蔡麗美
院內(nèi)感染是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,常見于住院患者[1]。這類患者由于疾病而導(dǎo)致自身免疫功能降低,部分患者還接受侵入式操作或廣譜抗菌藥的使用,使院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。其中,診療用具消殺不合格是院內(nèi)感染發(fā)生的重要因素之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示,大部分中醫(yī)科室現(xiàn)行的常規(guī)管理制度盡管能夠滿足患者日常的治療需要,在短期住院中能夠有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生,但院內(nèi)感染率的長期控制效果差強(qiáng)人意[3]。現(xiàn)階段,中醫(yī)診療器具相關(guān)性皮膚及軟組織感染已成為針灸科和康復(fù)科住院患者常見并發(fā)癥之一。皮膚和軟組織感染是一種由微生物入侵表皮和皮下組織引起的急性炎癥性疾病。主要臨床表現(xiàn)為病變部位的紅、腫、熱和疼痛。部分患者可伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞水平的升高,增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。目前,臨床上對皮膚軟組織感染的抗生素治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),很多患者選擇門診治療,但門診治療時很難檢查出病因。不僅增加了患者生理上的痛苦,不利于預(yù)后,并給患者及其家庭心理、經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。為探討進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)院診療器具管理的策略,提升其消殺合格率,進(jìn)而有效控制針灸科和康復(fù)科院內(nèi)感染情況,筆者選取2018年1月—2019年12月針灸科和康復(fù)科收治入院患者600例,研究應(yīng)用環(huán)節(jié)控制管理策略進(jìn)行干預(yù)的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取環(huán)節(jié)控制前2018年1—12月的針灸科和康復(fù)科住院患者300例納入對照組,其中男147例,女153例,年齡18~70歲,平均(49.8±6.8)歲,疾病種類:內(nèi)科疾病195例,包括頭痛,面痛,頸、腰、腿疼痛,肩周炎,顏面神經(jīng)麻痹,中風(fēng),眩暈,抑郁,心悸,感冒,咳嗽等,外科疾病105例,包括乳腺炎、扭傷、關(guān)節(jié)痛等。另選取環(huán)節(jié)控制后2019年1—12月針灸科和康復(fù)科院患者300例納入觀察組,其中男151例,女149例,年齡19~70歲,平均(50.7±8.1)歲,疾病種類:內(nèi)科疾病185例,包括頭痛,面痛,頸、腰、腿疼痛,肩周炎,顏面神經(jīng)麻痹,中風(fēng),眩暈,抑郁,心悸,感冒,咳嗽等,外科疾病115例,包括乳腺炎、扭傷、關(guān)節(jié)痛等。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~70周歲;②2018年1月—2019年12月于本院針灸科和康復(fù)科住院治療,并接受中醫(yī)相關(guān)診療用具檢查或治療;③患者本人或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器器質(zhì)性病變;②合并免疫系統(tǒng)障礙或入組前有感染;③合并精神類疾病無法配合研究;④妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院衛(wèi)生倫理委員會審批。對兩組患者基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較。
在2019年1月1日中醫(yī)診療器具管理實(shí)施環(huán)節(jié)控制前,對照組患者接受常規(guī)護(hù)理,包括遵醫(yī)囑給藥,針灸、按摩、理療、刮痧以及健康宣教等。觀察組患者則在實(shí)施環(huán)節(jié)控制后接受基于中醫(yī)診療器具環(huán)節(jié)控制管理的護(hù)理措施,具體包括:(1)成立環(huán)控小組,根據(jù)科室實(shí)際情況,由科主任和護(hù)士長牽頭,成立6人組成的環(huán)控小組(包括消毒供應(yīng)中心2人),量大的火罐,及滅菌的送消毒供應(yīng)中心處理,分別在科室的去污區(qū)、檢查區(qū)和診療器具存放區(qū)設(shè)立環(huán)控員,擔(dān)任分區(qū)組長,并進(jìn)行定崗。確定并落實(shí)各分區(qū)工作職責(zé),由組長對本分區(qū)工作進(jìn)行環(huán)節(jié)控制、安全管理和工作協(xié)調(diào)??浦魅魏妥o(hù)士長進(jìn)行不定期抽查。(2)去污區(qū)確保中醫(yī)診療器具的清洗和消毒滅菌效果,環(huán)控員負(fù)責(zé)循環(huán)使用中醫(yī)診療器具進(jìn)行回收、分類、清洗和消毒,與消毒供應(yīng)中心做好交接,將由科室負(fù)責(zé)消殺的診療器具按照既定流程進(jìn)行每日定時消殺的檢查,檢查包括消毒濃度、配制情況等,并督促本區(qū)域工作人員做好自身防護(hù),避免職業(yè)暴露交叉感染。(3)檢查區(qū)負(fù)責(zé)對診療器具抽查,檢查樣本來源包括本科室去污區(qū)消殺用具和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心所供應(yīng)的用具。