李成輝 李濤

剖宮產(chǎn)是當(dāng)前產(chǎn)科常見且多用的一種手術(shù)方法，同時(shí)，也是解決難產(chǎn)等主要方法。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，近年剖宮產(chǎn)患者越來越多，表現(xiàn)為增加趨勢，大部分產(chǎn)婦更愿意選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施過程中，麻醉藥物及麻醉效果從一定程度上影響著剖宮產(chǎn)效果，臨床上主要采用腰硬麻醉方式進(jìn)行剖宮產(chǎn)，而常用麻醉藥物有很多，包括利多卡因、舒芬太尼、羅哌卡因等，其中羅哌卡因使用范圍較廣，除減輕患者疼痛外，阻滯時(shí)間較長，具有許多應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示[1]，舒芬太尼與輕比重羅哌卡因腰麻方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中具有顯著效果，其有助于麻醉效果提高?；谝陨显?，本次研究針對(duì)本院2019年1月—2020年6月接收的剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻患者采取輕比重羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉的效果及其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行分析，具體研究詳細(xì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究84例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者均為本院2019年1月—2020年6月接收，基于隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組42例。對(duì)照組：最小年齡22歲，最大年齡36歲，均值（28.62±2.31）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.35±1.16）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別有22例與20例；觀察組：最小年齡21歲，最大年齡37歲，均值（28.59±2.28）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.41±1.12）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別有23例與19例。一般資料方面，兩組通過對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究符合倫理學(xué)要求，患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，由專業(yè)手術(shù)室人員對(duì)其血氧飽和度、脈搏、血壓及心率等指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測；建立靜脈通道并打開，予以乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20055488；規(guī)格：500 mL）300 mL，在各項(xiàng)生命體征指標(biāo)穩(wěn)定后實(shí)施麻醉操作，幫助患者選取右側(cè)臥位。

對(duì)照組患者：輕比重羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20050325；規(guī)格：75 mg）麻醉；具體操作如下：混合0.5 mL的5%葡萄糖注射液與2 mL的1%羅哌卡因?qū)嵤┭椤?/p>

觀察組患者：輕比重羅哌卡因（用量、用法與對(duì)照組相同）聯(lián)合舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格：2 mL：100 μg）?；旌?.5 mL氯化鈉注射液與5 μg舒芬太尼進(jìn)行腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在流出腦脊液后，向頭側(cè)按照0.2 mL/s的速度注入麻醉藥物。注射完麻醉藥物后，經(jīng)硬膜外放置導(dǎo)管，對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，選取平臥體位，右側(cè)臀部抬高或者向左傾斜30°，術(shù)中予以面罩吸氧。針對(duì)血壓波動(dòng)明顯者，靜脈滴注5 mg麻黃堿（生產(chǎn)廠家：通化白山藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22020730；規(guī)格：25 ng），同時(shí)予以補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）檢測兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括血漿血漿谷氨酸（glutamic acid，GLU）、兒茶酚胺（catecholamine，CA）和皮質(zhì)醇（cortisol hormone，COR），檢測方法：于空腹?fàn)顟B(tài)下，采集患者3 mL空腹靜脈血，分離血清后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測[2]。（2）觀察臨床指標(biāo)，指標(biāo)有術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分的判定采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），10分表示劇烈疼痛，分值越高，說明疼痛越顯著[3]。（3）觀察不良反應(yīng)發(fā)生狀況，包括皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、寒戰(zhàn)、血壓異常。（4）麻醉15 min時(shí)，檢測兩組心率（heart rate，HR）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及收縮壓（systolic blood pressure，SBP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組麻醉前GLU、CA、COR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 GLU（mmol/L） CA（ng/L） COR（μg/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后對(duì)照組（n=42） 6.12±0.96 7.83±1.12 350.06±23.48 397.14±39.78 70.21±2.73 79.56±2.85觀察組（n=42） 6.11±0.94 6.43±1.00 351.24±23.58 374.23±28.46 70.20±2.72 72.31±2.78 t 值 0.048 6.043 0.229 3.036 0.017 11.801 P值 0.962 0.000 0.819 0.003 0.987 0.000

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別 術(shù)后VAS評(píng)分（分） 麻醉起效時(shí)間（min） 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間（h） 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=42） 4.32±0.59 4.60±0.87 4.32±0.54 120.21±7.87觀察組（n=42） 2.15±0.54 3.81±0.84 6.87±0.61 105.21±5.56 t值 17.583 4.234 20.285 10.088 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生狀況

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生狀況對(duì)比

2.4 兩組HR、DBP及SBP比較

麻醉15 min時(shí)，觀察組HR、DBP及SBP比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組HR、DBP及SBP比較（）

表4 兩組HR、DBP及SBP比較（）

組別 HR（次/min） DBP（mmHg） SBP（mmHg）對(duì)照組（n=42） 109.32±7.91 72.17±7.02 110.12±6.05觀察組（n=42） 99.02±8.03 61.08±6.91 100.98±6.29 t值 5.922 7.296 6.787 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

