板生長素等9個重點(diǎn)干預(yù)品種的使用比例較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品干預(yù)前后使用比例對比[例（%）]

3 討論

DIP分值付費(fèi)的基本原則是“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”，如何合理使用醫(yī)療資源降低醫(yī)療費(fèi)用使醫(yī)院、患者和醫(yī)保管理三方同時滿意是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新挑戰(zhàn)。藥占比作為控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)指標(biāo)之一，很多醫(yī)院采用科室藥占比指標(biāo)考核的方法，本院也是采用該方法，但遇到了瓶頸：不同科室因收治的病種、疾病復(fù)雜程度以及臨床醫(yī)生對合理用藥認(rèn)識程度的不同，導(dǎo)致藥占比管控水平參差不齊。此外，限定支付范圍的品種明顯增加[5]，本院引進(jìn)醫(yī)保智能管理系統(tǒng)（“中公網(wǎng)”）一定程度上降低醫(yī)保拒付費(fèi)用，提升醫(yī)保管理效能。但智能信息系統(tǒng)不能完全代替人工的審核，仍會有漏網(wǎng)之魚[6]。充分發(fā)揮臨床藥師的作用可促進(jìn)合理用藥，降低患者費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)療保險的利用率[7-9]。

干預(yù)前，臨床藥師利用專項(xiàng)點(diǎn)評，結(jié)合該科室的藥品使用情況，協(xié)助醫(yī)院醫(yī)保管理部門制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，同時，采取一系列有針對性的合理的干預(yù)措施，經(jīng)過干預(yù)后，重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄品種的使用比例均較干預(yù)前有明顯的改善，科室的藥占比從原來的36.44%下降至22.04%，人均藥品費(fèi)用、住院天數(shù)均較干預(yù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體干預(yù)措施如下：（1）利用行政干預(yù)措施，在醫(yī)院信息系統(tǒng)限制醫(yī)?；颊呤褂锰囟ǖ钠贩N?？等R特、欖香烯為抗腫瘤治療輔助治療藥物，日均費(fèi)用高，循證依據(jù)不足，且為該科室藥品金額排名前三品種，采取醫(yī)院信息管理系統(tǒng)直接限制醫(yī)?；颊呤褂玫拇胧?。經(jīng)過干預(yù)后，康萊特的使用比例從原來的27.2%下降至0.2%，而欖香烯的使用比例則從原來的18.9%下降至0.2%。（2）重點(diǎn)藥品專項(xiàng)管理。質(zhì)子泵抑制劑注射劑作為普外科預(yù)防圍手術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的主要藥物，臨床藥師將該藥的使用指征、療程作為干預(yù)的重點(diǎn)，不定期抽查病歷，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即與臨床醫(yī)師溝通，強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥的意識，經(jīng)過干預(yù)，該藥的使用比例從原來的99.1%下降至66.7%。（3）提出經(jīng)濟(jì)的等效替代藥物。干預(yù)前，該科室習(xí)慣性在涉及胃腸的Ⅱ類切口手術(shù)的圍手術(shù)期使用頭孢西丁，根據(jù)《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]，此類手術(shù)可選用頭霉素類抗菌藥物作為預(yù)防抗菌藥物，但是醫(yī)保條款中頭孢西丁限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染患者，從合理用藥角度來看使用合理，但不符合醫(yī)保適應(yīng)癥。因此，建議更改為頭孢呋辛和甲硝唑。經(jīng)過干預(yù)，頭孢西丁的使用比例從原來的9.9%下降至2.9%。臨床藥師通過提出經(jīng)濟(jì)的等效替代藥物降低醫(yī)保拒付比例[11]。（4）加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用是該科室干預(yù)的重點(diǎn)，臨床藥師從品種選擇、給藥時機(jī)、術(shù)后療程等方面入手，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用宣傳，降低科室使用抗菌藥物的費(fèi)用。干預(yù)后，急性化膿性闌尾炎并腹腔鏡下闌尾手術(shù)、混合痔并出血并痔環(huán)切術(shù)的人均抗菌藥物費(fèi)用較前下降。（5）駐點(diǎn)臨床科室，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。實(shí)際工作中，臨床上病情千變?nèi)f化，有些特殊患者病情常需要超出醫(yī)保限制條件，對這一部分患者的管理，不能照搬醫(yī)保管理規(guī)定[12]，應(yīng)與患者為本，制定合理的用藥方案。

綜上所述，本院臨床藥師依托醫(yī)保管理部門搭建的平臺制定重點(diǎn)干預(yù)藥品目錄，充分發(fā)揮自身的藥學(xué)專業(yè)知識，積極參與醫(yī)?？刭M(fèi)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)保藥品費(fèi)用支出，保障用藥合理性，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)院使用醫(yī)保基金的效益。