檢查內(nèi)容包括受檢診療器具是否符合規(guī)范要求,打包合格程度,滅菌過程中的裝載、選擇、檢測等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。由專人對日常使用的滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測和化學(xué)指示卡監(jiān)測。所有檢查過程和結(jié)果均應(yīng)記錄在案。(4)診療器具存放區(qū)負(fù)責(zé)對待用中醫(yī)診療器具進(jìn)行存儲管理,重點(diǎn)負(fù)責(zé)中醫(yī)診療器具的存放、發(fā)放、工作量統(tǒng)計(jì),根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果評估診療器具是否符合滅菌的有效性、供給量能否滿足臨床需求等。工作人員應(yīng)遵循“先進(jìn)后出”的原則,確保存放診療器具無菌、無過期,檢查合格。(5)科室感控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督中醫(yī)診療器械保證一人一用一消毒或滅菌。
觀察實(shí)施環(huán)節(jié)控制策略前后中醫(yī)診療器具的合格率以及院內(nèi)感染的發(fā)生情況。其中,診療器具的合格率由院感科對不同時間的中醫(yī)診療器具各隨機(jī)抽取2 000件進(jìn)行檢驗(yàn),實(shí)施前器具來源分別為:火罐1 800件,刮痧板100件,中醫(yī)診療針具100件。實(shí)施后器具來源分別為:火罐1 800件,刮痧板100件,中醫(yī)診療針具100件。兩組器具來源構(gòu)成比相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合格評判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》[4]及《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》[5],院內(nèi)感染發(fā)生情況根據(jù)院感科記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。針灸科和康復(fù)科中醫(yī)診療器具相關(guān)性皮膚及軟組織院內(nèi)感染是指因中醫(yī)器具有關(guān)診療活動導(dǎo)致的皮膚及軟組織感染,本次研究僅限于刮痧拔罐、復(fù)用針針刺治療引起的皮膚及軟組織感染。
使用PASW 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡等計(jì)量資料使用()表示,使用student'st檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較;性別、院內(nèi)感染率等計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
環(huán)節(jié)控制策略實(shí)施前,院感科對中醫(yī)診療器具抽檢的合格率為84.90%,低于環(huán)節(jié)控制策略實(shí)施后的中醫(yī)診療器具抽檢合格率(98.70%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 實(shí)施前后中醫(yī)診療器具的合格率比較
環(huán)節(jié)控制策略實(shí)施前,院感科對這類感染率的記錄為2.67%,高于環(huán)節(jié)控制策略實(shí)施后的院內(nèi)感染率0.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 實(shí)施前后針灸科和康復(fù)科中醫(yī)診療器具相關(guān)性院內(nèi)感染率比較
所謂消毒滅菌,在大家的認(rèn)知概念中,大概是指通過切斷傳播途徑來控制鼻腔感染的有效措施。然而,長期以來,中醫(yī)診療器械的消毒滅菌過程中一直存在著各種問題。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的管理要求,結(jié)合很多醫(yī)院的實(shí)際情況,大多數(shù)消毒滅菌的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期效果。根據(jù)我院情況,使用的可復(fù)用的針具中醫(yī)治療器具為梅花針、磁圓梅針,以前給患者使用后,科室自行使用酒精浸泡消毒。未達(dá)到侵入治療需滅菌的要求。而且,用酒精浸泡消毒后,未使用干凈干燥的盒子保存,而是裸露放置在治療臺上備用,這樣容易被污染。除了針灸針外,拔罐消毒也存在很大問題。在日常診療中,一個患者用完了,另一個患者就會馬上使用。中間沒有消毒,很容易造成交叉感染。還有一個更嚴(yán)重的問題。有些醫(yī)生喜歡用放血療法治療患者。雖然這種方法確實(shí)有很好的效果,但放血后要用拔罐子吸血。吸完后,罐子上沾滿了患者的血,但通常罐子只是用自來水洗一下,用含氯消毒液浸泡消毒,然后給下一個患者使用,這顯然不能起到滅菌的效果。萬一患者有傳染病,后果更為嚴(yán)重。對于一些需要刮痧的患者,刮痧板一般都是直接接觸患者的皮膚,但通常刮痧板是不會進(jìn)行消毒和滅菌的。有的患者皮膚組織較薄,容易破損,容易引起感染。關(guān)鍵是大部分都是用酒精棉球隨便擦拭。顯然,這不能達(dá)到理想的消毒效果。根據(jù)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理法規(guī),這樣的消毒過程確實(shí)不符合醫(yī)院的消毒管理。因此,我們應(yīng)該規(guī)范這些消毒和滅菌問題,以解決醫(yī)院交叉感染和醫(yī)患關(guān)系問題。