剖宮產(chǎn)是當(dāng)前臨床上使用率較高的一種分娩方式，其與圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦生命安全及身心健康存在緊密聯(lián)系，因此，產(chǎn)婦對(duì)麻醉的要求越來越高[4]。現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)實(shí)施過程中，主要采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，麻醉過程中，神經(jīng)被阻滯，擴(kuò)散的麻醉藥物可以將神經(jīng)根阻滯，確保產(chǎn)婦分娩順利。剖宮產(chǎn)手術(shù)大部分是由于胎兒、產(chǎn)婦等諸多因素需要及時(shí)終止妊娠的手術(shù)方法，因此需要麻醉及早起效，且效果明顯，肌肉松弛，以便胎兒順利娩出[5]。近年，舒芬太尼聯(lián)合輕比重羅哌卡因的應(yīng)用范圍越來越廣，并取得顯著效果。但是采取單一的輕比重羅哌卡因效果并不理想，所以需要進(jìn)一步探討安全性高的麻醉方法和麻醉效果。

研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分比對(duì)照組低，麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組早，而鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較對(duì)照組長，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)以上結(jié)果分析：聯(lián)合輕比重羅哌卡因與舒芬太尼有助于麻醉時(shí)間減少，而且在疼痛緩解方面具有顯著效果。羅哌卡因是腰硬聯(lián)合麻醉常用的一種麻醉藥物，該藥物可以對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道和神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)有效抑制，從而將鎮(zhèn)痛效果充分展現(xiàn)出來?，F(xiàn)代藥理研究顯示[6]，針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，羅哌卡因的副作用較小，其能夠?qū)⑦\(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)等分理處，對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的展開奠定了基礎(chǔ)。舒芬太尼主要源于芬太尼，屬于衍生物，其具有親脂性高等特點(diǎn)，能夠直接作用于A片受體，將作用效果發(fā)揮出來。針對(duì)剖宮產(chǎn)患者而言，舒芬太尼的應(yīng)用能夠在短時(shí)間內(nèi)滲入到血腦屏障，有效結(jié)合血漿蛋白與藥物，將鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果充分展現(xiàn)出來。

剖宮產(chǎn)手術(shù)方法是一種侵入性操作，因?yàn)槠渚哂幸欢ǖ膭?chuàng)傷性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種各樣的應(yīng)激反應(yīng)。COR主要來自腎上腺皮質(zhì)分泌，同時(shí)因?yàn)橄虑鹉X-垂體-腎上腺軸等調(diào)節(jié)，導(dǎo)致其發(fā)生改變，可以將機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)出來；GLU同樣能夠?qū)?yīng)激反應(yīng)反映出來，一般情況下，該水平表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性，每個(gè)時(shí)間的應(yīng)激表達(dá)水平存在差異[7]；CA是氨基及兒茶酚的神經(jīng)類物質(zhì)，其與生理信號(hào)的傳遞、生理功能的調(diào)節(jié)有關(guān)，在正常生理中具有重要作用[8]。對(duì)于正常人而言，其具有較低的GLU、CA和COR水平，但是對(duì)于出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，其各項(xiàng)指標(biāo)的水平發(fā)生率顯著變化。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，聯(lián)合輕比重羅哌卡因與舒芬太尼，能夠?qū)煞N藥物系統(tǒng)作用充分發(fā)揮出來，有助于產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)降低，對(duì)于確保母嬰身心健康和生命安全有利[9]。本次研究結(jié)果顯示，GLU、CA和COR方面，觀察組與對(duì)照組麻醉前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，觀察組更低，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見，結(jié)合輕比重羅哌卡因與舒芬太尼有助于剖宮產(chǎn)患者應(yīng)激反應(yīng)減小，確保產(chǎn)婦分娩順利進(jìn)行，保證母嬰生命安全。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，其可以對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)及興奮、鈉離子通道作用，且并不會(huì)影響心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。據(jù)有關(guān)資料顯示[10]，羅哌卡因在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛中具有顯著效果，且該藥物并不會(huì)抑制宮縮的形成。相比于芬太尼，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更加明顯，同時(shí)，因?yàn)榧顾璞辰前⑵荏w分布豐富，通過蛛網(wǎng)膜下腔注射適量舒芬太尼便可以獲得顯著鎮(zhèn)痛效果。而且同芬太尼相比，舒芬太尼的親脂性更加明顯，其能夠在短時(shí)間內(nèi)穿透血腦屏障[11]。盡管舒芬太尼具有較短的半衰期，但是其很容易結(jié)合阿片類受體，進(jìn)而延長了作用時(shí)間。輕比重羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能夠?qū)⒚糠N藥物的作用效果充分展現(xiàn)出來，使鎮(zhèn)痛時(shí)間增加[12-14]。本次研究中，輕比重羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的藥物起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及痛覺恢復(fù)時(shí)間更短，而且其能夠維持更長的鎮(zhèn)痛效果，其為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的順利分娩奠定了基礎(chǔ)。

總而言之，剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉過程中，結(jié)合輕比重羅哌卡因與舒芬太尼可進(jìn)一步提高麻醉效果，不僅能夠減少藥物起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及痛覺恢復(fù)時(shí)間，而且能夠維持較長的麻醉效果，改善應(yīng)激反應(yīng)，值得今后在臨床中推廣以及采納。