楊俊 李淦洪 姜華 曾嘉慶 楊顯紅

腎結(jié)石主要由于腎臟內(nèi)晶體物質(zhì)的異常聚集導(dǎo)致，為臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病[1]。該病的誘因主要與日常不良生活習(xí)慣相關(guān)，大多數(shù)患者會(huì)因結(jié)石的大小而伴有不同程度的腰部疼痛感，且結(jié)石的移動(dòng)性決定了腎結(jié)石具有引發(fā)泌尿系統(tǒng)其他部位結(jié)石的可能，對(duì)患者日常生活造成了一定的不良影響，故需進(jìn)行有效治療以改善臨床癥狀[2-3]。復(fù)雜性腎結(jié)石是一種形似鹿角或不規(guī)則狀的結(jié)石，位置難以外排、不易碎石。臨床上多采用內(nèi)鏡微創(chuàng)法對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療，而復(fù)雜性腎結(jié)石治療難度較大，單一內(nèi)鏡手術(shù)治療效果不佳[4-5]。隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展，許多新型微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)相繼問(wèn)世，目前相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了各種內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果的研究，以探索最佳術(shù)式[6]。部分內(nèi)鏡手術(shù)的干預(yù)帶來(lái)了較好的臨床效果，而本研究將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)同期聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石，探索其手術(shù)效果以及手術(shù)安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月間于遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合加拿大泌尿科協(xié)會(huì)指南所制定的復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）均于我院接受治療；（3）均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性腎畸形患者；（2）合并嚴(yán)重的其他器官疾病者；（3）合并肝、腎功能不全者。根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，（n=30），同期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)者為觀察組（n=30）。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)前腰麻，取截石位行常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，采取膀胱鏡逆行引導(dǎo)F5輸尿管導(dǎo)管插管，此時(shí)體位變?yōu)楦┡P位并逆行注水，使腎結(jié)合系統(tǒng)充盈，完成B超引導(dǎo)穿刺；選用斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺通道置入集合系統(tǒng)，退出針鞘，使用帶負(fù)壓鞘的F20筋膜擴(kuò)張器相應(yīng)工作鞘留置，經(jīng)皮腎通道建立后，經(jīng)其探索結(jié)石所在處，用取石鉗取出，術(shù)后留置支架管和腎造瘺管，以便術(shù)后觀察。觀察組患者在上述手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，取截石斜仰臥位行微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)取石，斑馬導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管硬鏡置入輸尿管；輸尿管軟鏡鞘隨導(dǎo)絲置入并經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，探查腎盞及腎盂，使用鈥激光擊碎小結(jié)節(jié)，或采取套石籃將大結(jié)石遷至腎盂處并經(jīng)皮腎取石通道取出，術(shù)畢同對(duì)照組操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間）；（2）比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后半年后的血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）等各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)情況；（3）比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）比較兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）炎癥因子水平[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。而計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30） 133.97±12.33 57.26±7.44 10.18±2.26觀察組（n=30） 112.38±8.15 23.50±5.81 5.25±1.71 t值 8.00 31.98 9.53 P值 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者治療前后MDA、SOD、GSH-Px情況比較

治療前，兩組患者的MDA、SOD、GSH-Px情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的SOD、GSH-Px均明顯高于對(duì)照組，而MDA明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)情況比較（）

表3 兩組患者治療前后的各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)情況比較（）

組別 MDA（nmol/L） SOD（μg/mL） GSH-Px（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=30） 7.13±2.15 11.90±2.45 66.86±11.54 62.42±12.38 61.63±13.15 58.90±8.45觀察組（n=30） 7.15±2.14 9.83±2.15 65.91±11.48 75.93±11.78 61.75±12.64 65.33±13.15 t 值 0.04 3.48 0.32 4.33 0.04 2.25 P值 0.97 0.00 0.75 0.00 0.97 0.03

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（χ2=7.68，P=0.01）；觀察組患者的發(fā)熱、漏尿及切口感染并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%（χ2=4.32，P=0.03），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后CRP、IL-6炎癥因子比較

治療前，兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的CRP和IL-6指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后CRP、IL-6炎癥因子比較（）