據(jù)文獻(xiàn)研究顯示,重復(fù)用中醫(yī)診療器具管理制度盡管能夠滿足患者日常的治療需要,在短期住院中能夠有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生,但院內(nèi)感染率的長期控制效果差強(qiáng)人意[6]?,F(xiàn)階段,中醫(yī)診療器具相關(guān)性皮膚及軟組織感染已成為針灸科和康復(fù)科住院患者常見并發(fā)癥之一,皮膚和軟組織感染是一種由微生物入侵表皮和皮下組織引起的急性炎癥性疾病。主要臨床表現(xiàn)為病變部位的紅、腫、熱和疼痛。部分患者可伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞水平的升高,增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。目前,臨床上對皮膚軟組織感染的抗生素治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),很多患者選擇門診治療,但門診治療時很難檢查出病因。其不僅會增加患者生理上的痛苦,還會延長住院時間,增加住院費(fèi)用,不利于預(yù)后,給患者及其家庭心理、經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)[7]。并可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。在臨床上應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防和治療[8]。
本研究中,筆者研究發(fā)現(xiàn)對照組患者在實(shí)施中醫(yī)診療器具環(huán)節(jié)控制管理前,院內(nèi)中醫(yī)診療器具相關(guān)性皮膚及軟組織感染率高達(dá)2.67%,是患者并發(fā)感染的相關(guān)因素,且可重復(fù)用中醫(yī)診療器具抽檢合格率也不足85%,不盡人意,這與之前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本相符,提示加強(qiáng)中醫(yī)診療器具環(huán)節(jié)控制已迫在眉睫。經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn),向?qū)<覍W(xué)者訪談,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),筆者通過應(yīng)用環(huán)節(jié)控制管理策略管理中醫(yī)診療器具,旨在為加強(qiáng)中醫(yī)診療科室院內(nèi)感染控制情況提供新思路。
環(huán)節(jié)控制的管理理念最早應(yīng)用于企業(yè)中,近年來有少數(shù)報(bào)道將其應(yīng)用于臨床管理[9]。環(huán)節(jié)控制的實(shí)施內(nèi)容包括組織建設(shè)、教育培訓(xùn)、監(jiān)測反饋三大步驟,不同環(huán)節(jié)之間相互聯(lián)系,相互影響,共同發(fā)揮控制中醫(yī)診療器具院內(nèi)致病微生物污染的作用,突出科室管理和院感科管理的協(xié)同作用[10]。在環(huán)節(jié)控制理念中,側(cè)重預(yù)防為主,突出管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),進(jìn)行重點(diǎn)分析和改進(jìn),及時發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的管理問題[11]。臨床上,環(huán)節(jié)控制管理的實(shí)施能夠與常規(guī)管理進(jìn)行聯(lián)合使用,發(fā)揮不同管理策略的各自優(yōu)勢,達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)[12]。此外,還有研究認(rèn)為,環(huán)節(jié)管理模式能夠?qū)ψo(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)突破,正視問題的根源,從而使管理者可以及時、有效的采取措施進(jìn)行干預(yù)[13],其理念還與PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等常見護(hù)理管理理念有一定程度的交叉性,通過提高護(hù)理人員工作質(zhì)量提升對院內(nèi)感染的防治效果,且提升患者的護(hù)理滿意度,幫助患者改善預(yù)后[14]。本研究將上述理念與中醫(yī)診療器具管理的時機(jī)相結(jié)合,根據(jù)科室實(shí)際情況成立的環(huán)控小組分別在科室的去污區(qū)、檢查區(qū)和診療器具存放區(qū)設(shè)立環(huán)控員,確保了去污區(qū)中醫(yī)診療器具的清洗和消毒滅菌效果,環(huán)控員負(fù)責(zé)對科室中循環(huán)使用中醫(yī)診療器具進(jìn)行回收、分類、清洗和消毒。檢查區(qū)負(fù)責(zé)對診療器具的清潔度、組配、配包情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督,檢查樣本來源包括本科室去污區(qū)消殺器具和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心所供應(yīng)的器具。而診療器具存放區(qū)則根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果評估診療器具是否符合滅菌的有效性、供給量能否滿足臨床需求等。這也是本研究中觀察組患者院內(nèi)中醫(yī)診療器具相關(guān)性皮膚及軟組織感染率從實(shí)施前2.67%降低至0.33%,且中醫(yī)診療器具抽檢合格率從84.90%升至98.70%的主要原因。
綜上所述,中醫(yī)診療器具管理中環(huán)節(jié)控制的實(shí)施,能夠有效提高可復(fù)用中醫(yī)診療器具的清洗消毒滅菌抽檢合格率,有利于患者院內(nèi)感染發(fā)生率的降低,對于加強(qiáng)院內(nèi)感染控制,改善患者預(yù)后具有重要意義。