表5 兩組患者治療前后CRP、IL-6炎癥因子比較（）

組別 CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=30） 8.12±0.75 23.24±2.11 116.24±5.16 164.15±3.36觀察組（n=30） 8.13±0.56 17.77±3.52 115.43±3.27 155.85±4.24 t值 0.06 8.69 0.77 9.68 P值 0.95 0.00 0.44 0.00

3 討論

腎結(jié)石多發(fā)生于青壯年男性，成分為草酸、尿酸、鈣、胱氨酸等，其中以草酸鈣結(jié)石最常見(jiàn)，且結(jié)石的成分不同，類(lèi)型不同，其性狀特點(diǎn)也各有獨(dú)特之處[9]。患者臨床主要表現(xiàn)為腰腹疼痛、血尿、尿痛、嘔吐惡心等癥狀，若未得到及時(shí)治療，很可能發(fā)展為腎積水、腎功能衰竭等病癥[10]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為臨床上治療腎結(jié)石的首選術(shù)式，但結(jié)石的大小、性狀、數(shù)目等因素同時(shí)也影響著手術(shù)類(lèi)型的選擇[11-12]。復(fù)雜性腎結(jié)石常發(fā)生于解剖位置復(fù)雜之處，加上其自身所帶來(lái)的其他臨床癥狀影響，往往取石難度較大，采取常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則極大可能出現(xiàn)結(jié)石多處殘留，成功率不高，不能滿(mǎn)足臨床需求，多數(shù)患者需要行二次手術(shù)方可完全取出結(jié)石[13-14]。有研究表明[15]，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合二期微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)可提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者的治療效率，降低結(jié)石殘留的可能，且安全可靠。

本研究對(duì)上述試驗(yàn)進(jìn)行改良，采取同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行治療。輸尿管軟鏡柔軟可彎曲，角度變換隨意，可以進(jìn)入經(jīng)皮腎鏡難以達(dá)到的腎盞區(qū)進(jìn)行取石，聯(lián)合鈥激光可直接將小結(jié)石擊碎，而對(duì)于體積較大的結(jié)石則取出至腎盂，再在經(jīng)皮腎鏡的作用下取石。兩種術(shù)式的聯(lián)合既規(guī)避了常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的低清除率，又彌補(bǔ)了輸尿管軟鏡取出較大體積結(jié)石的不便性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），治療后的SOD、GSH-Px均明顯高于對(duì)照組，而MDA明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)輸尿管軟鏡通過(guò)自然通道進(jìn)入體內(nèi)，在B超引導(dǎo)下完成操作，對(duì)機(jī)體周?chē)h(huán)境損傷較小，術(shù)中出血量明顯降低，能有效改善患者治療效果，同時(shí)也優(yōu)化了氧化應(yīng)激指標(biāo)情況，降低了對(duì)患者機(jī)體造成的影響。本研究結(jié)果同樣顯示，觀察組患者結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，且發(fā)熱、漏尿及切口感染并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明了兩種術(shù)式的聯(lián)合相互彌補(bǔ)對(duì)方弊端，明顯減少了腎臟內(nèi)結(jié)石的殘留率，且降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。臨床常通過(guò)炎癥因子指標(biāo)來(lái)診斷患者機(jī)體受損傷程度，其水平與結(jié)果呈正相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組炎癥因子CRP和IL-6指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），進(jìn)一步表明微創(chuàng)手術(shù)由于開(kāi)創(chuàng)面積較小，在B超引導(dǎo)下通過(guò)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光較高程度地完成碎石，達(dá)到降低對(duì)患者機(jī)體的損傷及碎石的目的，減輕炎癥反應(yīng)，幫助患者快速康復(fù)，從一定程度上輔助遏制并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明[19-20]，鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，其激光的功率可以根據(jù)結(jié)石的成分不同進(jìn)行調(diào)整，提高結(jié)石清除率；且能避免對(duì)組織造成損傷，降低出血量，減少住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)治療效果顯著，可改善手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)情況，提高結(jié)石清除率，同時(shí)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，增強(qiáng)手術(shù)安全性，值得臨床借鑒。